2012年修订_医院感染管理职责及制度

第一部分 医院感染管理各级各类人员职责 一、管理委员会工作职责 二、感染管理小组工作职责 三、感染兼职医师职责 四、感染兼职护士职责 五、感染兼职检验人员职责 六、医务科（部）工作职责 七、护理部工作职责 八、总务后勤科工作职责 九、药剂科工作职责 十、检验科工作职责 十一、感染性疾病科工作职责 十二、医务人员在医院感染管理中应履行的职责 吉林市精残康复医院感控办 2013 年 1 月 感染管理小组 组 长： 张昕光 副组长： 范垂炳 郑 影 组 员： 曾 宇 陈英南 翟丽华 武桂兰 杨丽娜 陈 月 孙晓飞 邓 磊 吉林市精残康复医院感控办 2012 年 1 月 一、管理委员会工作职责 （一） 、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划 等，并组织实施。对医院重点部门和科室加强管理，严格消毒 隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素管理中发挥监 督管理作用。 （二） 、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防 医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意 见。 （三） 、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计 划进行审定，对其工作进行考评。并通过专职管理人员对全院 所收集、整理的资料，特别是易感人群重点区域、医院主要病 原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。 （四） 、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召 开医院感染管理委员会会议，根据各项卫生学标准，对医院现 状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。负责协调和解决 有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感 染管理委员会会议。 （五） 、医院感染管理委员会负责感染管理人员的业务培训， 提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。 （六） 、医院感染管理委员会要制定严格抗生素使用管理规 定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等 情况。同时，对临床医生进行有关合理使用抗感染药物的讲座。 二、感染管理小组工作职责 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及 本科兼职监控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其 主要职责是： （一） 、落实医院有关规章制度，操作规程。根据本科室医 院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 （二） 、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措 施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时， 及时报告医院院感办，并积极协助调查。 （三） 、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染 病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。 （四） 、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 （五） 、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 并做好登记、消毒、防病工作。 （六） 、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对 可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。 （七） 、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管 理。 （八） 、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌 后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本 科室医院感染发病例。 三、感染兼职医师职责 （一）、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科 医院感染监控计划实施。 （二）、监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物 合理使用情况。 （三）、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养 和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续 发和蔓延。 （四）、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科 主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查 和落实控制措施。 （五）、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报 工作。 四、感染兼职护士职责 （一）、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本 病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落 实。 （二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时 填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。 （三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染 病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。 （四）、做好高危易感人群的保护性隔离。 （五）、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，及一次 性医疗用品使用和处理情况。 （六）、检查病房卫生员、清洁消毒与卫生情况。 （七）、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组 织科内人员参加有关医院感染培训。 （八）、监控护士应每月对本科室治疗室、换药室、手术 室、抢救室、 重症监护室、注射室、无菌器械敷料室、供应室 等做空气培养一次，检测达标有报告及登记。 （九）、监控护士应对科室使用中的消毒液浓度进行监测， 检测达标有报告及登记。对不达标的消毒液应及时更换。（含 氯消毒液应每日监测，戊二醛应每周四监测，并保存监测试纸。 ）。 （十）、监控护士应对科室使用中的紫外线灯管进行日常 监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管 应用时间、累计照射时间和签名。对使用中的紫外灯管每季度 进行一次强度监测，强度不得低于70 uw/cm。 五、感染兼职检验人员职责 （一）、在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医 院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现 特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时上报医院 感染管理科。 （二）、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的 可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新 送检。 （三）、做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌 检测工作。 （四）、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感 染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传 播途径进行分析。 （五）、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。 （六）、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。 六、医务科（部）工作职责 医务科（部）在医院感染管理工作中应履行下列职责 （一）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感 染知识的培训。 （二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操 作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关 医院感染管理的规章制度。 （三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染 科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要 进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 七、护理部工作职责 护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责 （一）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识 的培训。 （二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消 毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染 管理的规章制度。 （三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行 护士人力调配。 八、总务后勤科工作职责 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责 （一）、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理 工作。 1、盛装医疗废物的包装袋或容器要保证质量，盛装前进行 认真检查，确保无破损、无渗漏和其它缺陷的才能使用。 2、负责管理好本单位和个人不能买卖医疗废物，严禁专业 收集人员与非专职人员个人行为收集、贮存医疗废弃物品。 3、禁止向环境排放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾 内。 4、协助监督执行各临床科室严格区分医疗废物及生活垃圾， 并按有关规定根据不同内容进行分袋盛装（黄色袋装医用垃圾， 黑色袋装生活垃圾，红色袋装放射垃圾）。盛装的医疗废物不 超过袋子或容器的3/4，并加盖管理。 5、医疗废物不得露天存放，需分类收集，不能把医疗废物 裸露在袋外，更不能将医疗废物倾到在地面上，医疗废物暂时 贮存期不得超过2天，转运后应对贮存房进行清洁与消毒。 6、医疗废物在转运过程中，使用专用运送工具，按规定时 间，路线运送并认真交接、登记，不得流失、渗漏、泄露及扩 散，出现问题应及时报告相关部门与院感办。运送工具每次使 用后及时进行清洁和消毒。 7、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最 终去向以及经办人等项目进行登记和资料整理并保存3年。 8、建立健全医疗废物收集管理制度，责任到人。 （二）、负责组织污水的处理工作、排放工作，符合国家 “污水排放标准”的要求。 （三）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合国家中华 人民共和国食品卫生法要求。 （四）、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管 理要求。 九、药剂科工作职责 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责 （一）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、 分析和通报应用情况。 （二）、及时为临床提供抗感染药物信息。 （三）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理 制度和应用原则。 十、检验科工作职责 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责 （一）、负责医院感染常规微生物学检测。 （二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药 敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关 部门反馈，并向全院公布。 （三）、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。 十一、感染性疾病科工作职责 （一） 医师职责 1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患 者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。 2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法 律、法规、规章和规定。 3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。 4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、 准确报告传染病。 5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时， 配合护士做好消毒隔离工作。 6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。 （二） 护士职责 1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患 者的知情权和选择权，注意保护患者的隐私。 2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、 技能和传染病防治的法律、法规。 3、负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓 名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。 4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定 地点侯诊。 5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、 使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。 6、按医疗废物管理条例做好医疗废物管理工作。 7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。 （三） 卫生员职责 1、遵守各项规章制度。 2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工 具分区使用。 3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗 废物。 4、做好有关清洁、消毒工作的记录。 十二、医务人员在医院感染管理中应履行的职责 （一） 、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手） 技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。 (二)、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、 经济使用。 （三） 、掌握医院感染诊断标准。 （四） 、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验， 查找感染源、 感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于 24 小时内填报医院 感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染 流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发 现法定传染病，按中华人民共和国传染病防治法的规定报 告。 （五） 、参加预防、控制医院感染知识的培训。 （六） 、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防 锐器刺伤。 （七） 、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运 用预防感染传播的技术。 （八） 、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效 控制措施，防止将自身感染传播给他人。 （九） 、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。 第二部分 医院感染管理规章制度 一、医院废弃物管理制度 二、供应室感染管理制度 三、检验科感染管理制度 四、消毒灭菌与隔离制度 五、注射室感染管理制度 六、病房感染管理制度 七、洗衣房感染管理制度 八、医院环境保洁、消毒感染管理制度 九、感染知识培训制度 十、医院感染暴发、流行的报告制度 吉林市精残康复医院感控办 2013 年 1 月 一、医院废弃物管理制度 按照医院废物管理条例 、 医疗卫生机构医疗废物管理办 法及医疗废物管理行政处罚办法的有关规定，为加强对 医院污水、污物的管理，防止污染物扩散，避免交叉感染。特 制定此管理制度，希望各科遵照执行。 （一） 、医院污水的管理 1、全院污水的最终处理达（GB8978-1996 及 GB18466-2001 要求）无害化排放。 2、对医院污水及处理污水过程中产生的污泥必需严格管理， 未经消毒或无害化处理前，不准排放、清掏、不准用作肥料。 （二） 、医院污物管理的实施办法 1、分类收集 （1）医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分 开，不得混合，如出现混合应视为医疗垃圾处理。 （2）不同废弃物使用不同颜色的污物袋（黑色袋装生活垃 圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾）盛装。隔离的传 染病人或疑似传染病人的医疗废物应使用双层包装袋，并及时 密封。 （3）有机垃圾收集容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防 鼠，并便于运输及无害化处理。 （4）医疗废物在医院内的转运过程中要使用专用运送工具， 按规定时间、路线运送并认真交接登记，不得流失、渗漏、泄 露及扩散，出现问题及时报告相关部门及院感办。 （5） 、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、 最终去向以及经办人等项目进行登记及将医疗废物交由医疗废 物处置单位时应建立交接登记，登记本要保管 3 年。 2、无害化处理 （1）严格分类放置，分类收集，盛装的医疗废物达到包装容 器的 3/4 时，注意有效的封口方式，要紧实严密。每天运转使 用后的工具及时进行清洗和消毒。 （2）生活垃圾和医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得 超过 2 天。医疗废物每天收集 2 次，上午 9 点-10 点，下午 3 点 -4 点。转运后注意贮存房的清洁和消毒。 （3）任何人员，特别是专业收集人员、不得私自收集医疗废 物，严禁进行市场买卖。 （4）各临床科室将废弃的针头、缝合针等盛装于利器盒内或 指定的容器内，指定专职人员进行收集后，在盒外贴上损伤性 废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随 意乱丢。 （5）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉 签、引流条、纱布及其它各种敷料、废弃的被服，用黄色医用 垃圾袋双层包裹封口后贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮 存间感染性废物贮存处。 （6）检验科使用过的培养基、标本和菌种、毒种保存液、废 弃的医学标本、血液、血清等高危险废物，应当首先在产生地 点进行灭菌或化学消毒，然后按感染性废物收集处理，送医院 医疗废物贮存间感染性废物贮存处。 （7）血透室传染病人血液透析中产生的废弃物（如透析设备、 试管、过滤器、手套等）按感染性废物收集处理，用黄色双层 包装袋包裹封口后，贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存 间感染性废物贮存处。 （8）病理科及手术室在诊疗过程中产生的人体废物如：废弃 的人体组织、器官、血液、体液病理切片后废弃的人体组织、 病理腊块等用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上病理性废物标 记送医院医疗废物贮存间病理性废物贮存处。 （9）手术室及各临床科室产生的能够刺伤或者割伤人体的废 弃的锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻 璃试管等用厚纸包裹或利器盒盛装后，用黄色双层包装袋包装 ，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性 废物贮存处，不可随意乱丢。 （10）患者的排泻物、呕吐物、痰液、脓性分泌物、换下的 敷料等有较强传染性的污物，用专用容器以 2g/L 有效氯作用 2 小时后，按感染性废物处理。 （11）放射科、核医学科，不得将感染性废物、病理性废物、 损伤性废物、药物性废物及化学性废物混合收集。放射治疗后 的废弃物品在指定的地点放置半衰期后置于红色垃圾袋内，指 定专人处理。 （12）一次性针头、采血的针头等应放置于防刺、防渗漏的 容器内。 （13）一次性输液器、注射器使用后应毁形、由专人回收消 毒后交曲靖市固体废物处置中心处理。 二、供应室感染管理制度 （一） 、周围环境无污染源。 （二） 、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清 楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过， 不得逆行。天花板、墙壁、地面应光滑、耐清洗，避免异物脱落。 （三） 、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、 发送全过程所需要的设备和条件。 （四） 、灭菌后的物品应检查包装的完整性，若有破损、湿包和有 明显水渍的包不作为无菌包使用； （五） 、灭菌合格的物品应经过检查，达到包装完整，包布干燥， 化学指示胶带变色均匀，有明显的标志和日期，在有效期内使用。 无菌物品的储存、周转、取、用应采取“先进先出”的原则。 （六） 、一次性使用医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品 存放间。 （七） 、有明确的质量管理和监测措施：压力蒸气灭菌必须进行工 艺监测、化学监测和生物监测。生物学监测，每月一次；每天消毒 前必须空锅进行BD测试，测试合格后方可进行消毒；每锅必须进 行化学指示监测 ；每锅必须进行工艺监测（灭菌时间、温度、压力 等） ；每一灭菌包外贴化学指示胶带、每一锅包内放置化学灭菌指示 卡进行监测，并保留有日期的化学灭菌指示卡。 （八） 、灭菌包掉落在地、或误放不洁之处或沾有水液，均应视为 受到污染，不可作为无菌包使用；已灭菌的物品，不得与未灭菌的 物品混放。 （九） 、运送无菌物品的工具应每日进行清洗并保持清洁干燥，当 怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清洗消毒；下收车辆，洁污 分开，每日清洗消毒，分区存放。 （十） 、灭菌后的物品，应放入洁净区的柜橱（或架子上，推车内） ；柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不 易剥蚀脱落的涂料，以利于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高 20cm30cm ,离天花板50cm,离墙远于5cm处的柜内，顺序排放，分 类放置；无菌物品储存柜应每日清洁与消毒，专室专用，专人负责， 限制无关人员出入。 （十一） 、建立环境监测制度，及热原检测制度，每月监测空气细 菌数，使细菌200cfu/m。 三、检验科感染管理制度 （一） 、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、 胶鞋，戴口罩、手套。 （二） 、检验科的工作区应分为清洁区、半污染区、污染区。 清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试 剂室；半污染区是卫生通道，更衣室、缓冲间；污染区包括标 本收集、存放、处理室、检验室。 （三） 、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 （四） 、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一 针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位 病人操作前洗手或手消毒。 （五） 、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效 期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物 品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。 （六） 、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类 处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌） 。 （七） 、报告单应消毒后发放（检验单送出前用便携式高强 度紫外线消毒器距检验单不高于3.0cm缓慢移动，照射3s-5s,必 须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒） 。 （八） 、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天 消毒。 （九） 、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及 地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行 特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体 表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 四、消毒灭菌与隔离制度 （一） 、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或 无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必 须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净， 再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消 毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应 先经消毒或灭菌处理。 （二） 、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。 耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种 穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热 灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法， 内窥镜可选用 2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用 物理方法消毒的方选化学方法。 （三） 、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、 高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的 性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制 时注意有效浓度，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的 容器进行灭菌处理。 （四） 、一般诊疗用品的消毒 1、接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法：接触皮肤的一 般诊疗用品如血压计袖带、听诊器，保持清洁，若有污染应随 时以清洁剂与水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清 洁的基础上使用有效氯 250mg/L500mg/L 的消毒剂浸泡 30min 后再清洗干净，凉干备用。听诊器可在清洁的基础上选用 75%乙 醇擦拭消毒。 2、接触未破损粘膜的器具清洁与消毒方法：接触未破损粘 膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板、口表、肛表等器 具，用后应先清洗去污，再消毒；耐高温的器具如扩阴器、开 口器、舌钳、压舌板可选用压力蒸气灭菌后干燥保存备用。不 耐高温的器具如口表、肛表等可在清洁的基础上采用 75%乙醇或 含氯消毒剂 500mg/L 浸泡 30min 后，清水冲洗净，擦干，清洁 干燥保存备用。 3、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具清洁与消毒方 法：通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、 呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、 吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引 流瓶可采用压力蒸气灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含 氯消毒剂 500mg/L 浸泡 30min 后（如遇肝炎病毒、人类免疫缺 陷病毒等感染的病人污染的器具应采用含氯消毒剂 1000mg/L2000mg/L 浸泡 30min45min）,清水冲净,凉干,清 洁干燥封闭保存备用。 （五）地面、各种物表及台面的消毒 1、当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水 或清洁剂拖地每日一次二次；当地面受到病原菌污染时，采 用有效氯 500mg/L 的消毒液拖地或喷洒地面，如霍乱、炭疽等 可用有效氯 1000mg/L2000mg/L 作用 30min 消毒。 2、治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等 每日用 300mg/L500mg/L 含氯消毒剂擦式，湿拖把拖地。 3、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便 池等物表，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病 原微生物污染时，用 300mg/L500mg/L 含氯消毒剂擦式。 （六） 、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使 用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后分别放入利器 盒和黄袋中，由物业专人回收统一消毒后，交固体废物处置中 心处理。病人使用的压脉带，应一人一带，使用后用 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存 备 五、注射室感染管理制度 （一） 、凡进入注射室工作人员，必须穿戴工作衣、帽、口 罩后方可进入。 （二） 、进行各种注射、治疗前应先洗手。连续给病人注射 时，每接触一个病人后，均应用流动水洗手，或用快速消毒剂 擦手2min。 （三） 、严格执行无菌操作，注射时必须做到一人一针一管， 静脉注射时还应做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一止血带， 止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净， 凉干备用。 （四） 、使用后的一次性注射器应及时消毒、毁形后放入医 用黄色垃圾袋中集中进行无害化处理。 （五） 、注射室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊 二醛） ，浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周 高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无 菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。 （六） 、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器 高压灭菌。 （七） 、注射室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内 物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。检查床的铺单 应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液 擦拭治疗床。 （八） 、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每 次30min。紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度 进行一次强度监测；注射室应定期做空气细菌培养。 六 病房感染管理制度 1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发 病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病 人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫， 遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换 1-2 次，枕芯、棉褥、床垫定 期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁 止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用 后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处 理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 1、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 2、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 8、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消 毒隔离和处理措施。 9、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 10、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明 确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 11、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 七、洗衣房感染管理制度 （一） 、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压 烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不 得逆流。 （二） 、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线 运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。 （三） 、处理、存放污染和清洁的衣物必须明显分开；分类 区和清洗区应视为污染区；烘干区和压烫区、折叠区、库房为 清洁区。收集、清点污衣时应在指定地点进行，污染衣物分类 应在单独房间进行。 （四） 、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、 体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消 毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg/L,消 毒污染物品有效氯含量500mg/L，煮沸消毒的时间为2030分 钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。成人、儿童、手术室、产房、 传染病房的衣物应该分类、分批清洗。 （五） 、清洁被服专区存放。 （六） 、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。 （七） 、工作人员做好个人防护，应穿戴隔离衣、口罩、帽 子、手套。进餐不得在工作区互相穿梭。非洗衣房的工作人员， 未经允许不可进入工作区。 （八） 、分类区的工作人员应穿戴隔离衣，口罩帽子、手套。 分类时避免抖动衣物、被单，应先将受排泄物污染的衣物、被 单分离出来，接触污物后应洗手。 （九） 、运输衣物、被单等的运输车每次使用前车内、外均 应清洁，使用后应擦拭。如遇污染应立即用消毒液擦拭。 八、医院环境保洁、消毒感染管理制度 （一） 、医院外环境保洁 1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁。 2、坚持每日定时清扫制度，经常保持医院外环境整洁，防 止“脏、乱、差” 。一旦有污染，随时清扫。 3、防止空气污染，坚持湿式清扫，庭院清扫必须在早晨上 班前进行，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等 4、清扫地面要做到，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制 止随地吐痰、乱到废弃物和在公共场所吸烟的行为。 5、禁止在医院内乱堆杂物、乱摆摊子、乱停车辆、乱搭乱 建、乱贴乱挂，制止扰乱社会秩序的行为。 6、设专用地点分别存放医疗垃圾、生活垃圾，所有生活垃 圾装入规定的黑色防渗漏的袋内。 7、对医院环境易受病原微生物污染的地段要定期消毒处理， 并做好防蝇、防蚊、防鼠等卫生措施。 （二） 、医院室内环境保洁与消毒 1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁，不允许 留长指甲和配戴首饰。 2、坚持每日定时清扫制度两次，经常保持医院内环境整洁， 防止“脏、乱、差” ，一旦有污染，随时清扫。 3、正确区分清洁区、污染区；按清洁卫生程度依次进行清 洁。由治疗室、换药室、医护办公室、值班室、配餐室、库房、 病区走廊、化验室到普通小病房、大病房、最后到传染病房； 病区卫生间、马桶在完成清洁卫生后一次性再清洁。 4、保持病区空气清新；每天开窗通风 23 次，正确区分 拖把颜色运用范围；地板湿扫湿拖，避免空气污染。医务人员 在进行无菌技术操作和病人就餐时，不得进行清洁工作。 5、严格执行清洁区、污染区抹布应用范围；病房做到一床 一巾一消毒，避免交叉污染。 6、保持地面、门、窗、桌面的洁净度；一旦有污渍及时清 除，污染严重的要喷洒 500mg/L 的有效氯消毒液，作用 2030 分钟再清洁。 7、保证病房马桶及公共卫生间无臭无味 8、正确区分生活垃圾和医疗废物，两种垃圾不能混装，如 出现混装，应按医疗垃圾处理；每天收集生活垃圾、医疗垃圾 两次，医疗废物必须双袋包装。 9、保持卫生洁具的清洁卫生；每天清洁工作结束后，对拖 把、扫把、抹布进行清洗消毒后晾干备用。 10、每位清洁员必须遵循清洁“七步法”洗手；为病人服务 前洗手，接触污染物后洗手，下班前认真洗手。 九、感染知识培训制度 为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管 理知识的培训，作为再职教育的重要组成部分，每年分别进行 一次培训，培训内容根据各类人员的知识结构和职责安排。 共同培训内容： （一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法 规、规章、制度、标准等。 （二）预防和控制医院感染的目的、意义。 （三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾 病的预防。 各类人员培训的重点内容： （一）医师： 1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态 失衡）。 2、医院感染诊断标准及医院感染监测。 3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知 识。 4、侵入性操作相关医院感染的预防。 5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。 6、本专科常见医院感染的预防与控制。 （二）护士： 1、医院感染概念。 2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控 制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。 3、重点科室的医院感染管理。 4、医院感染的监测。 5、侵入性操作相关医院感染的预防。 6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。 7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。 8、本专科常见医院感染的预防与控制。 （三）医技人员： 1、医院感染管理规范（试行）的相关内容。 2、本科室医院感染的特点与控制。 3、消毒剂合理应用与浓度监测。 4、侵入性操作相关医院感染的预防。 （四）后勤人员： 1、消毒、灭菌、隔离的基本知识，消毒剂的选用，洗手知 识。 2、医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处 理。 3、医院消毒技术规范有关医院污水、污物消毒处理的 规定。 4、食品卫生法有关餐具和卫生洁具的消毒，餐饮人员 个人卫生习惯有关规定。 5、一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。 6、清洁员应掌握消毒隔离的基本知识，相关消毒药械的正 确使用清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服 整洁与自身防护等）及清洁方法等。 十、医院感染暴发、流行的报告制度 （一）、出现医院感染暴发、流行趋势时，主管医生应及 时报告本科感染管理小组工作人员。 （二）、感染管理小组工作人员在查找原因的同时应及时 报告医院院感办。 （三）、院感办应于24小时内报告主管院长和医务科，并 通报相关部门。 （四）、经调查证实出现医院感染暴发流行时，医院应于 24小时内报告卫生局。 （五）、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法 的有关规定进行报告。 第三部分 重点部门医院消毒隔离制度 一、治疗室、注射室消毒隔离制度 二、消毒供应室消毒隔离制度 三、检验科消毒隔离制度 四、病房消毒隔离制度 五、洗衣房消毒隔离制度 一、治疗室、注射室消毒隔离制度 （一） 、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，定时 通风。 （二） 、进入治疗室配液、治疗必须衣帽整齐，戴口罩，操作前 后洗手或手消毒，严格遵守无菌技术操作规程。 （三） 、卫生坚持每日清洁制，湿式清扫，清扫用具专用，保清 洁，物品整洁无杂物。地面、墙壁、门窗等被污染时及时消毒。 （四） 、桌面、台面、治疗盘、治疗车等每天用消毒液擦拭；空 气操作前后用消毒紫外线灯照射消毒 1 小时或用循环风紫外线消毒 机消毒 2 小时。 （五） 、注射、采血一人一针一管（含皮试）一带。 （六） 、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器 械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等 有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；凡接触完整皮肤、粘 膜的器械和用品必须达到消毒要求。 （七） 、压力蒸汽灭菌包体积30cm0cm50cm，包装材料或 容器清洁严密无破损。 （八） 、无过期、不合格、清洗不干净、不干燥或出现异常现象 的消毒灭菌物品、器具。无菌物品、器具至少标有灭菌标志、灭菌 时间和有效期限，按照有效期限的长短依次存放。 （九） 、治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。 （十） 、开启的静脉输入用无菌液体和抽出的药液应标明开启时 间，正确保存下超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒应标明 启封时间，正确保存下超过 24 小时不得使用；无菌敷料罐、槽每天 更换灭菌；置于无菌敷料槽、罐中的纱布、棉球等开封后，标明开 封时间或每 24 小时灭菌一次，正确保存下有效期限为 24 小时；拆 封的棉签正确保存下仅限于当日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏 每天更换，并密闭保存，其容器每周清洗灭菌二次。 （十一） 、持物钳或镊子若用 2%戊二醛浸泡灭菌，浸泡时间至 少 10 小时。无轴关节者浸泡至 1/22/3 处，有轴关节者浸泡至关 节以上 2-3cm，关节打开。一容器一器械，容器清洁密闭。每次更 换灭菌剂时应对容器彻底清洗灭菌。 （十二） 、用消毒灭菌剂消毒灭菌物品，容器应清洁密闭，至少 标明消毒灭菌剂名称、有效期限和用途；每次更换消毒灭菌剂时应 对容器彻底清洗灭菌。无过期、不合格或出现异常现象的消毒灭菌 剂。 （十三） 、按时完成环境卫生学和消毒灭菌效果监测。 （十四） 、严格按照医疗废物管理制度收集处理医疗废物。 二、消毒供应室消毒隔离制度 （一） 、布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域 间有实际屏障，标志明确。人流、物流从污染区进入，从无菌区出， 不得逆行。 （二） 、卫生坚持每日清洁制，无菌间和消毒间湿式清扫，清扫 用具专用，保清洁，物品整洁无杂物。地面、门窗等被污染时及时 消毒；桌面、台面等每天用消毒液擦拭；无菌间、消毒间空气每天 消毒。 （三） 、消毒人员必须经培训考核合格，持证上岗。 （四） 、进入无菌间前应洗手、穿工作服，戴口罩、帽子、换专 用鞋。 （五） 、灭菌后的物品必须严格检查，合格者必须达到包装材料 或容器清洁严密完整、干燥、有灭菌标识、有灭菌时间和有效期限、 工艺监测、化学监测及生物监测均合格、运行正常。 （六） 、灭菌合格的物品进入无菌间专柜存放；未灭菌或灭菌不 合格者不得进入无菌间，并有固定放置点，严格与灭菌合格者分开。 （七） 、下收下送工具严格分开，标志明显，每天清洗、消毒。 （八） 、被灭菌物品灭菌前应彻底清洗干净，在清洗前应作消毒 处理。 （九） 、压力蒸汽灭菌包体积不得超过 30cm30cm50cm，金 属包的重量不超过 7 公斤，敷料包不超过 5 公斤；包装材料或容器 清洁严密无破损；下排气压力蒸气灭菌器的装载量不得超过柜室内 容量的 80%，预真空灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的 90%；预 真空和脉动真空压力蒸气灭菌器的装载量分别不得小于柜室容积的 10%和 5%。 （十） 、脉动真空和预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前做 B-D 试验（属特殊监测，设备控制，判断灭菌器内空气排除是否完 全，有无漏气，该试验合格方可放入物品灭菌） ，每锅做工艺监 测（判断灭菌工艺和有关技术参数、温度、压力、时间、真空 程序等是否按照规定的条件进行） 、每包做化学指示胶带监测 （属过程监测，暴露控制，判断该物品是否经过压力蒸汽灭菌 处理） ，化学指示卡监测（包内中心部位监测，属多个参数监测， 包裹控制，手术包必须做） ，每月做生物监测（载荷控制，判断 灭菌是否合格） 。 （十一） 、环氧乙烷灭菌和低温等离子体灭菌每锅做工艺监测， 每包做化学监测，每月做生物监测。包装及监测不合格者不得发 出。 （十二） 、建立 B-D 试验、工艺监测、化学监测、生物监测、 运行情况、灭菌的物品名称、数量及科室的记录；出现异常现 象时有解决处理记录。 （十三） 、按时完成环境卫生学和消毒效果监测。 （十四） 、医疗废物按照医疗废物管理制度收集处理。 三、检验科消毒隔离制度 （一） 、布局合理，严格区分清洁区、半污染区、污染区。 清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室；半污染区包括 卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处 理及检验室。各区的所有清洁消毒用物应固定，不可混用。 （二） 、污染区的台面、桌、椅、门把手、地面应每日消毒， 有污染时应随时消毒处理； （三） 、严格执行无菌技术操作规程。进入人体无菌组织、 器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭 菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创伤性的医疗器械、 器具必须一用一灭菌；接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须 达到消毒要求。 （四） 、无菌敷料罐、槽每天更换灭菌；置于无菌敷料槽、 罐中的纱布、棉球等开封后，标明开封时间或每 24 小时灭菌一 次，正确保存下有效期限为 24 小时；使用中的酒精、碘酊、碘 伏每天更换，并密闭保存，其容器每周清洗灭菌二次；拆封的 棉签正确保存下仅限于当日使用。 （五） 、工作人员应穿工作服、戴工作帽，必要时戴手套， 穿隔离衣、换专用鞋；行静脉采血等无菌操作时必须戴口罩， 严格遵守无菌技术操作规程；每抽血一人前后均洗手或手消毒 或更换手套。 （六） 、静脉采血一人一针一管一带一垫。 （七） 、检验报告单发出前应消毒。 （八） 、重复使用的器材，被污染时清洗前必须消毒处理。 （九） 、建立下列制度：1、实验室生物安全管理制度；2、 限制无关人员进入实验室制；3、检验标本采集、运送、交接、 处理、保护的管理制度；4、菌种、毒种管理制度。 （十） 、无过期、不合格、不干燥或出现异常现象的消毒灭 菌剂及消毒灭菌物品。无菌物品、器具至少标有灭菌标志、灭 菌时间和有效期限，按照有效期限的长短依次存放。 （十一） 、压力蒸汽灭菌包体积30cm30cm50cm，包装 材料或容器清洁严密无破损。每锅有工艺和运行情况监测，每 包有化学指示胶带监测，每月有生物监测，各种监测有监测结 果记录。 （十二） 、用消毒灭菌剂浸泡法消毒灭菌物品、器具，物品、 器具应完全被浸没至足够时间。 （十三） 、严格按照医疗废物管理制度收集处理医疗废物。 四、普通病房消毒隔离制度 （一） 、卫生坚持每日清洁制，湿式清扫，清扫用具专用，保清 洁，物品整洁无杂物。地面、墙壁、门窗、床头柜等被污染时及时 消毒。 （二） 、每日开窗通风，上下午各一次，每次 30 分钟。特殊感 染患者出院、转院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒（含空气） 。 （三） 、病室、厕所等拖布专用，有标记，清洗后悬挂晾干。若 被血液、呕吐物、排泄物等污染先用消毒液浸泡，再清洗。 （四） 、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗涤后 备用。 （五） 、不在病房、走道清点换下来的被服衣物；患者出院、转 院或死亡后，进行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被 褥用臭氧消毒，特殊感染者被服装入黄色专用袋，集中消毒处理或 使用一次性物品； （六） 、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集 中，特殊感染者应安置在隔离病房。 （七） 、治疗、采血等无菌操作应衣帽整齐，戴口罩，操作前后 洗手或手消毒，严格遵守无菌技术操作规程。 （八） 、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器 械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等 有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；接触完整皮肤、粘膜 的器械和用品必须达到消毒要求。 （九） 、脸盆、便器用后消毒或使用一次性用品。 （十） 、体温表用后用 0.1%优氯净溶液或 75%乙醇浸泡消毒，清 洁水冲洗后擦干备用（隔离患者专用） ；压舌板用后先消毒再清洗压 力蒸汽灭菌。 （十一） 、各种监护仪或血压计的袖带每周清洗一次，特殊污染 时随时清洁消毒。 （十二） 、重复使用的胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后先用消 毒液浸泡消毒，再刷洗消毒或灭菌。 （十三） 、雾化吸入器专人使用后，必须经消毒再清洗（面罩、 螺旋管等部件应拆开） 。 （十四） 、无菌敷料罐、槽每天更换灭菌；置于无菌敷料槽、罐 中的纱布、棉球等开封后，标明开封时间或每（24 小时灭菌一次， 正确保存下有效期限为 24）小时；拆封的棉签正确保存下仅限于当 日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更换，并密闭保存，其容 器每周清洗灭菌二次；氧气湿化瓶每日消毒，清水清洗后晾干备用； 使用中的湿化瓶每日更换无菌水；吸氧管专用，每 24 小时更换一次； 药杯用消毒液浸泡，清洁水清洗干净擦干备用；电动吸引器、胃肠 减压器、洗胃机容器里的内容物应随时倒去，每日刷洗，用毕消毒 清洗；换药盘（碗） 、镊子、剪刀用后先消毒清洗后，压力蒸汽灭菌。 （十五） 、发生医院感染时，按照要求报告。 （十六） 、严格按照医疗废物管理制度收集处理医疗废物。 五、洗衣房消毒隔离制度 （一） 、应设污物接收室、消毒室、洗涤室、烘干室、缝补 室、清洁衣被存放室及发放室；设污染区和清洁区，污染的被 服未经消毒洗涤不得进入清洁区。清洁衣物、被服专区存放。 （二） 、工作环境保持清洁，每日清洁消毒，每周大扫除。 （三） 、在指定地点收集待洗衣物、被服，禁止在病房及走 道清点。专车、专线运输。运送车输洁污分开，标识明显，每 日清洗消毒。 （四） 、认真执行被服衣物清洗的规章制度，分类清洗。被 血液、体液、分泌物、排泄物污染的衣物应先消毒后清洗，并 且单独清洗。传染病人的衣物要封闭运输，消毒后单独清洗。 第四部分 医院感染管理措施 一、医院感染暴发处置预案 二、医院感染暴发事件报告流程 三、感染暴发流行调查步骤 四、抗感染药物合理使用的原则 五、抗感染药物合理应用的建议 六、职业暴露的预防、处理、报告程序 七、医院感染管理奖惩制度 八、清洁卫生原则及顺序要求 九、 特殊感染院内紧急控制预案 十、医疗垃圾处理流程 十一、关于医疗意外事故和废物流失泄漏扩散应急