2010新型农村合作医疗管理办法

广州市番禺区 2010 年新型农村合作医疗管 理 暂行办法 第一章 总 则 第一条 为进一步完善我区农村基本医疗保障制度，保 障农民基本医疗，根据国务院和省、市、区人民政府建立和 完善新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 有 关 规 定 ，结 合 我 区 实 际 ，制 定 本 办 法 。 第二条 本办法适用于具有本区户籍未参加公费医疗和 城镇基本医疗保险的农村居民。新型农村合作医疗以户为单 位参加。 第二章 组织管理 第三条 新型农村合作医疗工作由区政府统一组织领 导，区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会负责统筹、 组织、监督全区新型农村合作医疗工作。主要职责是： （一）负责全区新型农村合作医疗政策的制定和修改； （二）负责全区新型农村合作医疗的组织、实施、协调和 监督； （三）拟定年度筹资标准、收缴办法及报销待遇； （四）讨论决定有关重大事项； （五）对新型农村合作医疗基金的筹集、使用和各项管理 的落实情况进行监督，委托审计部门定期审计。 第四条 新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，主 要职责是： （一）贯彻执行区新型农村合作医疗管理委员会和监督 委员会的决策； （二）行使监督、管理职能，对合作医疗经办机构的队伍 建设、业务开展等实施监督、管理；对定点医疗机构执行合作 医疗政策的情况进行监督、管理； （三）指导全区各镇街农民参加合作医疗的宣传、发动、 报名、收缴、录入、核对、统计等工作； （四）开展调查研究，向区新型农村合作医疗管理委员会 和监督委员会汇报，为制定决策提供依据； （五）指导镇（街）、村开展新型农村合作医疗有关业务； （六）每年公布经区人民政府审批的新型农村合作医疗 筹资标准、报销方案； （七）定期向社会公布新型农村合作医疗基金收支情况； （八）依规收集、统计、核对全区新型农村合作医疗有关 数据，定期上报省、市有关部门； （九）依规对新型农村合作医疗基金使用进行审批、管理； （十）依规审批全区异地就医、特殊就医个案； （十一）解释、处理合作医疗信访、投诉； （十二）协助民政、残联等有关部门做好特殊群体参合核 对工作。 区卫生局作为区农村合作医疗管理办公室的行政主管 部门，主管区新型农村合作医疗工作。 区农村合作医疗管理办公室作为经办机构，具体负责有 关事务。 中国人寿保险番禺支公司作为承办机构（住院），根据有 关协议承担相关工作。 第五条 各镇（街）的新型农村合作医疗管理委员会由镇 （街）领导任主任，下设农村合作医疗管理办公室，配备 13 人负责日常工作，经办人员的工资和工作经费列入同级财政 预算。镇（街）农村合作医疗管理办公室负责指导本地区各村 新型农村合作医疗工作的宣传、发动、筹资、收缴、录入、划 款、中途参保、解释政策、协助管理村卫生站、协调新型农村 合作医疗各环节等工作。 第六条 村委负责本村群众参加合作医疗的宣传、发动、 报名、筹资、收缴、统计、核对、解释政策、协助管理村卫生 站、公布本村基金收支情况、公示报销人员名单等工作。 第三章 基金筹集使用和管理 第七条 建立新型农村合作医疗基金。新型农村合作医 疗制度实行“ 个人缴费 、集体扶持和政府 资助” 的筹资机制。 基金来源包括个人缴纳、村集体扶持、区、镇（街）两级财政 资助、基金利息收入和上年度基金节余。 第八条 基金使用遵循“以收定支、保障适度、收支平衡、 略有节余” 的原则。 当基金出现收支不平衡时，通过调整新型农村合作医疗 筹资标准、医疗保障待遇等方式解决。 第九条 新型农村合作医疗筹资标准为 340 元/人 年（住 院 220 元/人 年，门诊 120 元/人年），其中区、 镇（街）财政各 补助 85 元，其余 170 元由村集体和个人共同负担。经民政部 门核定的特困人员参加合作医疗个人支付部分由区城乡特 困人员医疗救助基金解决（具体由民政局负责落实）。对区确 定的经济发展缓慢村，村集体和个人共同负担 60 元，其余 110 元，由区、镇（街）财政再各补助 50%（55 元）解决。 第十条 政府资助农村居民参加农村合作医疗所需资 金纳入政府财政预算。 第十一条 参加新型农村合作医疗的群众，每年在规定 的时间内到户口所在的村委报名、缴费和确认。 第十二条 新型农村合作医疗按年度缴费标准一次性 足额收缴，一经缴纳，不予退还。 第十三条 新型农村合作医疗保障年度为缴费后次年 1 月 1 日至 12 月 31 日。 第十四条 参加合作医疗人员在保障有效期内享受的 保障待遇有：住院报销、普通门诊报销、未成年人意外门诊报 销和妇女符合计划生育政策住院分娩定额补助、犬伤人狂犬 病定额补助。 第十五条 合作医疗定点医疗机构全部为公立医疗机 构。 第十六条 合作医疗门诊实行定点就医。参合人按照 “就近、自愿 ”的原则 ，在参合报名缴费时 自行选择一家镇（街） 医院 含所延伸的 农 村社区服务中心（站） 或一家城区社区卫 生服务中心（站）和一个村卫生站作为本人本年度的定点医 疗机构。在一个保障年度内，参合人的定点医疗机构一经选 定，原则上不能变更。 第十七条 番禺区新型农村合作医疗项目使用番禺区 新型农村合作医疗住院药品、诊疗项目、医疗服务设施三大 目录和番禺区新型农村合作医疗门诊基本医疗保障目录。 第十八条 新型农村合作医疗住院起付线为：镇级医院 200 元、区级医院 450 元、区外医院 650 元。未成年人意外门 诊起付线为 50 元。普通门诊不设起付线。转入医院起付线高 于转出医院的，起付线按差额计算；低于转出医院的，不需另 付起付标准。 第十九条 住院费用的报销。因疾病或意外事故在定点 医院或区外指定医院住院治疗所发生的医疗费用经合作医 疗承办机构按本办法及其实施细则的规定核定，减除起付线 并剔除自费项目费用后,根据住院医院类别实行不同的报销 比例，即：镇级医院 85%、区级医院 55%、区外医院 40%。未 成年人意外门诊报销范围参照住院的执行,报销费用为意外 门诊医疗费用减除起付线并剔除自负费用后报销 80%。 第二十条 普通门诊费用的报销。属于番禺区新型农村 合作医疗门诊基本医疗保障目录内的费用，村卫生站报销 70%，农村社区服务中心（站）报销 70%，城区区属三大医院 社区卫生服务中心（站）报销 50%，镇（街）医院报销 50%，其 他费用由病人自负。 定点医疗机构为参合人进行门诊时，每诊次报销金额占 处方费用比例低于以下比例的，按以下比例核报：农村社区 服务中心（站）60%，城区社区卫生服务中心（站）40%，镇（街） 医院 40%。 参合人患病住院期间不得同时享受门诊报销待遇。参合 人一天内在不同定点医疗机构门诊就医只能选择一处定点 医疗机构报销。 定点医疗机构为参合人诊疗时按照一天 1 诊次（急诊除 外），每诊次急性疾病不超过 3 天量、慢性疾病不超过 7 天量。 每诊次只能收取一次挂号费和诊金，最多允许同一医生开中、 西药处方各 1 张。不同医生开具的处方按不同诊次计算，参 合人只能选其中一诊次进行门诊基本医疗保障现场结算。 第二十一条 妇女符合计划生育政策住院分娩不纳入住 院报销范围，每人定额补助 800 元；犬伤人狂犬病每人定额 补助 100 元。 第二十二条 住院治疗检查化验费纳入报销范围限额， 镇级医院 500 元，区级医院 1200 元，区外医院 1500 元。 第二十三条 另对七种重大疾病进行补助。 进行恶性肿瘤手术切除治疗，在镇级、区级、区外医院 住院的，每例分别补助 2000 元、1500 元、1000 元； 进行关节置换术（仅限股骨头或髋关节置换术），在镇级、 区级、区外医院住院的，每例分别补助 2000 元、1500 元、 1000 元； 进行开颅手术，在镇级、区级、区外医院住院的，每例分 别补助 3000 元、2500 元、2000 元； 因冠心病住院进行心脏搭桥或心脏支架植入治疗，在区 级、区外医院住院的，每例分别补助 3500 元、3000 元； 先天性心脏病矫正术、心脏瓣膜置换术及脊椎矫形手术 （包括脊柱矫形内固定术、脊柱椎体形成或椎体后凸成形术 等），在区级、区外医院住院的，每例分别补助 3000 元、2500 元。 第二十四条 参合农民因疾病导致家庭生活困难，可申 请医疗救助，具体由民政部门实施。 第二十五条 参合人在一个保障年度内各类医疗保障 待遇（不含普通门诊）报销最高限额为 6 万元。 第二十六条 符合计划生育政策的新生婴儿和退伍军 人可以中途参合。无论何时参加，缴交费用按一年计算，缴 费次月起即享受医疗保障待遇。 第二十七条 报销结算。参合人员就医凭本人身份证或 户口簿等资料办理报销结算。 在区内定点医院住院和犬伤人狂犬病门诊的，一般情况 下实行现场报销。因信息系统故障、意外事故需调查取证等 客观原因导致未能现场报销的，实行零星报销。 普通门诊实行现场报销。 未成年人意外门诊、在区外指定医院住院、异地就医、 非定点医院就医实行零星报销。 现场报销是指在就医的医疗机构办理医疗费用结算时 实行医疗费用记账报销，患者只需支付减去报销金额后余下 的医疗费用。 零星报销是指由自己先垫付全部医疗费用后凭有关单 据、证件到承办机构办理报销。 第二十八条 参合人参加了商业保险公司的医疗保险 不受本暂行办法和本实施细则限制，但多方报销总额不超过 发票总金额 100%。 第二十九条 每年度届满，参加合作医疗人员住院治疗 仍未结束的，则以年度结束日结算补偿，续住院费用按下年 度结算办法处理。每年办理补偿时间为 1 月 6 日至 12 月 24 日。 第三十条 对于病情已稳定，医院已开出院通知书而患 者拒不出院的，由医院报驻院代表备案，自开具出院通知书 之日起所发生的所有费用不予报销。 第三十一条 异地（番禺以外地区）就医管理。 参合人异地就医时，在当地公立医疗机构就医并符合以 下情况者，方可享受相应的合作医疗待遇： 1、在境内同一异地居住半年以上； 2、异地因病急诊住院; 3、学生异地读书因病住院； 不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，合作医疗基 金不予支付。 异地就医需由村委出具证明，镇（街）农村合作医疗管理 办公室加具意见，经区农村合作医疗管理办公室审批方可办 理报销。 第三十二条 因特殊情况需到非定点医院（必须是公立 医疗机构）治疗的，有定点或指定医院转院（诊）证明，经村委 出具证明，镇（街）农村合作医疗管理办公室加具意见，区农 村合作医疗管理办公室审批同意，报销比例为 40%（减除起 付线及自负费用后）。 第三十三条 每年筹集的合作医疗基金中，个人和村集 体扶持资金部分由村委缴核后划入镇（街）新型农村合作医 疗基金专户，区、镇（街）政府补助资金部分由财政部门按合 作医疗 经 办 机 构 核 定 的 参 合 人 数 划 入 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 基 金 专 户 。 第三十四条 收缴的全部资金统一集中在区财政局新 型农村合作医疗资金专户，由区财政局统一管理，区财政局 每月核拨资金给承办机构用作报销。 第三十五条 合作医疗基金实行收支两条线，专款专用， 专户储存，专项管理。门诊统筹单独列账，统筹使用。委托保 险公司管理费由区财政另行支付。 第四章 监 督 第三十六条 参合人有权监督承办机构对合作医疗基 金的使用情况，参合人向承办机构索取本人保险资料的，承 办机构应自参合人提出要求之日起 7 日内予以提供。 第三十七条 区卫生局与定点医疗机构签订广州市番 禺区新型农村合作医疗门诊基本医疗保障服务协议书，对 定点医疗机构执行协议情况进行监督检查和年度考核。 第三十八条 定点医疗机构及其医务人员如有推诿或 拒绝参合人就诊，利用各种手段将免费医疗服务项目向参合 人收取费用，降低医疗服务质量造成不良影响，骗取合作医 疗基金等违规行为的，由区卫生局根据有关规定追究相关医 疗机构及医务人员的责任；情况严重的，追究法律责任。 第三十九条 参加合作医疗人员应尊重医务人员的诊 疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、不 得冒名顶替、不得私自涂改单据等，一经查出违反本办法规 定的，对直接责任人追回所支付的医疗费用。视其情节轻重， 除向社会通告之外，暂停其享受合作医疗待遇时间 1 至 6 个 月，情节特别严重的，将取消其参加新型农村合作医疗的资 格。 第四十条 任何单位和个人不得挪用合作医疗保障基 金，违反合作医疗基金管理规定的，追究直接责任人和直接 领导人的行政、经济和法律责任。 第五章 考核和奖励