2013年海门市新型农村合作医疗问答

2013 年海门市新型农村合作医疗问答 1、什么是新型农村合作医疗制度? 答：我市实施的新型农村合作医疗制度是由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人 缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民 基本医疗保障制度。 2、哪些人可以参加新型农村合作医疗? 答：坚持既保证人人能享受基本医疗保障,又避免重复参合 (保) 、重复享受待遇的原则,确 定参合对象为:(1)未参加城镇职工医疗保险的户籍在本市的农村居民；(2) 除海门高新区 和海门经济技术开发区的城镇居民外，其余未参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险 的户籍在本市的城镇居民。 3、如何参加新型农村合作医疗？ 答：符合参合条件的本市居民以户为单位，按规定标准和时间缴纳参保基金，由所在地行 政村、居委会统一收缴和登记造册，将收缴基金与花名册上报所在乡镇，由乡镇核对后以 电子数据形式上报市合管办，基金上缴市财政专户，个人缴纳基金截止时间为 2012 年 12 月 15 日前，截止日过后不得退补。继续实行连续不间断参保制度。 新出生的婴儿可以参加当年度的新型农村合作医疗。婴儿出生之日起十五个工作日内，父 母为其申请参加新型农村合作医疗的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作 医疗基金补偿范围。 4、2013 年度新型农村合作医疗筹资标准？ 答：2013 年度新型农村合作医疗保险基金筹集平均每人 410 元。（其中农民个人出资 80 元）。 5、2013 年度新型农村合作医疗如何报销？ 答：（1）在本市范围内住院治疗的参保者必须刷卡实时结算报销医药费用，合作医疗办 公室不再办理在本市范围内住院病人的结报工作。 （2）在本市以外医疗机构住院的参保人员出院后，凭身份证（或户口簿）和合作医疗卡 复印件、转院证明、住院发票、用药明细清单、出院小结到所在乡镇合作医疗办公室办理 报销手续。 重要提醒：如有需要请将发票、出院小结及用药清单复印后留存，合管办不提供此类原件 的查阅及复印。 6、住院医药费用报销标准？ 答：2013 年度住院医疗费用补偿标准：参合农民在乡镇医院住院每次住院起付线为 200 元，在县级医院住院每次起付线为 400 元，在海门市外医疗机构住院每次起付线为 600 元。剔除不可报销医药费用，凡符合补偿范围的住院医药费用，实行按医院分级补偿。起 付线以上部分报销比例分别为：乡镇级医院（含中心卫生院）报销 82% ；市级医院(市 人民医院、市中医院)报销 70% ； 市外定点医疗机构报销 55% ；非定点医疗机构报销 40%。恶性肿瘤病人在相应医疗机构标准的基础上增加 10%。每人每年累计报销最高限 额为 120000 元。 特殊疾病报销规定： （1）0-14 周岁农村儿童先天性心脏病和急性白血病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结 核、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直 肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲旁亢、唇腭 裂等 20 种重大疾病符合省规定救治条件的，个人提出救治申请且通过市合管办审核转诊 到定点医院诊治的，按省规定的定额或限额标准的 70予以报销。（具体根据海门市 农村居民重大疾病救治工作方案执行 ） （2）对符合政策住院分娩的参合农民按每人 350 元的标准定额补助。 （3）非工伤、非交通事故、非故意自伤自残且无第三方责任人的意外事故，所发生的医 药费用及后续医药费用，按医药费用总额的 40%报销，全年封顶 5500 元。 （4）列入单病种定额付费的病种按海门市单病种管理试行办法执行。 7、门诊医药费用报销有哪些规定？ 答：（1）普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹补偿实行实时结报, 不实行手工结报。参合农 民在乡镇、村两级定点医疗机构门诊就诊,单张门诊处方可报药品费用最高限额 35 元, 报 销比例为 50%,一般诊疗费用 5 元，报销 4 元，乡镇级定点医疗机构一般诊疗费用 10 元， 报销 9 元，每人每天限报销一次,每人每年累计补偿封顶线为 180 元.县级以上医疗机(含 县级)门诊不予报销。 （2）特殊慢性病门诊补偿。器官移植抗排异治疗的参保对象，全年最高享受 4000 元的 限额补偿；恶性肿瘤、慢性肝炎、失代偿肝硬化、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、精 神分裂症、结核病、类风湿性关节炎、糖尿病、癫痫病、帕金森症、再生障碍性贫血、脑 血管意外后遗症、系统性红斑狼疮等慢性病参保对象，全年普通门诊报销满 180 元后,超 过部分按 40%给予补偿，全年封顶 2500 元。 8、医疗费用中哪些费用不可报销？ 答：（1）自购药品、输血等费用； （2）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病和交通事故，故意自伤自残，非生产性农药中毒、医 疗事故、工伤及其他意外事故所发生的医疗费用； （3）流产、堕胎、计划生育后遗症及其它计划生育所需的一切费用； （4）冒名或挂名住院，或明显不符合住院条件的住院医疗费用；住院病人不遵医嘱而拒 不出院者通知出院的第二天起发生的一切费用； （5）超出 江苏省新型农村合作医疗基本药物目录规定药物的费用； （6）市农村合作医疗管理委员会规定不予报销的各项费用。 9、参保者住院时要注意哪些问题？ 答：（1）要告知经治医生自己是农保病人，尽量选择江苏省新型农村合作医疗基本药物 目录范围内的药物。 （2）尽量在本市范围内定点医疗机构就诊。如确因病情需要到市外定点医疗机构住院的， 需市级医疗机构出具转院证明，且到市合管办办理转院手续，未办理转院手续的，一律按 非定点医疗机构的比例予以报销。 10、外市定点医院有哪些？ 答：下列医疗机构为我市新型农村合作医疗外市定点医院： 南通：通医附院、传染病医院、一院、二院、妇产科医院、通济医院、中医院、肿瘤医院、 瑞慈医院； 南京：省人民医院、中医院、南京军区总医院、鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京 市明基医院、南京医科大学第二附属医院、南京市第一医院、解放军第四五四医院、南京 市儿童医院； 苏州：苏大医学院附一院、苏州大学附属儿童医院、 上海：上海市第一、九人民医院、仁济、瑞金、长征、长海、中山、华山、龙华、曙光、 新华、华东医院、胸科医院、肺科医院、肿瘤医院、东方肝胆外科医院、汾阳路五官科医 院。这些医院不包括他们的分院、联合病房等机构。 未列入的外市医院为非定点医疗机构。 11、2013 年度参保人员补偿享受时间及结报截止时间有何规定？ 答：按照“先缴费、后给付”的原则，参保人员交纳当年足额基金后，一年内可以享受补偿。 2013 年度参保人员补偿享受时间为 2013 年 1 月 1 日至