2013医疗质量医疗安全考核标准(最终版)

中医医院医疗质量医疗安全考核标准 （临床科室） 项 目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得分 科室质量管理小组成员分工明确，制 度健全 1 分 科室质量改进力度 1 分 科室质量管理小组会议，医疗质量管 理记录本 0.5 分 7 1. 科主任负责质量管理与持续改进工作，建立 科主任负责的质量管理小组及工作制度，体 现全面质量管理与持续改进工作 2. 每月开展一次质量自查，检查内容全面，每 月召开一次科室质控会议，内容全面、体现 全过程质量管理，有记录 改进措施 0.5 分 无资格医师值班 0.5 分 无资格医师会诊 0.5 分 无资格医师独立手术 0.5 分 5 严格执行医师法、未取得执业医师资格不得独立 值班、有创操作、手术 无资格医师独立有创操作 0.5 分 新技术新业务知识培训 5 分 新技术新业务讨论、操作规程 5 分 积极引进新业务、新技术，有相关的讨论、培训、 操作规程，代表科室的特色与水平 科室特色水平的技术项目 5 分 三基培训计划 0.5 分 三基培训落实记录 1 分 2 三基培训有计划、有培训记录、有考核记录中医 药基本知识与技能，带教（实习、进修、转科） 能力考评，新业务、新知识引进 三基考核记录 0.5 分 路径管理病例种类 路径管理标准实施方案 执行路径管理 3 落实临床路径管理，做好规定的单病种路径管理 的质量控制 变异登记及分析 诊疗常规的制定 质 量 管 理 20 常见疾病诊疗指南、诊疗规范的执行 诊疗常规执行 有医疗规章制度 规章制度 诊疗常规有诊疗常规、技术操作规范 技术操作规范 4 入出重症监护室标准及规范 入出重症监护室标准及规范 用药指征 按分级原则使用 抗菌药物使用率超过 60% 细菌培养药敏率 6 执行抗菌药物分级使用管理规定 预防用药 合理用药、合理检查、合理治疗 检查、治疗、用药与临床诊断不符一 次扣 2 分 5 医 疗 服 务 规 范 20 5 落实临床用血管理制度 输血指征、成份、输血前检查、知情 同意书 2 查房次数 病历理法方药 5 三级医师查房制度，夜晚 9 点钟以前二线班及值 班医师必须对全科室病人查房，科主任每周查房 一次 未查房扣 0.1 分 疑难病历讨论5 疑难危重病人讨论制度 1 周不能确诊或疗效不佳、 患者及家属有意见的病人必须讨论 必须组织的疑难危重病例未讨论，发 现 1 次扣 2 分 会诊5 会诊制度转诊制度 涉及多专业的或不能明确诊断的病例先科内会诊， 再院内会诊、仍不能确诊经科主任、分管院长、 医务科同意行院外会诊。需院外转诊的要有科主 任、分管院长、医务科同意 未执行会诊转诊制度的发现一例扣 1 分 死亡病案讨论5 死亡病例讨论制度死亡一周要有死亡讨论记录 首诊医师负责制度 发现 1 例未执行首诊医师负责制扣 1 分，造成的后果另行处理 5 首诊医师负责制度 交接班制度 发现 1 例未交接班扣 1 分 核 心 制 度 30 晨会值班交接班制度 2 中医病历书写规范 调查培训情况、现场随机考核中医病 历书写规范 1 人，未掌握扣 2 分 5 有运行病历互查制度及互查记录 运行病历自查记录 5 分 5 有终末病历自查记录 终末病历自查记录 5 分 出院病历 24 小时内完成（死亡病历立即完成） 发现 1 例扣 2 分3 出院病历 3 日内归档，有出院病历登记及未归档 病历追踪记录 门诊病历及处方书写 按门诊病历及处方检查%计算 医 疗 文 书 15 门诊病历合格率 90%处方合格率 95% 门诊日志登记率大于当日接诊量的 75%每下降 1%扣 2 分 医疗纠纷、投诉处理程序6 医生要熟悉医疗事故处理条例，落实预防处理医 疗事故、纠纷的具体措施，建立差错事故登记制 度，不良事件、事故、纠纷上报制度 差错事故登记 发现 1 例未及时上报扣 1 分 有差错事故无整改措施扣 0.5 分 手术科室无手术授权文件扣 1 分，手 术医师知晓其授权率 100%扣 1 分 执行手术分级管理、新开展业务审批、重大、致 残手术报告审批制度、执行手术安全核查制度 发现 1 例未及时上报扣 1 分 抢救应急预案、病危上报 抢救流程 建立急危重症疾病的抢救预案，落实抢救措施， 人员调度，急救用品检查，执行危重病人上报制 度 抢救设备、药物完好度 医 疗 安 全 15 5 认真执行医患沟通及知情同意，充分保障患者权 告知不全扣 1 分 3 益 手术同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、 特殊检查治疗知情同意书、治疗方案知情同意书 缺知情同意书一例扣扣 2 分 严格按专业收治病人，违规收治一例扣 0.5 分，取消该病人收入 落实临床用血管理制度输血无指征扣 0.5 分、成份、无输血前检查扣 1 分、无知情同意书扣 1 分超过 2000 毫升未审批扣 1 分 入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率 95% 临床与病理诊断符合率 60%无菌手术切口甲级愈 合率 97%每