2011门诊医疗组环节质量检查评分标准

XX 县中医院门诊医疗组环节质量检查考评办法 项目 检查方法 内容与评分标准 门诊病历管理、门 诊日志、传病报告 随机抽查 门诊每位医生各 5 份门诊病历 1、 初诊或急诊病历按以下格式书写： 就诊时间：年、月、日、时、分（急诊要求到分） 急诊病人要求：体温、呼吸、脉搏、血压记录 主诉、现病史、既往史项目齐全（并有相应的病史内容） 查体（包括各种阳性体征和重要的阴性体征） 专科情况（专科有要求时） 辅助检查（根据病种协助诊疗与治疗时，若病人不愿做要进行记录） 初步诊断，处理意见（包括用药、剂量、用法、进一步检查项目，随诊要求及注意事项） 以上内容每缺一项扣 5 元例、次。 中医师要求书写中医门诊病历，除上述要求外，诊断包括中医诊断（包括中医疾病诊断与证候诊断）西医诊断，处理包括 中医论治、西医治疗，达不到每项扣 5 元例、次； 西医门诊病历书写合格率90%，中医门诊病历书写合格率85% ，达不到扣 20 元/ 月； 2、 门诊复诊病历书写格式要求： 就诊时间、年、月、日时 主诉 病史 体格检查 需要复查的辅助检查或协助诊断的辅助检查(根据病种协助诊疗 与治疗时，若病人不愿做要进行记录） 诊断、处理。 中医师书写的门诊病历要求同第 1 条的第点。 以上内容每缺一项扣 5 元例.次。 3、 门诊日志必须做到每个就诊的病例要求都进行登记，未做到扣 5 元例.次，内容填写不全扣 3 元/例。 4、 传染病漏报要求为零，发现漏报 1 例扣 50 元次.例。迟报 1 例扣 30 元次.例。填报传染病报告卡不正确扣 5 元份.例。 5、 西医门诊病历书写合格率90%，中医门诊病历书写合格率85%，达不到扣 20 元/月。 CT、X 线、B 超辅 助检查报告单书写 每月查每位医生各 种辅助检查申请单 10 张 1、一般项目填写不全扣 5 元/项； 2、无简单病史、相关体格检查各扣 10 元/例； 3、无诊断扣 5 元/例, 4、检查要求书 写不清扣 5 元/例。5、参合、参保 CT、彩超检查申请单要注明 “城镇职工医保” “城镇居民医保” “农合”标识，无者扣 5 元/ 例。 门诊处方管理 随机抽查各门诊 医生处方 50 张 1、 开具处方有关要求按照卫生部 2007 年出台的处方管理办法及广西壮族自治区处方管理办法实施细则规范进行， 处方书写不合格扣 10 元张。 2、门诊处方写合格率95%，达不到扣 50 元/月。. 3、大额处方按医院的有关规定处理。 （门诊普通治疗200 元/次，留观病例200 元/ 天；） 4、新特药使用处方率30%，超过者扣罚 200 元/月。 XX 县中医院门诊医疗组织环节质量检查考评办法 2 项 目 检查方法 内 容 与 评 分 标 准 病情告知与知 情同意管理 随机抽查 1、凡有创性检查与治疗未填写有关知情同意医疗文书扣 10 元次.例。 2、知情医疗文书缺执业医师签名及患者本人签名或按手印（指文盲者）扣 10 元次.例。注：未成年患者由直系亲属签名。 3、根据诊疗常规及有关要求，如患者不同意进行有关诊疗意见的，必须填写拒绝医学治疗同意书 ，同时要在门诊病历进行记 录说明。未做到扣 10 元例，由此引发医疗争议、医疗事故的按医院相关规定处理。 首诊负责管理 收集反馈信息 随机检查 1、 对就诊的门诊病人，要热情势接待，认真采集病史及做好必要的体格检查与辅助检查，并进行记录。如不是本科疾病的患者， 要交待门诊导医引导病人就诊或耐心指明再就诊的科室或专科门诊就诊，未做到以上任何一项内容要求，扣 10 元次，由 此引发医疗争议、医疗事故的按医院相关规定处理。 2、 对行动不便或病情较重的门急诊病人，需要到相关科室进行诊疗或检查时，首诊医师应交待导医或亲自带病人到相关科室进 行诊疗或检查，未做到发现一次扣 30 元。推诿病人扣 100 元/次。由此引发医疗争议、医疗事故的按医院相关规定处理。 3、 门诊截留病人，该住院不收住院，经发现扣 100 元/次。由此引发医疗争议、医疗事故的按医院相关规定处理。 会诊管理制度 收集信息信息 随机检查 1、 急会诊时，门诊医务人员应在 10 分钟内到达要求的会诊地点，未做到扣 30 元次。 2、 夸科治疗病人扣 20 元/例； 3、 对危、急、重病人的检查或就诊，应优先接待，10 分钟内未处理扣 30 元次。由此受到投诉扣 50 元次，由此引发的医疗 纠分、医疗事故按医院相关规定处理。 4、 病人因急诊或疾病诊疗需要进行有关检查，却不主动联系相关科室值班班人员，发现一次扣 50 元，如由此延误诊疗而引发 的医疗纠分或医疗事故，按医院有关规定处理。 5、 当临床科室需要协助进行诊疗时，须 15 分钟内到位（白班） ，未做到扣 30 元次。 医疗服务投诉 收集信息接受投诉随机检查 门诊任何一个诊室、检查室，凡因医疗服务态度等受到病人投诉扣 50 元次。 XX 县中医院门诊医疗组环节质量检查考评办法 3 项 目 检查方法 内 容 与 评 分 标 准 合理用药（抗生素、中成药） 资料来源： 卫生部抗菌药物临床应用指导 原则的 2004 版、 广西医疗机 构抗菌药物合理应用管理规范 的通知（桂卫医200418 号） 1、 随机抽查各门诊处 方 50 张 2、随机抽查门诊各医 生处方 50 张 1、 根据疾病规律，选择病变组织高血药浓度的抗菌素：按疾病诊断与药理学是否相符合进行评定，诊 断与医药不相符扣 30 元例。 2、 门诊使用抗生素时间超过 7 天（TB 除外）扣 10 元例，超过 14 天扣 20 元例。 3、 门诊使用三线抗菌素扣 30 元/例（性病治疗除外） 。 4、 门诊三联应用抗菌素（TB 治疗除外）扣 30 元例。 5、 抗菌素联合用药问题：若选择联用与疾病无关、相互拮抗抗菌素联合应用的扣 30 元例。 6、 遵各科抗生素的治疗剂量范围给药，违反规定用量扣 20 元例。 7、 避免无指征的预防性用药：按病历诊断与预防应用抗菌素评定，不相适应扣 10 元例。 8、 按病历诊断选择抗生素若使用对病变器官有损害及禁止使用的抗生素，扣 50 元例。 9、 不合理使用中成药，扣 50 元例。 门诊诊疗 规范的执行目的：减少误诊、误 治、提高规范性诊断与治疗路径 及水平，完善诊疗规范避免医疗 事故及纠纷，完善医疗文件。 随机抽查门诊病历、门 诊日志对诊疗的各单病 种，是否按教书或有关 国家卫生出版社专著进 行各项诊疗过程中有关 辅助检查 1、 长期在门诊治疗，根据病情情况是否做相应的前后辅助检查，以评价治疗效果，未做到扣 30 元 例。 2、 若门诊治疗 3 天后病情仍无缓解，诊断不明确，病情有