2013年护理质控考核细则

2013年医疗质量控制考核细则-落实患者安全目标部分（50 分）+护理部分（150 分） 考核内容 考核细则 标准 分 考核方法 考核标准 得分 5.2.1 建 立健全各 科室（部 门）患者 身份识别 制度和程 序 2 查阅文件，是否多部 门共同协作制定，要 求明确，做到同一项 目同一要求标准 无重点患者的身份识别制度及流程，扣 2分 体现多部门共同制定同一项目、同一要求，扣 1分 5.2.2能 够使用 2 种或以上 确认病人 身份的方 法 2 实地查看 仅以姓名或床号作为识别唯一依据核对患者身份的，扣 2分； 5. 落实患 者安全目标 护理部分 （50 分） 5.2严格 执行查对 制度，提 高医务人 员对患者 身份识别 的准确性。 （10 分） 5.2.3 有创诊疗活 动前实施 者亲自与 患者（或 家属、监 护人）沟 通， 2 实地查看患者有创操 作告知单 无有创操作告知单，扣 2分 有创操作单填写不规范，每处扣 0.5分 5.2.4 完 善关键流 程（急诊、 病房、手 术室、 ICU之间） 的患者识 别措施 4 查阅护理部及重点部 门的转交接登记制度、 腕带查对制度，实地 查看重点部门的转交 接登记及腕带落实情 况 无转交接制度及腕带查对制度，扣 4分 护士对上述制度、流程不掌握，扣 2分 无转交接登记，扣 2分 对意识不清，无法进行患者身份确认的，落实不到位，扣 1分 5.3.1 医 院有医嘱 制度与执 行的流程 6 抽查用药及医嘱转抄 情况 未经过资格认定及相关培训的护士执行给药医嘱的，扣 6分 用药医嘱抄（转）录未经核对，无转抄者签名，每项扣 2分 无防范给药差错的措施，扣 1分 护士在给药后未观察患者用药过程中的反应并记录的，扣 1分 医院无特殊情况使用患者自带药品的相关规定，扣 1分 口服药未做到单剂量摆药的，扣 1分 5.3建立 和完善特 殊情况下 医务人员 之间的有 效沟通， 做到正确 执行医嘱 护理部分 （10 分） 5.3.2 建 立有紧急 情况下方 可使用口 头医嘱的 制度与执 行流程 4 查阅文件 无在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程，扣 4分 护士对口头医嘱执行制度及流程不掌握，扣 2分 5.4手术 室对严格 防止手术 患者、手 术部位及 术式发生 错误的执 行情况。 （10 分） 5.4.1 医 疗机构建 立围手术 期患者安 全管理的 相关规范 和制度 3 查阅围手术期患者安 全管理规范及制度， 护士掌握及落实情况 无患者围手术期护理常规、专科应急预案与处置流程，扣 3分 护士不掌握，每项扣 1分 5.4.2 实 施手术安 全核查与 手术风险 评估。 3 抽查当日 2例手术的 手术安全核查和手术 风险评估制度、流程 及掌握情况 无手术安全核查及手术风险评估制度，扣 3分 护士对相关制度不掌握，扣 2分 执行不到位，扣 1分 5.4.3 手 术安全核 查落实情 况 4 实地查阅 4份手术安 全核查及风险评估单 执行情况 查手术安全核查表及风险评估单填写情况，一份不合格，扣 2分 5.5.1医 院建立患 者坠床与 跌倒报告 与伤情认 定制度和 程序，并 有防范制 度与措施 6 查阅护理部及科室不 良事件上报制度、处 理流程、预警制度及 激励机制 护理部及科室无防范患者跌倒、坠床的相关制度，未体现多部门协作，扣 3分； 护理部无不良事件上报制度、处理流程、预警制度、激励机制，扣 3分； 5.5.2 医 院减少坠 床和跌倒 的落实情 况 8 实地查看 2个科室的 上述制度和措施的落 实情况 未对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，未在病历中 记录，扣 4分； 医院环境无防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，扣 2分。 无对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌 倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、 搀扶或请人帮助、床挡等扣 2分； 5.5病房 对防范与 减少患者 坠床与跌 倒事件的 发生的落 实情况。 （20 分） 5.5.3医 院减少不 良事件的 管理 6 查阅 2013年 1月以 来护理的不良事件监 管、追踪、上报、记 录讨论情况 护理上报不良事件 未达每百张床位10%，扣 2分 护理不良事件无成因分析，持续改进及追踪，扣 2分 科室安全隐患讨论无针对性或流于形式，扣 2分 13.1 医院高度重视优 质护理服务工作，切 实加强组织领导。 4 查阅 2013年以来的 医院文件、办公会记 录和院长查房记录等 医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组的，扣 1分；领 导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣 0.5分， 发现其他不符合工作需要的，扣 0.5分； 未能根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议、听取工作汇报、研究解决 问题的，扣 1分； 院领导未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题的，扣 1分 13.2 制定并落实病房 及门、急诊、手术室 开展优质护理服务的 工作方案。 3 查阅优质护理服务方案的落实情况 医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的，扣 3分； 工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的，扣 1分； 无相关政策、保障措施的，扣 1分； 医院各部门分工不明确，无具体的工作职责或措施的，扣 1分。 13.医院加 强组织领导， 积极开展优 质护理服务。 （10 分） 13.3 （3 分）制定并 落实护理管理人员和 护理骨干的培训制度。 3 查阅近 2年的护士在职培训工作计划、实 施记录。 医院未建立培训工作方案或计划的，扣 3分； 其中，护理管理人员、新护士和专科岗位护士的培训计划，少一项扣 1分；无 具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定的，少一项扣 1分； 无培训的实施记录，扣 1分。 14.1 根据护士条例 和医院规模、功能任 务，建立完善的护理 管理组织体系，落实 护理管理职责。 4 查阅组织体系及工作 流程，护理部中长期 规划及年度计划，护 理部分工、职责，相 关人员掌握情况，查 阅定期检查考核 未建立组织体系或工作职责不明确的，扣 4分； 近 2年来未制定医院护理工作发展规划和年度工作计划的，各扣 1分； 护理部分工不合理、职责不明确的，扣 1分； 抽查 1位护理部人员及护士长掌握职责分工和规划计划的情况，未掌握扣 1分； 14.贯彻落 实护士条 例，加强 护理科学管 理。（50 分）（此项 最多扣 60 分） 14.2 根据责任制整 体护理模式和临床 护理实践指南，制 修订医院护理工作规 章制度；常用临床护 理技术服务规范、操 作规程和标准；各类 疾病护理常规。 5 随机抽查护理部及科 室的规章制度和规范、 标准的制修订情况 护理部未建立规章制度、操作规程和护理常规的，扣 5分； 护理部未及时按标准制修订，扣 1分； 科室未建立相应规章制度、操作规程和护理常规，扣 1分； 科室护士对上述制度不掌握，扣 1分； 未按上述规定执行，扣 2分。 14.3 根据护士的工作 能力、技术水平、工 作年限、职称和学历 等要素，对护士进行 分层管理，体现能级 对应。 6 查阅护理部、科室的 分层次管理制度、岗 位说明书及落实情况 无分层管理制度的，扣 2分； 未能体现按照工作能力和技术水平进行分层管理的，扣 1分； 未能体现每一个护士依法执业的，扣 1分； 每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责，达不到扣 1分； 护士培训未按层级要求进行的，扣 1分。 14.4根据责任制整体 护理模式，建立护士 岗位责任制，探索实 施护士的岗位管理。 8 随机抽查护士长、护 士对岗位说明书的掌 握情况 各级各类护士对岗位职责、工作标准和工作流程不掌握，扣 4分 未制定护理质量考核标准，扣 2分； 未按护理质量考核标准落实，扣 2分。 14.5在实施责任制整 体护理的基础上，建 立并完善科学的绩效 考核制度，调动护士 工作积极性。 10 查阅护理部及科室效 考核制度及是否合理， 制度落实情况 未制定修订或及时修订护士绩效考核制度的，扣 10分； 绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：护理工作量、质量、技术难度、患 者满意程度等的，少一项扣 1分； 未将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合 的，少一项扣 1分； 未能体现多劳多得、优绩优酬的，扣 2分。 14.6全院护士薪酬分 配合理 4 查阅 2013年护士工 资、奖金情况一览表 未能实现根据工作岗位和绩效考核做到分配合理、同工同酬的，扣 4分 14.7护理部能够按照 临床护理工作量对全 院临床科室护士进行 合理配置和调配。 8 查阅全院护士分布情 况一览表，随机抽查 相关病房床护比 全院临床一线护士占全院护士总数的比例95%； 病房护士与实际病床总数比不低于 0.4:1， ICU护床比达到 2.5-3:1； 手术室护士与手术台之比2.5:1； NICU、PICU 护床比 1.5-1.8：1 未按要求达到比例的，每一处即扣 60分。（此项最多扣 60分） 14.8合理调配护士人 力，满足临床工作需 要。 5 查阅人力调配方案、 调配记录和机动或应 急护士名单 未制定护士人力调配方案或措施的，扣 2分； 护理部、科护士长、病区护士长不能在全院、科室、病房层面调配护士的，各 扣 2分； 无机动护士人力资源库或应急护理小组的，扣 2分。 15.1根据综合医院 分级护理指导原则， 结合科室专科实际， 细化分级护理标准和 服务内涵。 4 实地查看优质护理病房 未在病房的醒目位置公示的，扣 2分；服务标准和服务内涵未细化的，扣 2分。 15.2 切实落实责任制 整体护理。 20 抽查内、外科病房护 士长及护士对相关制 度的掌握情况，责任 制分工的落实情况， 并查阅护士排班表 未实行责任制分工方式的，扣 10分； 未能根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工的，扣 2分； 责任护士职责不清晰，分工未实现扁平化的，扣 2分； 每名责任护士平均负责患者数量超过 8个，扣 2分； 护士排班未体现根据患者需要和尊重护士意愿排班的，扣 2分， 未保证夜班、节假日的护理人力的，扣 2分。 护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查考核的，扣 2分。 15.3 全面落实责任制 整体护理工作职责。 28 抽查至少 3个病房， 责任制护理的落实情 况、专科护理体现及 责护地病人掌握情况 责任护士的工作内容未全面涵盖专业照顾、病情观察、心理支持、治疗、康复 和健康指导等的，扣 2分； 未根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务的，扣 2分； 责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括一般资料、主要诊断、主要病 情、治疗措施、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点，缺 1项扣 2 分； 患者的护理级别和病情、自理能力不相符，扣 1分。 15.病房实 施护士对患 者的责任制 护理，责任 护士履行护 理职责，对 患者提供全 面、全程、 连续的护理 服务。 （56 分） 15.4 不断提高患者满 意度。 4 查阅 2013年满意度 调查资料和改进措施 的记录与落实 未定期进行患者满意度调查的，扣 4分； 未根据患者反馈意见采取可持续改进的措施的，扣 2分。 询问 2位患者，患者不知晓自己的责任护士或对责任护士评价不高的，每人扣 1分。 16.加强对 急危重症患 者的护理。 主要检查 ICU和急诊 抢救、留观 室。 16.1有 ICU护理管理 相关工作制度、ICU 疾 病护理常规、技术操 作规范； 6 查 ICU护理制度、疾 病护理常规及技术操 作规范（无 ICU查科 室重症室） 护理制度不健全，扣 2分 疾病护理常规不全或未体现专科特点，扣 2分 技术操作规范不全，扣 2分 护士长、护士对以上内容不掌握，各扣 1分 16.2护士能够熟练掌 握常见危重症的护理 和监护技术，掌握并 实施预防和控制医院 感染的措施，能够与 患者进行沟通及心理 护理。 6 抽查 3个护士对所负 责患者的护理情况和 常用技术的掌握情况 1人不合格，扣 2分。 16.3急诊抢救室的各 种抢救物品和药品处 于完好备用状态； 6 查看急诊室的抢救仪 器、物品及药品的管 理情况 急诊室五定管理的落实情况不符合要求，每处扣 1分 高危药品管理不符合要求，每处扣 1分 无抢救仪器、设备的使用指南或不全，每处扣 1分 未处于完好备用状态，每处扣 2分 （24 分） 16.4急诊留观室,护士 能够规范地实施对患 者的安全管理、病情 观察和治疗等工作。 6 抽查 2名急诊留观室 护士对患者的护理情 况。抽查 2名急诊留 观室护士对患者的护 理情况 急诊室各项安全制度不健全，扣 2分 护士对安全制度不掌握，扣 1分 腕带的使用落实不到位，扣 1分 转交接登记未落实到位，扣 1分 护士对病人情况掌握不全面，扣 1分 17.1医院消毒供应中 心