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文档简介
中国兽医协会宠物诊疗机构调查表 尊敬的各位宠物诊疗行业人士,大家好! 按照农业部的工作部署,中国兽医协会定于 2011 年 4 月在全国开展宠物诊疗机构基本情况 调查工作,请您在百忙之中抽出时间填写调查问卷,您的答案将作为农业部兽医局制定宠物诊 疗机构分级管理办法的基础资料。 我们承诺为您所填写的表格信息保密! 对于给您增添的麻烦,我们表示歉意! 再次感谢您的参与! 基 本 情 况 单位名称 单位法人 院 长 (诊疗负责人) 联系方式 填 表 人 填表日期 营业面积 建院时间 经营范围 请在认可的答案前“”内打“” ,其它情况可自行填写(下同): 单纯宠物诊疗 宠物及其它动物诊疗 兼营其它(美容 寄养 超市 活体销售 其它: ) 单位隶属 兽医站 科研院校 个体商户 其它: 人 员 配 置 诊疗负责人是否具有 兽医大专以上学历 是 否 诊疗负责人是否从事 宠物诊疗工作 是 否 诊疗单位职工总人数 人,从事诊疗活动人数 人(医师 人,技术员 人) , 获得执业兽医师资格人数 人,获得执业助理兽医师资格人数 人 医师 获得技术职称人数 高级职称 人 中级职称 人 医师 获得兽医学历人数 中专 人 大专 人 初级职称 人 无职称 人 本科 人 硕士 人 医师 从事诊疗工作年限 5 年以下 人 510 年 人 10 年以上 人 单位其它工作人员 人数 人,其中 专职财务人员 人 专职管理人员 人 功 能 分 区 诊疗区设置: 挂号和收费处 候诊室 诊断室 普通病治疗室 传染病治疗室 处置室 供应室 手术室 药房 化验室 放射室 B 超室 普通病房 传染病房 隔离室 康复室 重症监护室 污物处理间 库房 档案室 专科诊室 办公区设置: 办公室 会议室 财务室 科 室 设 置 临床分科: 急诊科 内科 外科 产科 中兽医科 传染病科 临床病理学科 专科(如皮肤科 寄生虫病科 眼科 口腔科 牙科 其它: ) 其它: 诊 疗 设 施 基本设备: 听诊器 血压计 体温表 尿比重计 医用折射仪 生物显微镜 疫苗专用冰箱 内窥镜(胃窥镜 结肠镜 检耳镜 检眼镜 鼻腔镜 关节镜 其它 ) 压舌板 器械柜 药品柜 档案柜 方盘 污物桶 诊疗台 输液台 雾化器 手术台 无影灯 高频电刀 紫外线消毒灯 高压灭菌设备 离心机 保定设备 生化培养箱 住院动物笼 只 呼吸麻醉机 监护仪 心电图仪 脑电图仪 全自动生化分析仪 全自动血细胞分析仪(激光分类) 尿液分析仪 电解质分析仪 B 超仪(彩超仪) (普通、高频)X 光机+洗片机+观片灯(CR、DR) 核磁共振仪 病理切片制作设备 牙科综合治疗设备 各种手术专用设备(眼科 骨科 颅腔 胸腔 腹腔 整形) 其它: 急救设备: 氧气瓶 口腔通气道 人工呼吸器 开口器 牙垫 其它: 诊 疗 情 况 传染病占 % 寄生虫病占 % 手术占 % 年门诊量 例 门诊种类 老年病占 % 其它占 % 年双向转诊量(转出病例 例,转入病例 例) 诊治动物种类: 可进行的疑难手术:(请在横线上填写成功完成的最高难度手术和成功率最高的手术项目) 颅腔手术 等 胸腔手术 等 腹腔手术 等 骨科手术 等 眼科手术 等 整形手术 等 其它手术 等 可进行的检查项目: 血常规 尿常规 粪常规 生化分析 血细胞分析 血气离子分析 凝血检测 激素检测 药敏检测 病理学检验 微生物学检验( 细菌 真菌 病毒) 寄生虫检验 B 超 X 光 心电 脑电 核磁 其它 管 理 情 况 规章制度: 1.行政管理制度:病历管理制度 档案管理制度 医疗统计制度 医德考核制度 卫生管理制度 传染病登记报告制度 医疗事故处理制度 财务制度 诊疗价格公示制度 继续教育制度( 小时/ 年/人) 其它: 2.诊疗工作制度:处方制度 病历书写制度 病例讨论制度 科室工作制度 药品采购制度 药品验收、保管制度 抗生素使用制度 神经药品管理制度 麻醉药品管理制度 一次性医疗卫生用品管理制度 诊疗器械管理制度 消毒隔离制度 医疗废物管理制度 检验标本采集、运送制度 其它: 3.岗位责任制度:院长责任制 医师责任制 技术员责任制 其它: 4.其它:技术操作规范 设备使用规程 收费标准 其它: 常规记录: 病历 处方 检验报告单 无害化处理单 消毒记录 出诊记录 药品进货记录 特殊药品保存使用记录 不良反应记录 药害反应记录 设备使
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