2012年村医业务培训教材常见病和常见症状

2012 年 村 医 业 务 培 训 课 题 常 见 病 和 常 见 症 状 杨 旭 发 热 （ fever） ： 病 理 性 体 温 升 高 超 过 正 常 高 限 ， 是 机 体 对 致 病 子 因 子 的 种 全 身 性 防 御 反 应 。 标 准 口 温 37 或 肛 温 37.6 ， 24h 1 病 因 感 染 性 多 见 非 感 染 性 风 湿 性 、 变 态 性 、 血 液 病 、 Ca、 理 化 损 害 和 神 经 源 性 ， 以 及 脱 水 热 、 吸 收 热 、 高 代 谢 、 充 血 性 心 力 衰 竭 等 引 起 的 发 热 。 低 热 37 -38 热 中 热 38 -39 高 热 39 -40 超 高 热 40 。 37 -37.6 且 持 续 一 月 长 期 微 热 ， 38 以 上 并 持 续 两 周 以 上 长 期 高 热 。 稽 留 热 39-40 达 数 日 或 数 周 24h 1 。 咳 嗽 ： 是 一 种 保 护 性 反 射 ， 主 要 作 用 是 清 除 投 怀 气 道 内 的 分 泌 物 或 异 物 。 刺 激 类 型 ： 物 理 化 学 性 、 炎 症 性 和 心 因 性 。 干 咳 ： 呼 吸 道 疾 病 （ 炎 症 、 异 物 、 Ca） 、 胸 摸 病 变 、 心 血 管 、 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 、 后 鼻 道 滴 涕 、 胃 食 管 反 流 、 服 用 ACEI 类 药 物 。 湿 性 ： 痰 液 性 。 发 热 、 胸 痛 、 呼 吸 困 难 、 脓 痰 、 咯 血 、 杵 状 指 、 哮 鸣 音 。 水 肿 ： 有 过 多 的 液 体 积 聚 在 人 体 组 织 间 隙 或 体 腔 中 ， 但 不 包 括 脏 器 中 积 水 过 多 ， 如 肺 水 肿 、 脑 水 肿 等 。 单 纯 有 胸 腹 腔 心 包 、 阴 囊 积 液 。 心 源 性 、 肾 源 性 、 肝 源 性 、 表 现 ： 体 检 无 水 肿 体 重 增 加 5 的 潜 在 水 肿 。 轻 踝 中 膝 盖 重 膝 盖 上 。 呼 吸 系 统 ； 上 感 、 流 感 、 TB 病 、 COPD、 肺 心 病 。 心 血 管 系 统 ： 心 衰 、 高 血 压 。 消 化 系 统 ： 胃 炎 、 消 化 性 溃 疡 、 肝 炎 、 肝 硬 化 、 炎 症 性 疾 病 。 泌 尿 系 统 ： 感 染 、 结 石 、 肾 炎 和 肾 病 综 合 征 。 内 分 泌 ： 甲 亢 、 糖 尿 病 。 NS： 头 痛 、 中 风 、 感 染 性 疾 病 。 上 感 ； 外 鼻 孔 至 环 状 软 骨 下 限 包 括 鼻 腔 、 咽 或 喉 部 急 性 炎 症 的 概 称 。 病 原 体 是 病 毒 ， 少 数 是 细 菌 。 多 发 冬 春 季 节 ， 喷 嚏 和 飞 沫 经 空 气 传 播 。 70-80 病 毒 ， 鼻 、 冠 状 、 腺 、 流 感 、 副 流 感 、 合 胞 、 埃 可 、 柯 萨 奇 。 20- 30 细 菌 ， 以 口 腔 定 植 菌 溶 血 性 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 肺 炎 球 菌 、 葡 萄 球 菌 。 表 现 ： 1.普 通 感 冒 2.急 性 病 毒 性 咽 炎 和 喉 炎 3. 急 性 疱 疹 性 咽 峡 炎 4.急 性 咽 结 膜 炎 5. 急 性 咽 扁 桃 体 炎 。 并 发 症 ： 1. 急 性 鼻 窦 炎 2.中 耳 炎 3.气 管 气 管 炎 。 4.溶 血 性 链 球 菌 风 湿 热 、 肾 小 球 肾 炎 ； 5.少 数 病 毒 病 毒 性 心 肌 炎 。 鉴 别 诊 断 ： 1.过 敏 性 鼻 炎 2.流 行 性 感 冒 3.急 性 气 管 气 管 炎 4.急 性 传 染 病 前 驱 症 状 ： 麻 疹 、 脊 髓 灰 质 炎 、 脑 炎 、 肝 炎 、 心 肌 炎 。 治 疗 ： 1.对 症 2.抗 菌 素 ： 青 霉 素 、 第 一 代 头 孢 菌 素 、 大 环 内 酯 类 或 喹 诺 酮 类 。 3.抗 病 毒 目 前 有 滥 用 造 成 流 感 病 毒 耐 药 现 象 ， 所 以 如 无 发 热 ， 免 疫 功 能 正 常 ， 发 病 超 过 2 天 一 般 无 需 应 用 。 对 于 免 疫 缺 陷 患 者 ， 可 早 期 常 规 使 用 。 利 巴 韦 林 、 奥 司 他 韦 。 4.中 草 药 清 热 解 毒 和 抗 病 毒 的 可 选 用 。 预 防 ： 重 在 预 防 ， 隔 离 传 染 源 有 助 于 避 免 传 染 。 加 强 锤 炼 、 增 强 体 质 、 生 活 饮食规律、改善营养。避免受凉和过度劳累，有助于降低易感性，是预防上 呼吸道感染最好的方法。 流行性感冒（influenza ）流行性感冒:由流行性流感病毒引起的急性呼吸道 传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明 显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。季节性 北方冬 季 南方冬夏两季。病原体：属正科黏病毒科，为 RNA 病毒 。临床表现：单 纯型，胃肠型，肺炎型，中毒型。潜伏期 1-3 天。有明显流行和暴发。急性起 病，畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽喉部症状较 轻。食欲减退，胃肠型者有腹痛、腹胀、腹泻等消化症状。肺炎型者有表现为 肺炎，甚至呼吸衰竭。中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭。 治疗：1.隔离 2. 对症 3. 抗病毒 4.支持和预防并发症 注意休息、多饮水、增加 营养、给予易于消化的饮食。维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防并发 症。呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。继发细菌感染时用及时使用抗生素。预后： 与病毒毒力、自身免疫状况有关。年老体弱者易患肺炎性流感而病死率较高。 单纯型流感预后较好。 肺结核（pulmonary tuberculosis ）在本世纪仍然是严重危害人类健康的主 要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病 2012 课题 - 3 - 之一。 流行病学：1.全球疫情：全球三分之一的人（约 20 亿）曾受到结核杆 菌的感染。WHO 把印度.中国.俄罗斯.南非.秘鲁等 22 个国家列为高发国家，占 全球的百分之八十。2.我国疫情：高感染率 全国约 5.5 亿人口曾受到结核分 枝杆菌感染，城市感染率高于农村。高肺结核患病率 2004 年活动性肺结核 患病率、痰涂片阳性（简称涂阳）及或培养阳性（简称菌阳）肺结核病例数分 别约为 500 万、150 万和 200 万。1559 岁涂阳肺结核患者数占全部涂阳患者 的 61.6。死亡人数多 每年约有 13.3 万人死于结核病。地区患病率差异 大 西部地区活动性肺结核患病率、涂阳肺结核和培养阳性肺结核患病率明显 高于全国平均水平，而东部低于全国平均水平。结核杆菌分人型、牛、非洲、 鼠型。人型占 90。抗酸染色红色，生长缓慢，抵抗力强：对干燥可存数月 数年、冷可存数月数年、酸、碱等。阴暗潮湿室内数月不死。100 5 分钟， 5碳酸或 1.5来苏儿 24 小时。70酒精 2 分钟。太阳光直射 2-7 小时。菌体 结构复杂：类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占 50-60蜡质占 50，其作用 与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。 临床表 现： 症状 1.呼吸系统 咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。2.全身症状：发热 为最常见症状。部分有倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄妇女月 经不调。 鉴别诊断：肺炎，COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门疾 病。化学治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。结核病与相关疾病： HIV/ATDS 肝炎 糖尿病 矽肺。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限 为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治 疗的疾病。占 3，40 岁占 8.2。病因：吸烟、职业粉尘和化学物质 空气污 染 感染因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症机制。临床表现：症状：1. 慢性咳嗽 2.咳痰 3.气短或呼吸困难 4.喘息和胸闷体征：桶状胸，呼吸变浅，频 率增快，严重者缩唇呼吸。语颤减弱，肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和 肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，可干湿罗音。鉴别诊断：1.支气管 哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管炎肺癌。并发症：1. 慢性呼吸衰竭 2.自发性气胸 3.慢性肺源性心脏病。治疗 高血压（primary hypertension ）原发性高血压是以血压升高为主要临床表 现伴或不伴有多种心血管危险因素有综合征。是多种心、脑血管疾病的重要病 因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器 官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。我国有 1.6 亿人约占 12 18 岁以上成人占 18.8。高血压的知晓率、治疗率、控制率为 30.2、24.7、6.1。北方南方，华北和东北为高发区；沿海商于内地；城 市高于农村；高原始少数民族地区患病率较高。青年男略向青年女，中年后女 稍高男性。病因：1.遗传因素 2.环境因素：饮食（11-14g）和精神应激 3.其他因 素：体重、避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHA）病理略 临床表现： 症状：起病缓慢、渐进，无特殊表现。1/5 在测血压或发生心、脑、肾等并发症 才被发现。体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高， 夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅 速升高，形成清晨血压高峰。患者在家中的自查血压值往往低于诊所血压值。 高血压的体征一般较少。周围血管搏动、血管那样杂音、心脏杂音等重点检查 的项目。常见有并应重视的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰 部肋脊处的血管杂音。血管杂音表示管腔内血流紊乱，与管腔大小、血流速度、 血液黏度等因素有关，提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血液量增 多、加快，例如肾血管性高血压、大动脉炎主动脉狭窄、粥样斑块阻塞等。肾 动脉狭窄的血管杂音，向腹两侧传导，大多数有舒张期成分。心脏可及主动脉 瓣区第二心音亢进、收缩早期喀喇音。体征提示继发：腰部肿块提示多囊肾或 者嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟出现或缺如，且下肢血压计低于上肢提示主动 脉独狭窄；向心性肥胖、紫纹与多毛提示 Cushing 综合征可能（糖皮质激素） 。 恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压待续130mmHg，有头痛、视力 模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。 进展迅速，不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰 竭。肾小动脉纤维样坏死为特征，继发于严重肾动脉狭窄。并发症：1.高血压危 2012 课题 - 5 - 象 紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停药等诱因，小动脉发生强烈 痉挛，血压急剧上上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。头痛、烦燥、 眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛 （椎基、颈内、视网模、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。2.高血压脑 病：严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、抽搐（全身或局灶性） 。 3.脑血管病（出血、血栓形成、梗死、缺血发作）4.心力衰竭 5.慢性肾衰竭 6.主 动脉夹层。诊断：采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上 臂肱动脉部位血压。左、右相差 10-20/10mmHg,右大于左。相关较大有阻塞性 病变如大动脉炎、粥样斑块。治疗：目前尚无根治方法，下降 10-20/5- 6mmHg,3-5 年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少 38、20 与 16.心力衰竭减少 50以上。降压治疗的最终目的是减少心脑血管病的发生 率和死亡率（可治可防的） 。 治疗原则： 改善生活行为：1.减轻体重： （BMI25） 。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均 有益。2.减少钠盐摄入： 6g/人/日 3.补充钙和钾盐： 新鲜蔬菜 400-500G/人/ 日，钾 1000MG 钙 400MG。4.减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的 25以下。5.戒烟、限制饮酒：乙醇50g/人/日 6.增加运动：心率170-年龄 6. 心理平衡。药物治疗：对象 1.BP160/100mmHg;2.合并 DM 或靶器官和并发症 者；3.血压持续升高，改善生活行为后仍未获得有效控制者。血压控制目标值： 1.140/90 mmHg2.合并 DM 或靶器官和并发症者130/80 mmHg。老年人收缩 期性高血压的降压目标水平，SBP140-150。mmHgDBP90mmHg 。药物：1.利 尿剂：呋塞米、氢氯塞嗪、螺内酯。2. 钙通道阻滞剂（CCB）硝笨地平 10mg q8h 3. 受体阻滞剂：普萘洛尔。4.ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）： 卡托普利。5.ARB（血管紧张素受体阻滞剂）：氯沙坦。 上消化道出血病因：1.消化性溃疡 2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性胃粘膜 病变 4.胃癌。 消化性溃疡的治疗：1.抗 HP 的药物有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四 环素、呋喃唑酮、左氧氟沙星。2.抑制胃酸药物 H2RA：西米替丁、雷尼替丁、 法莫替丁、尼扎替丁。PPI：奥美拉唑。胃动力药物：多潘立酮、胃复安。并发 症：出血、穿孔、梗阻、恶变。泌尿系统最常见感染和结石。 糖尿病（diabetes melltus）是一组慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性 疾病，由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。是常见病、多发病，随生活 水平的提高、人口老化、生活方式改变而迅速增加，呈逐渐增长的流行均势。 WHO：全球有 1.5 亿中国有 4 千万，第二位。诊断：FPG（8-10H ）正常 3.9- 6.0mmol/L(70-108mg/dl) 定义： OGTT（oral glucose tolerance test) 即口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 ，以往成人采用一次 100g，近年 WHO 建议用 75g（或不论成人或 儿童每 kg 标准体重 1.75g，总量不超过 75g）口服法。于口服糖前及后 1/2、1、2、3 小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。 葡萄糖糖耐量 是指机体对血糖浓度的调节能力。 正常人在进食米、面主食或服葡萄糖后， 几乎全被肠道吸收，使血糖升高，刺激胰岛素分泌、肝糖元合成增加，分解受 抑制，肝糖输出减少，体内组织对葡萄糖利用增加，因此饭后最高血糖不超过 10.0mmol/L，且进食或多或少血糖都保持在一个比较稳定的范围内。这说明正 常人对葡萄糖有很强的耐受能力，即葡萄糖耐量正常。但若胰岛素分泌不足的 人，口服 75g 葡萄糖后 2 小时可超过 7.8mmol/L，可等于或大于 11.1mmol/L， 说明此人对葡萄糖耐量已降低。编辑本段概述 定 义 ： OGTT（ oral glucose tolerance test)即 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 ， 以 往 成 人 采 用 一 次 100g， 近 年 WHO 建 议 用 75g（ 或 不 论 成 人 或 儿 童 每 kg 标 准 体 重 1.75g， 总 量 不 超 过 75g） 口 服 法 。 于 口 服 糖 前 及 后 1/2、 1、 2、 3 小 时 抽 取 静 脉 血 测 糖 ， 同 时 搜 集 尿 标 本 查 尿 糖 。 编 辑 本 段 葡 萄 糖 耐 量 定 义 葡 萄 糖 糖 耐 量 是 指 机 体 对 血 糖 浓 度 的 调 节 能 力 。 正 常 人 在 进 食 米 、 面 主 食 或 服 葡 萄 糖 后 ， 几 乎 全 被 肠 道 吸 收 ， 使 血 糖 升 高 ， 刺 激 胰 岛 素 分 泌 、 2012 课题 - 7 - 肝 糖 元 合 成 增 加 ， 分 解 受 抑 制 ， 肝 糖 输 出 减 少 ， 体 内 组 织 对 葡 萄 糖 利 用 增 加 ， 因 此 饭 后 最 高 血 糖 不 超 过 10.0mmol/L， 且 进 食 或 多 或 少 血 糖 都 保 持 在 一 个 比 较 稳 定 的 范 围 内 。 这 说 明 正 常 人 对 葡 萄 糖 有 很 强 的 耐 受 能 力 ， 即 葡 萄 糖 耐 量 正 常 。 但 若 胰 岛 素 分 泌 不 足 的 人 ， 口 服 75g 葡 萄 糖 后 2 小 时 可 超 过 7.8mmol/L， 可 等 于 或 大 于 11.1mmol/L， 说 明 此 人 对 葡 萄 糖 耐 量 已 降 低 。 编 辑 本 段 葡 萄 糖 耐 量 的 检 测 通 过 葡 萄 糖 耐 量 实 验 来 检 测 。 方 法 ： 口 服 一 定 量 葡 萄 糖 后 ， 每 间 隔 一 定 时 间 测 定 血 糖 ， 利 用 这 一 试 验 可 了 解 胰 岛 细 胞 功 能 和 机 体 对 糖 的 调 节 能 力 。 项 目 名 称 葡 萄 糖 耐 量 实 验 受 检 者 口 服 一 定 量 的 葡 萄 糖 后 ， 定 时 测 定 血 中 葡 萄 糖 含 量 ， 服 后 若 血 糖 略 有 升 高 ， 两 小 时 内 恢 复 服 前 浓 度 为 正 常 ； 若 服 后 血 糖 浓 度 急 剧 升 高 ， 2-3 小 时 内 不 能 恢 复 服 前 浓 度 则 为 异 常 。 临 床 上 常 对 症 状 不 明 显 的 病 人 采 用 该 实 验 来 诊 断 有 无 糖 代 谢 异 常 。 别 名 OGTT 实 验 适 应 症 无 糖 尿 病 症 状 ， 随 机 或 空 腹 血 糖 异 常 者 ； 无 糖 尿 病 症 状 ， 有 一 过 性 或 持 续 性 糖 尿 ； 无 糖 尿 病 症 状 ， 但 有 明 显 糖 尿 病 家 族 史 ； 有 糖 尿 病 症 状 ， 但 随 机 或 空 腹 血 糖 不 够 诊 断 标 准 ； 妊 娠 期 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 、 肝 病 、 感 染 ， 出 现 糖 尿 者 ； 分 娩 巨 大 胎 儿 的 妇 女 或 有 巨 大 胎 儿 史 的 个 体 ； 不 明 原 因 的 肾 病 或 视 网 膜 病 。 葡 萄 糖 耐 量 的 检 测 方 法 WHO 标 准 化 的 OGTT： WHO 推 荐 成 人 75g 葡 萄 糖 ， 孕 妇 100g， 儿 童 每 公 斤 体 重 1.75g， 总 量 75g 用 250ml 水 溶 解 ， 5 分 钟 内 口 服 。 服 糖 前 抽 空 腹 血 ， 服 糖 后 每 隔 30 分 钟 取 血 ， 共 四 次 。 采 血 同 时 每 隔 1 小 时 留 尿 测 尿 糖 。 根 据 各 次 血 糖 水 平 绘 制 糖 耐 量 曲 线 。 试 验 前 三 天 每 日 食 物 中 糖 含 量 应 不 低 于 150 g， 维 持 正 常 活 动 ， 影 响 试 验 的 药 物 应 在 三 天 前 停 用 。 整 个 试 验 期 间 不 可 吸 烟 、 喝 咖 啡 、 喝 茶 或 进 食 。 检 测 结 果 及 意 义 1.正 常 糖 耐 量 ： 空 腹 血 糖 27 者 的 糖 尿 病 发 病 率 为 BMI173mg/dl 者 每 百 人 年 发 病 危 险 下 降 47%.即 有 相 当 数 量 的 IGT 者 对 生 活 方 式 干 预 的 效 果 尚 不 满 意 ， 需 考 虑 药 物 干 预 .目 前 在 全 世 界 有 几 个 药 物 干 预 预 防 糖 尿 病 的 临 床 试 验 ,如 二 甲 双 胍 、 阿 卡 波 糖 和 胰 岛 素 增 敏 剂 。 国 内 外 的 研 究 都 证 明 药 物 干 预 预 防 糖 尿 病 也 是 有 效 的 。 编 辑 本 段 如 何 进 行 IGT、 IFG 人 群 的 生 活 方 式 和 药 物 干 预 因 人 群 中 有 50%2 型 糖 尿 病 病 例 只 有 经 过 筛 查 才 能 检 出 ， 故 推 荐 对 下 述 高 危 人 群 进 行 筛 查 ： （ 一 ） IGT、 IFG 人 群 的 筛 查 ： 筛 查 方 法 ： 推 荐 应 用 OGTT， 进 行 OGTT 有 困 难 的 情 况 下 可 仅 监 测 空 腹 血 糖 。 但 仅 监 测 空 腹 血 糖 会 有 漏 诊 的 可 能 性 。 2012 课题 - 17 - 1、 筛 查 人 群 重 点 筛 查 人 群 为 年 龄 45 岁 者 ， 特 别 是 45 岁 伴 超 重 （ BMI 24） 者 。 若 筛 查 结 果 正 常 ， 3 年 后 重 复 检 查 。 年 龄 小 于 45 岁 者 ， 有 其 他 危 险 因 素 ： 肥 胖 （ BMI 28） ； 糖 尿 病 者 的 一 级 亲 属 ； 高 危 种 族 ； 有 巨 大 儿 （ 出 生 体 重 4Kg） 生 产 史 或 妊 娠 糖 尿 病 史 ； 有 高 血 压 （ 血 压 140/90mmHg）