2014年结核病学主治医师考点点评

2014年结核病学主治医师考点点评 2014年结核病学主治医师考试的有关考点知识，小张老师通过本文详细整 理部分考点知识如下，请广大考生参考复习。 一、结核菌素试验（简称结素） 结素（结核菌素试验）是结核菌的代谢产物，从长出结核菌的液体培养基 提炼而成，主要成分为结核蛋白，目前国内均采用国产结素纯蛋白衍生物 （PPD） 。 我国推广的试验方法是国际通用的皮内注射法（Mantoux法） 。将PPD 5U（0.1m1）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。 4896小时（一般为72小时）观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径5mm 阴性反应，510mm一般阳性反应，1019mm中度阳性反应，20mm或不足20mm 但有水疱或坏死为强阳性反应。 结素试验的主要用途有： 社区结核菌感染的流行病学调查或接触者的随访； 监测阳转者，适用于儿童和易感高危对象； 2 协助诊断。目前所用结素（抗原）并非高度特异，与其他分枝杆菌、诺 卡菌和棒状杆菌等有共同的细胞壁抗原。 二、肺结核的鉴别诊断 肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅 助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集 微生物标本和活组织检查。 1.肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周 围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟 男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上 结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描 对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检 等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。 2.肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 3 及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪 性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、 寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性 粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎 进行鉴别，关键是病原学检测有阳性证据。 3.肺脓肿 肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平 面。 肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅 液平。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其 他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合 并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。 4.支气管扩张 有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无 异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。应当警惕的是化 脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。 4 5.慢性支气管炎 老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率 增高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。 6.非结核分枝杆菌肺病 非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引 起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌 种鉴定。 三、肺结核的抗结核化学治疗 肺结核的抗结核化学治疗方法如下： 1.化疗药物 （1）异烟肼（INH）：具有强杀菌作用、价格低廉、副反应少、可口服等 特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。INH是肼化的异烟酸，能抑制结核菌叶 酸合成。 （2）利福平（RFP）：对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 5 菌作用。 它属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥 杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢，胆汁排泄。仅有30通过肾脏排泄，肾功能损 害一般不需减量。RFP能穿透干酪样病灶和进入巨噬细胞内。在正常情况下不通 过血脑屏障，而脑膜炎症可加其渗透能力。 （3）吡嗪酰胺（PZA）：类似于INH的烟酸衍生物，但与INH之间无交叉耐 药性。PZA能杀灭巨噬细胞内，尤其酸性环境中的结核菌，已成为结核病短程化 疗中不可缺少的主要药物。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，包括中枢神 经系统。 （4）链霉素（SM）：通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。目前仅用于怀疑 INH初始耐药者。其他氨基糖苷类如阿米卡星（AMK） 、卡那霉素（KM）也有一定 抗结核作用，但不用作一线药物。 （5）乙胺丁醇（EMB）：通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用，与其他抗 结核药物无交叉耐药性，且产生耐药性较为缓慢。 （6）对氨基水杨酸（PAS）：对结核菌抑菌作用较弱，仅作为辅助抗结核 治疗药物。可能通过与对氨苯甲酸竞争影响叶酸合成，或干扰结核菌生长素合 成，使之丧失摄取铁的作用而达到抑菌作用。本药需新鲜配制和避光静滴。肾 6 功能不全患者慎用。 2.短程化疗的理论基础和基本原则 现代化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性产生，而且在于最终灭菌，防止 和杜绝复发。这些原则概括为早期、联合、规则、适量、全程，其中以联合和 规则用药最为重要。 3.标准化治疗方案 （1）初治：肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新病 例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4-6个月的巩固期。强化期通 常联合3-4个杀菌药，约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性，症状得以 改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止复发。 WHO推荐的化疗方案是：初治标准化疗方案：2HRZ4HR（异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺2个月强化期异烟肼、利福平4个月巩固期，以下类推。 ） 衍生方案： 1）全程督导化疗： 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 7 2HRZ4HR（下角阿拉伯数字表示每周服药次数，后同） ； 2HRZE/4H2R2；2E3H3R3Z34H3R3；2S3H3R3Z34H3R3。 2）用于高初始耐药地区方案：2EHRZ4HR；2SHRZ4HR。 （2）复治：有下列情况之一者为复治：初治失败的患者；规则用药满 疗程后痰菌又转阳的患者；不规则化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。 由于可能已经产生获得性耐药，复治是一个困难的问题，推荐强化期5药和巩固 期3药的方案，希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物，疗程亦需适当延长。 （3）MDR-TB的治疗：MDR-TB是被WHO认定的全球结核病疫情回升的第3个主 要原因。 治疗有赖于通过药敏测定筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验条件时