宿州市埇桥区城镇居民基本医疗保险暂行办法

宿州市埇桥区城镇居民基本医疗保险暂行办法 宿州市埇桥区城镇居民基本医疗保险暂行办法 总 则 为进一步完善社会医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，根据省、市城镇居 民医疗保险制度实施意见结合我区实际，制定本办法。 目标任务：坚持以人为本，促进社会公平，完善医疗保障体系。2007 年至 2008 年底，对尚未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民逐步实现全覆 盖。 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则： （一）城镇居民基本医疗保障水平要与埇桥区经济发展水平相适应； （二）个人缴费为主，政府补助和社会捐赠为辅； （三）以收定支，收支平衡； （四）权力和义务相对等； （五）低费率、广覆盖，保障住院医疗。 宿州市埇桥区劳动保障行政部门主管本行政区城镇居民基本医疗保险工作和选择 具有资格的社区定点医疗机构开展参保居民就医工作。宿州市埇桥区劳动保障行 政部门设立的医疗保险经办机构（以下简称经办机构），具体办理城镇居民基本 医疗保险事务。经办机构所需业务经费列入预算，由区财政负担。 相关部门按照各自的职责共同做好城镇居民基本医疗保险工作。财政部门要做好 财政补助资金的预算安排，确保补助资金按时足额拨付到位，加强城镇居民基本 医疗保险基金的监督和管理；地税部门要加大工作力度，确保城镇居民基本医疗 保险费按时足额征收；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理 进行审计；卫生部门要加大对医疗机构的监督，制定和落实医疗惠民政策，为参 保人员提供优质价廉的服务；教育部门要负责所属全日制学校在校学生以校为单 位的全体学生的登记参保和基本医疗保险费的代收代缴；民政、残联等部门要做 好特困群众社会医疗救助的衔接，低保人员身份认定，重症残疾人员身份的认定； 公安部门要负责参保人员的户籍认定和提供相关基础数据。 范围与对象 城镇居民基本医疗保险覆盖的范围是城镇非农业户口下列人员： （一）全日制中、小学在校学生（含各类中专、职业技工学校）； （二）18 周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）； （三）其他非从业城镇居民； （四）男 60 周岁、女 50 周岁以上的城镇居民。 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位，持户口本、 居民身份证等有效证件，到户口所在地的街道（社区）、乡（镇）劳动保障 事务所登记参保缴费，领取“ 宿州市埇桥区城镇居民基本医疗保险证（卡）” 。 基金筹集与管理 城镇居民基本医疗保险基金由下列项目构成： （一）个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费； （二）财政补助的资金； （三）社会捐助的资金； （四）从其他渠道筹集的资金； （五）基金利息收入。 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下： （一）在校学生每人每年 120 元，其中个人承担 60 元，省财政补助 30 元，市财 政补助 15 元, 区财政补助 15 元。 （二）18 周岁以下非在校居民每人每年 160 元，其中个人承担 100 元，省财政补 助 30 元，市财政补助 15 元, 区财政补助 15 元。 （三）其他城镇居民每人每年 240 元，其中个人承担 180 元，省财政补助 30 元， 市财政补助 15 元, 区财政补助 15 元。 （四）有条件的用人单位对职工家属个人缴费部分可给适当补助。 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由区劳动保障局会 同财政等部门提出具体方案，报区政府批准后执行。 征收城镇居民基本医疗保险费应存在财政部门在国有商业银行开设的社会保障基 金专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不 得用于平衡财政预算。 城镇居民基本医疗保险参保人员具备参加城镇职工基本医疗保险的条件和能力， 要求转入城镇职工基本医疗保险的，在补缴其参加城镇居民基本医疗保险期间与 城镇职工基本医疗保险费的差额后，参加城镇居民基本医疗保险的时间视同参加 城镇职工基本医疗保险的时间。 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民和在校学生应在当年 9 月 1 日至 9 月 30 日 前，办理参保登记。参保人员按时足额缴费的，在校学生从 9 月 1 日起享受城镇 居民基本医疗待遇，其他参保人员当年 10 月 1 日起享受城镇居民基本医疗待遇。 未在规定的缴费期间参保缴费的，当年不再补办。 第四章 住院和就诊管理 城镇居民基本医疗保险的参保人员患病需要住院治疗的，应持本人的“医疗证（卡） ”到定点医疗机构办理住院手续。 参保人员患有本统筹区无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目，需经市二 级以上定点医疗机构提出，报区医疗保险经办机构，经批准后方可转外治疗。 城镇居民基本医疗保险参保人员就医，实行定点管理和属地首诊。参保人员应就 近选择一个具有定点资格的属地社区卫生医疗机构为首诊定点医疗机构。 城镇居民基本医疗保险参保人员，在非定点医疗机构住院的、未经批准私自外转 诊的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。 患有规定病种的城镇居民基本医疗保险参保人员，应到经办机构办理规定病种确 认审批手续。 第五章 医疗待遇 城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户，基金主要用于支付符合规定的住院治疗 和规定病种的门诊医疗费用。 城镇居民基本医疗保险参保人员患病住院的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务 设施范围与城镇职工基本医疗保险相同，符合规定的医疗费用从城镇居民基本医 疗保险基金支付。 城镇居民基本医疗保险基金设立起付标准和最高支付限额。 基金的起付标准：三级医疗机构 400 元；二级医疗机构 300 元；一级及一级以下 医疗机构 200 元。 基金的最高支付限额：在校学生和 18 岁以下非在校居民在一个医疗年度内为 8 万 元，其他居民每年 4 万元。 医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的符合规定的医疗费用，参保人员 个人要按一定比例承担部分费用。 城镇居民基本医疗保险参保人员住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下 的部分，由基金按三级、二级、一级医疗机构标准分别支付 50%、60%、70% 。起 付标准以下部分由个人自付。 经批准，转市外定点医疗机构住院的，个人先自付 5%；转市外非定点的个人先 自付 8%，而后按上述规定报销。 患有规定病种的城镇居民基本医疗保险参保人员的门诊医疗费用，按照住院的有 关规定支付。 城镇居民基本医疗保险参保人员因急诊抢救可就近住院治疗，参保人员家属要及 时通知经办机构，出院后持急诊病历、有效发票、医疗费用清单到经办机构办理 报销手续。报销时，住院费用个人先负担 5%后，再按规定支付。 参加城镇居民基本医疗保险的特困群众