怀化市卫生局2012年新农合方案调整指导意见(正稿)

HHCR-2011-22003 怀卫2011169 号 怀化市卫生局关于 2012 年 全市新型农村合作医疗实施方案调整的指导意见 2012 年新型农村合作医疗（以下简称新农合）筹资标准达到 人平 290 元，其中，各级政府财政补助达到 240 元，农民个人筹 资 50 元。为认真贯彻中共怀化市委、怀化市人民政府关于做好 参合农民在乡镇卫生住院医疗费用全报销的指导意见（怀发 201110 号），根据省 卫生厅有关要求，结合我市实际，现就全 市 2012 年新农合方案调整提出以下指导意见： 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表 ”重要思想为 指导，贯彻落实科 学发展观，坚持医药卫生体制改革 “保基本、强基层、建机制” 的 原则，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，健 全基本医疗保障制度，实现“小病不出 乡、大病不出县” ， 进一步 减轻参合农民住院医疗费用负担，努力解决参合农民“看病难、 2 看病贵”的 问题，不断提高参合 农民健康水平，促进新农全制度 健康发展。 二、基本原则 （一）引导参合农民就近在基层医疗机构就医。认真执行中 共怀化市委、怀化市人民政府关于做好参合农民在乡镇卫生住 院医疗费用全报销的指导意见，强化新农合基金对参合农民 “小病不出 乡、大病不出 县” 的政策引导 和支持，提高在各级医疗 机构住院医疗费用的报销比例，调整在省、市级医疗机构住院医 疗费用报销起付线，使住院医疗费用报销起付线真正起到合理 分流病人的作用。 （二）全市统一在省、市级医疗机构住院的补偿政策。按照省 卫生厅的工作部署，为实现参合农民在省、市级定点医疗机构住 院医疗费用即时结报，并努力提高参合病人受益率， 2012 年， 统一全市在省、市级定点医疗机构住院医疗费用的起付线、报销 比例、限制诊疗项目与药品的报销政策。 （三）完善补偿政策，合理分流门诊与住院病人。提高门诊统 筹补助政策，提高封顶线与报销比例，充分发挥门诊统筹对住院 率控制管理的疏导作用。 （四）严格基金预算管理。严格各项控制指标管理，确保基金 不出现透支，略有结余；本年度、历年累计基金结余控制在政策 规定范围内。 （五）提高对特殊疾病病人的补助水平。继续加大对重大疾 病的补偿力度，切实减轻参合农民患重大疾病的医疗费用负担。 3 提高特殊疾病门诊就医费用报销比例或定额补助水平；加大对 等重症病人救助力度。 （六）完成新农合政策调整后的目标任务。全市新农合平均 实际住院补偿率达到 65%以上，其中统筹地区政策范围内住院 补偿率达到 75%以上。 三、方案调整意见 （一 ）规 范 基 金 分 配 使 用 坚 持 新 农 合 基 金 使 用 原 则 ，以 重 点 保 障 住 院 补 助 为 主 。各 县 （市 、区 ）住 院 统 筹 基 金 原 则 上 占 年 度 统 筹 基 金 总 额 78%左 右 ；门 诊 统 筹 基 金 （含 特 殊 疾 病 门 诊 统 筹 基 金 、一 般 诊 疗 费 用 补 助 基 金 、 大 病 筛 查 基 金 ）原 则 上 占 年 度 统 筹 基 金 总 额 22%左 右 ，其 中 ，一 般 诊 疗 费 用 补 助 基 金 按 人 均 8 元 安 排 ，大 病 筛 查 基 金 按 1-1.5 元 安 排 ，对 普 通 门 诊 与 特 殊 疾 病 门 诊 基 金 合 理 分 配 使 用 。 （二）住 院 基 本 补 偿 政 策 调 整 。 1、全 面 推行参合农民在乡镇卫生住院（社区卫生服务机构） 医疗费用全报销。住院医疗费用基本补助标准调整：起付线 100 元不变，报销比例调整为 100%。 2、在本县（市、区）县级定点医疗机构住院医疗费用基本补 助标准调整：起付线 300 元不变或提高至 400 元，报销比例调整 为 85%。对 开展在县级定点医疗机构住院医疗费用全报销试点 的，起付线调整为 500-700 元，报销比例调整为 100%。 3、全市统一在省、市定点医疗机构住院政策补助标准。在 本市市级定点医疗机构住院医疗费用基本补助标准调整：市 一 4 医 院 、市 二 医 院 、市 三 医 院 、535 医 院 住 院 起 付 线 调 整 为 1300 元 ， 报 销 比 例 调 整 为 70%；其 他 市 级 定 点 医 疗 机 构 起付线调整为 800 元（精神病专科医院起付线按县级医疗机构标准），报销比例调 整为 75%。 4、省级定点医疗机构，起付线调整为 1500 元，报销比例调 整为 70%。 5、全 年 参 合 农 民 住 院 医 疗 费 用 补 助 封 顶 线 调 整 为 10 万 元 。 （三）完善门诊统筹补助政策 各县（市、区）要充分发挥门诊统筹基金作用，提高新农合基 金使用效益。门诊统筹补助政策要与住院补助政策协调配套，合 理分流门诊与住院病人，要引导参合农民合理医疗消费，使门诊 统筹真正起到扩大受益面、治小病防大病的作用。在目前筹资水 平基础上，门诊医疗费用报销比例应不低于 60%，年度门诊医疗 费用报销封顶线人平不低于 200 元。 （四）调整扩大可报销范围 进一步调整扩大新农合基本诊疗项目报销范围，调整限制 诊疗项目的报销范围与报销比例。对已纳入全省药品统一招标 采购范围的非新农合药品目录的药品，根据临床需求按规定的 报销比例纳入报销。具体调整内容与标准按省、市新农合管理机 构下达的有关文件执行。 （五）建立完善一般诊疗费补偿机制 按照相关管理部门要求，规范新农合定点乡镇卫生院、村卫 生室开展门诊医疗服务的收费项目，将现有的挂号费、诊查费、 5 注射费（含静脉输液费、不含药品费）以及药事服务费成本合并 为一般诊疗费，诊疗费收费标准按省有关部门规定执行，病人按 规定承担自负部分后，其余由新农合基金按门诊每均次给予定 点乡镇卫生院、村卫生室补助。 四、基本要求 （一）全面实施参合农民在乡镇卫生院住院医疗费用全报销。 认真贯彻中共怀化市委、怀化市人民政府关于做好参合农民在 乡镇卫生住院医疗费用全报销的指导意见（怀发201110 号）， 在全市所有的乡镇卫生院（包括社区卫生服务机构）做好参合农 民住院医疗费用全报销工作。在乡镇卫生院实施住院医疗费用 全报销后，参合人员人平住院费用较低的地方，可以在县级定点 医疗机构开展住院医疗费用全报销试点。 （二）加大宣传力度。各县（市、区）要加强对新农合政策特别 是调整后的医疗保障补助政策的宣传，让参合农民能及时了解 新农合的补助政策，努力提高广大农民的参合积极性。同时要大 力宣传各医疗机构的管理及收费情况，引导参合患病农民合理 选择医疗机构、合理进行医疗消费。 （三）严格对“住院率”的控制。全市平均住院率力争控制在 10.0%以下。各县（市、区）必须加强对“ 住院率” 的管理，合理确 定当地 “住院率” 控制指标，将“住院率 ”控制管理作为住院补助 总额费用控制的基础，作为支付方式改革的一项重要管理措施， 将“ 住院率” 控制与兑 付定点医疗机构垫 付补助资金挂勾，对超 过“ 住院率” 控制指标 的，按照中共怀 化市委、怀化市人民政府 6 关于做好参合农民在乡镇卫生住院医疗费用全报销的指导意见 （怀发201110 号）和怀化市卫生局关于对新型农村合作医疗 “住院率” 控制的若干意见（怀市卫2009123 号）要求，核减兑 付定点医疗机构垫付的补助资金。要坚持对县、乡级医疗机构的 “住院率” 进 行捆绑式管理，不得 对基层 医疗机构每月下达住院 定额指标。要将“住院率 ”控制与次均费 用管理挂勾，对次均费用 实行动态管理。 （四）加强对定点医疗机构管理，控制医疗费用。要严格控制 各定点医疗机构住院次均医疗费用水平，有效遏制住院医疗费 用不合理增长，努力降低床日费用，合理控制住院时间，切实降 低住院次均医疗费用。县级卫生行政部门在对基层医疗机构开 展目标管理的指标中，要避免促使基层医疗机构有趋利行为的 管理指标。在“住院率 ” 控制的基础上，将“ 住院人数占本乡住院 总人数的比例” 纳 入对乡镇卫生院开展基本医疗服务的管理指 标；将“ 转诊 、外出住院人数占本 县总住院人数的比例” 纳入对县 级医疗机构的指标管理。对达不到这一指标的，要核减其补助经 费，促进基层医疗机构合理收治住院病人。在门诊医疗服务中， 将“ 确保年度门诊基本数量或略有增 长 ”纳入对基层医疗机构目 标管理责任，要避免在管理基层医疗机构中提出收入指标，或提 出收入增长指标，以减少基层医疗机构的趋利行为。 （五）提高对重大疾病的救治保障水平。按照省卫生厅、省 民政厅、省财政厅关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治 保障水平的意见（湘卫合医发20113 号）要求，进一步提高全 7 市农村重大疾病医疗救治保障水平，要不折不扣，严格地执行补 助标准，使重大疾病患者因病致贫、因病返贫得到明显缓解；要 严格执行单病种费用控制标准，重大疾病医治定点医疗机构要 严格履行承诺费用控制标准及单病种费用管理，减少重大疾病 患者医疗费用负担。要严格执行全市统一的省、市级定点医疗机 构住院补助标准、限制诊疗项目范围及报销比例。 五、方案调整执行时限及要求。 各县（市、区）调整的方案从 2012 年 1 月 1 日起执行。各地