2011年公共卫生工作台帐(修改后)

桐庐县公共卫生工作台帐 桐庐县卫生局 桐庐县公共卫生服务项目工作记录台帐目录 表 1 桐庐县健康教育学校课程表（中心） 表 2 桐庐县社区健康教育学校开课记录表（中心） 表 3 桐庐县社区健康教育学校签到单（中心） 表 4 桐庐县社区健康教育学校开课记录表（中心） 表 5 桐庐县 村（社区）健康教育宣传栏内容登记表（中、责） 表 6 桐庐县孕妇/儿童健康教育学校课程计划表（中心） 表 7 桐庐县育儿学校健康教育签到及宣传资料发放记录（中心） 表 8 桐庐县健康教育资料发放登记表（中心） 表 9 桐庐县农村公共卫生服务项目上门服务和干预情况季度汇总表（责） 表 10 桐庐县农村公共卫生服务项目上门服务和干预情况季度汇总表（中心） 表 11 桐庐县 06 周岁儿童流动情况登记表（责） 表 12 桐庐县未婚检新婚青年信息追踪随访登记表（中、责） 表 13 桐庐县乡镇(街道) 工作会议(资料样式）（中心） 表 14 桐庐县 06 周岁儿童化名册与管理登记表（中心） 表 15 桐庐县集居儿童新生花名册及入托入园体检查验表（中、幼） 表 16 桐庐县集居儿童健康体检记录表(中心) 表 17 桐庐县公共卫生医生参加上级培训例会记录表（中心） 表 18 桐庐县孕产妇信息收集表（责） 表 19 桐庐县已婚育龄妇女名册及妇女病检查登记表（中心） 表 20 桐庐县 60 岁以上老年人/困难人群(建档、体检)信息统计表（中心） 表 21 桐庐县老年人分类（ ）管理一览表（责） 表 22 桐庐县困难人群分类管理一览表（责） 表 23 桐庐县老年人随访服务记录表（责） 表 24 桐庐县困难人群随访服务记录表（责） 表 25 桐庐县老年人分类健康管理统计表（中心、责） 表 26 桐庐县困难人群分类健康管理统计表 （中心、责） 表 27 桐庐县肺结核病管理登记表（中心、责） 表 28 桐庐县精神病患者随访服务记录表（责） 表 29 桐庐县重性精神疾病患者个人信息补充表（责） 表 30 桐庐县重性精神疾病患者随访服务记录表（责） 表 31 桐庐县高血压病人随访管理一览表（责） 表 32 桐庐县高血压患者随访记录表 （责） 表 33 桐庐县糖尿病随访管理一览表（责） 表 34 2 型糖尿病患者随访服务记录表（责） 表 35 桐庐县肿瘤病人随访管理一览表（责） 表 36 桐庐县肿瘤病人随访记录表（责） 表 37 桐庐县脑卒中病人随访管理一览表 （责） 表 38 桐庐县脑卒中病人随访记录表（责） 表 39 桐庐县冠心病病人随访管理一览表（责） 表 40 桐庐县冠心病患者随访记录表（责） 表 41 桐庐县重点慢性病随访管理统计表（中、责） 表 42 桐庐县突发公共卫生事件报告登记表 （责 ） 表 43 桐庐县死亡登记册（中心） 表 44 桐庐县农村厕所基本情况登记表 （中心） 表 45 桐庐县新（改）建厕所指导登记表（责） 表 46 桐庐县农村生活饮用水基本情况（中心） 表 47 桐庐县农村饮用水水质监测登记表（中心） 表 48 桐庐县食品、公共场所生产经营单位基本情况表（中、责） 表 49 桐庐县农村家庭聚餐申报指导登记表（中、责） 表 50 桐庐县农村集体聚餐申报表（责） 表 51 桐庐县职业危害单位基本情况表（中、责） 表 52 桐庐县学校卫生基本情况表（中、责） 表 53 桐庐县医疗机构基本情况表（中、责） 表 54 桐庐县卫生监督对象指导记录表（责） 表 55 桐庐县 责 任区内涉嫌 违 法案件 报 告登 记 表 （责） 表 56 桐庐县农村公共卫生服务项目实施情况报表（中心） 表 57 桐庐县农村土厨师基本情况信息登记表（中、责） 表 58 桐庐县卫生监督协查记录（责） 表 59 桐庐县农民健康体检季报表（中心） 表格使用简要说明 1、公共卫生服务项目工作记录台帐（登记本、 报表样张）共 57 张，是 针对三大类 12 项公共卫生服务项目中有关健康教育、健康管理、老人和困难群体服务、重点疾病社区 管理、环 境卫生协管、卫生监督协管中的重点工作内容 设计的记录表和报表，疾病 预防 控制和妇幼保健工作有关的表格和报表以原有的专业表册为主。 2、按照工作职责和工作要求，57 张记录表、报表分 别为社区卫生服务中心、责任医 生应有的台帐。分类如下（表格代码查阅目录）： 表 1，2，3，4，5，6，7，8，10，13，14，15，16，17，19，20，25，26，27，39，41，42，44，45，46， 47，49，50，51，54，55，57 由社区卫生服务中心公共卫生科留存。其中表 5，15，19，25，26，27，39，49，50，51 由社区责任医生 负责收集，报社区卫生服务中心公 共卫生科。 3、老年人、困难人群、重点疾病（肺 结核、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、 脑卒中、 冠心病）的随访记录表应制成活页，责任医生记录完整后，存入个人健康档案。 表 1 （中心） 桐庐县健康教育学校课程表 乡(镇、街道) 村(社区) 日期 地点 内容 形式 主讲人 （单位） 传授人群 工作要求：开设社区健康教育学校，全年四次以上。 制定日期： 课程安排人 表 2 （中心） 桐庐县社区健康教育学校开课记录表 社区名称： 日期及时间： 地点： 开课内容： 形式： 主讲人： 组织参与人员： 传授人群： 听课人数： 本次授课现场照片粘贴处 本次授课现场照片粘贴处 表 3 （中心） 桐庐县社区健康教育学校签到单 姓名 性别 年龄 电话 姓名 性别 年龄 电话 表 4 （中心） 桐庐县社区健康教育学校开课记录表 课程内容： 授课材料粘贴或打印： 表 5 （中、责） 桐庐县 村（社区）健康教育宣传栏内容登记表 更换时间 地点 内容 更换人 照片粘贴处 更换时间 地点 内容 更换人 工作要求：1、乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区） 设置健康教育宣传栏，结合季 节防病重点，及时在宣传栏 内张贴相应的健康教育资料，每年更换不少于 4 次。 2、登记 以照片小样为主。 表 6 （中心） 桐庐县 孕妇/儿童健康教育学校课程计划表 乡镇(街道)社区卫生服务中心 日期 地点 内容 形式 主讲人 （单位） 计划授课人 （次）数 照片粘贴处 工作要求：孕妇在孕早期或孕中期接受一次健康教育，孕妇健康教育覆盖率达 70%以上。 0-3 岁儿童家长每年接受一次健康教育，要求健康教育覆盖率达到 70%。 课程制定日期： 课程安排人： 表 7 （中心） 育儿学校健康教育签到及宣传资料发放记录 乡 （镇 、街 道 ） 上课内容 上课时间： 上课地点： 听课对象： 序 家长 儿童 性 出生 家长签名 联系电话 资料发放 备注 号 姓名 姓名 别 年月 是 否 第 期 应听课人数： 听课人数： 表 8 （中心） 桐庐县健康教育资料发放登记表 资料名称 及期次 发放日期 发放 数量 发放者 接收者 备注（地点） 表 9 （责） 桐庐县农村公共卫生服务项目上门服务和干预情况季度汇总表 填报单位（印章）: 年 第 季度 上门情况（次数） 行政村 （社区） 辖区 总人 口数 参合 农民 人数 已建 档 人数 建档 率 （%） 60 岁 以上 老人 总数 60 岁 以 上老人 体检建 档数 60 岁 以上老 人体检 建档率 （%） 辖区 总户 数 应上 门 户数 上门 户数 上门 率 （%） 疾病防治 康复保健 健康教育 心理咨询 计划生 育技术 指导 合计 备注：1、该报表为季度报表，于当年 4 月 8 日、7 月 8 日、10 月 8 日、次年 1 月 8 日前上报。 报表以纸质和电子邮件两种形式上报至辖区社区卫生服务中心。 2、建档率以个人为单位 计算，建档率 =参合农民健康体 检建档数（本周期累计数）/当年参合农民人数100%；60 岁以上老人体检建档率指 60 岁以上 参合农民的健康体检建档率。 填报人: 联系电话： 填报日期： 表 10： （中心） 桐庐县农村公共卫生服务项目上门服务和干预情况季度汇总表 填报单位（印章）: 年 第 季度 上门情况（次数） 单位 辖区 总人 口数 参合 农民 人数 已建 档 人数 建档 率 （%） 60 岁 以上 老人 总数 60 岁 以 上老人 体检建 档数 60 岁 以上老 人体检 建档率 （%） 辖区 总户 数 应上 门 户数 上门 户数 上门 率 （%） 疾病防治 康复保健 健康教育 心理咨询 计划生 育技术 指导 社区卫生服 务中心 转 制 卫 生 院 合计 备注：1、该报表为季度报表，于当年 4 月 8 日、7 月 8 日、10 月 8 日、次年 1 月 8 日前上报。 报表加盖公章以纸质和电子邮件两种形式上报至县疾控中心防 病科，电子邮件同时报县卫生局公共 卫生科（ ）。 2、建档率以个人为单位 计算，建档率 =参合农民健康体 检建档数（本周期累计数）/当年参合农民人数100%；60 岁以上老人体检建档率指 60 岁以上 参合农民的健康体检建档率。 3、如社区卫生服务中心（卫生院） 辖区有转制卫生院，需将其情况分开统计后合计上报。 填报人: 联系电话： 填报日期： 表 11： （责） 桐庐县 06 周岁儿童流动情况登记表 乡镇（街道） 村（社区） 年 本地儿童 属外地儿童编 号 家长 姓名 儿童 姓名 性 别 出生 日期 家庭 地址 联系 电话 儿保 建卡 单位 接种 证 有否 迁居 日期 迁往 何地 返回本 地日期 进入 日期 原籍地址 离开 日期 前往 何地 备 注 上报日期: 上报人: 注:1、此表登记本地与外地儿童流 动情况。 备注栏填写死亡日期、死亡原因。 2、外地儿童：根据国家相关统计概念，流 动人口指外省来本省居住不满一年的人口。 3、责任医生掌握情况或由联络员报告信息经核实情况后填写，每月底报社区卫生服务中心公卫科，同时自己汇总一张全年的。 4、全年本地儿童流出 人，外地儿童流入 人，死亡 人。 表 12 （责） 桐庐县新婚青年未婚检信息追踪随访登记表 镇 村 年 月 男方姓名 女方姓名 家庭地址 联系电话 登记日期 随访日期 补做婚检日 期 备注：此表原始信息由各中心妇保科下发。各站室及时追踪随访，督促婚检。于下月 5 号前上交中心妇女保健科并留 底备查。 表 13 （中） 桐庐县乡镇(街道)工作会议(资料样式） 一、会议通知 二、会议日程 三、会议签到 乡镇(街道)工作会议签到 会议日期： 会议地点： 姓名 性别 职务（职 称） 单 位 签 名 联系电话 四、会议资料：主要是上阶段工作总结，下 阶段工作计划。具体包括工作总结、 工作计划、任务布置、领导及相关人员讲话、经验交流等 书面资料。 五、会议记录 乡镇(街道)工作会议记录 会议时间： 会议地点： 主持人： 出席： 列席： 缺席： 会议内容： 记录签名： 审核签名： 六、会议现场图片资料：可以用现场照片或照片打印件。 表 14 （中心） 桐庐县 06 周岁儿童化名册与管理登记表 乡镇（街道） 村（社区） 年 预约日期 /体检日期 变动情况 体弱儿 备注 编 号 家长姓名 儿童姓名 性 别 出生 日期 电话 42 天 4 月 6 月 9 月 12 月 1. 5 岁 2 岁 2. 5 岁 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁 迁入 时间 地点 迁出 时间 地点 是 否 管 理 情 况 表 15 （中、幼） 桐庐县集居儿童新生花名册及入托入园体检查验表 乡 （镇 、街 道 ） 幼 儿 园 （托 儿 所 ） 年 学 期 “婴幼儿保健册 ”查验情况 入托入园体检情况 本地 建册 本地未建册 或外地儿童班级 儿童 姓名 性 别 出生 日期 家长 姓名 入园 日期 建册 单位 本地 未建 册 外地 儿童 原籍地 体检 日期 体检 结果 未 查 备 注 注：1、 “婴幼儿保健册”即指小儿 3 岁 前体检情况；2、如建册单位为本地各级妇幼保健机构或卫生院，必须具体填写建册 单位；3、本地儿童未建册或外地儿童 则填写原户籍地址；4、此表由各托幼机构填写，责任医生核实后，每学期末上 报 中心公卫科 表 16 （中） 桐庐县集居儿童健康体检记录表 乡 （镇 、街 道 ） 幼 儿 园 （托 儿 所 ） 年 学 期 六一体检情况班 级 儿童 姓名 性 别 出生 日期 父母姓名 现住址 原籍地 体检日期 体检结果 未查 备注 注：1、各托幼机构在“六一体检”前上报儿童体检名单；2、 “六一体检情况” 由体检单位填写， 体检结束后，体检单位及时反馈体检结果。 表 17 （中） 公共卫生医生参加上级培训例会记录表 乡（镇、街道） 年 姓名 职称 培训（会议）地点 培训（会议）内容 举办单位 备注 表 18 （责） 桐庐县公共卫生信息登记表（本地、流动孕产妇） （站室） 乡镇（街道） 行政村 年 月 姓名 年龄 丈夫姓名 末次月经 户籍地 现住地详细地址 （包括房东姓名、自然村、门牌号） 联系电话 登记日期 注：1、流动孕产妇指户口不在桐庐县的孕产妇。 2、村联络员、卫生室（社区卫生服务站）要主动调查发现并动员孕产妇到当地乡镇 卫生院接受孕产妇系统管理。3、此表一式两份，一份留底，一份当地卫生院公卫科，每月 5 号前上报。 表 19 (中) 桐庐县已婚育龄妇女名册及妇女病检查登记表 乡(镇、街道） 姓名 年龄 行政村或 单位 检查时间 检查结果 治疗、随访 情况 备注 注：1、备注中注明流动育龄妇 女户口所在地。 2、49 岁以上参加了妇女病检查的妇女也用 此表登记。3、普查结束后由责任医生及时将结果反馈给患病 妇女并定期追踪随访。 填报人： 填报日期： 表 20 （中） 桐庐县 60 岁以上老年人/困难人群(建档、体检)信息统计表 乡（镇、街道） 行政村 （社区） 60 岁以上 老年人总数 其中 60 岁以上困 难人数 建档总 人数 建档率 体检总 人数 体检率 困难人 群总数 其中 60 岁 以上困难 人数 建档 人数 建档率 体检人数 体检率 合计 注：此表中 60 岁以上老人数包括 60 岁以上的困难群体人数 困难群体：指民政部门确定的特困残疾人、低保户、五保户，此表中困 难群体人数包括 60 岁以上的人群。 统计人： 统计时间： 表 21 （责） 桐庐县老年人分类（ ）管理一览表 乡（镇、街道） 村（社区） 年 随访管理一览表序 号 姓名 性 别 出生 年月 联系地址 联系 电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 并发症 备注 说明：随访管理一览表 12 个数字代表随访次数的第 1-12 次，空格填写随访时间。备注：注明迁入、迁出、死亡等情况。 表 22 （责） 桐庐县困难人群分类（ ）管理一览表 乡（镇、街道） 村(社区) 年 随访管理一览表序 号 姓名 性 别 出生 年月 联系地址 联系 电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 并发症 备注 困难群体：指民政部门确定的特困残疾人、低保户、五保户，此表中困 难群体人数不包括 60 岁以上的人群。 说明：随访管理一览表 12 个数字代表随访次数的第 1-12 次，空格填写随访时间。备注：注明迁入、迁出、死亡等情况。 表 23： （责） 健康档案号： 桐庐县老年人随访服务记录表 姓 名 年龄 性别 家 庭 地 址 联系电话 存在 的主要问题 是否为困难群体： 婚姻状况： 日 期 随访性质 目前情况 随访服务 内容 指导干预及 建议 随访者签名 随访对象 签名 1、是否为困难群体填写：特困残疾人、低保 对象、五保对象 2、随访性质填写：一般人群、重点管理疾病的高危人群、患者（重点管理疾病以外的患者）。 3、重点管理疾病患者（肺结核、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病）的随访记录 用专项记录表。 表 24 (责) 健康档案号： 桐庐县困难人群随访服务记录表 姓 名 年龄 性别 家 庭 地 址 联系电话 存在 的主要问题 困难情况： 婚姻状况： 日 期 随访性质 目前情况 随访服务内 容 指导干预及 建议 随访者签名 随访对象 签名 1、困难情况填写：特困残疾人、低保对象、五保对象 2、随访性质填写：一般人群、重点管理疾病的高危人群、患者（重点管理疾病以外的患者）。 3、重点管理疾病患者（肺结核、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病）的随访记录用 专项记录表。 表 25 （中、责） 桐庐县老年人分类健康管理统计表 乡（镇、街道） 村（社区） 年 患者数 老年人总数 一般人 群数 重点疾 病高危 人群数 高血压 糖尿病 冠心病 肿瘤 脑卒中 残疾人 精神病 人 重点 传染病 其他疾 患数 合计 季 度 A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C 1 2 3 4 合计 注：1、此表中 60 岁以上老人数包括残疾、低保、五保人群中的 60 岁以上老人数。 2、A 格填写应随访人数，应随 访人数等于相应在册人数减本季度 3 个月以上外出人数；B 格填写每季度完成一次以上随访人数；C 格填写两者相除随访率。 3、重点传染病包括肺结核、血吸虫病、艾滋病、病毒性肝炎等其他重点传染疾病。 表 26 (中、 责) 桐庐县困难人群分类健康管理统计表 乡（镇、街道） 村（社区） 年 患者数 困难人群数 一般人 群数 重点疾 病高危 人群数 高血压 糖尿病 冠心病 肿瘤 脑卒中 残疾人 精神病 人 重点 传染病 其他疾 患数 合计 季 度 A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C 1 2 3 4 合 计 注：1、此表中困难人群数不包括残疾、低保、五保人群中 60 岁以上老人数，这类人群健康管理情况并入“ 老年人分类健康管理汇总表”统计。 2、A 格填写 应 随访人数，应随访人数等于相应在册人数减本季度 3 个月以上外出人数; B 格填写每季度完成一次以上随访人数; C 格填写两 者相除随访率。 3、重点传染病包括肺结核、血吸虫病、艾滋病、病毒性肝炎等其他重点传染疾病。 表 27 （中、责） 桐庐县肺结核病管理登记表 乡(镇、街道) 村（社区） 年 是否确诊序号 姓名 性 别 年 龄 就诊日期 转诊日期 转诊到位日期 是 否 追踪情况 管理情况 表 28 （责） 桐庐县精神病患者随访服务记录表 档案号 姓名 性别 年龄 诊断 管治级别 家属姓名 联系电话 康 复 措 施 参 与 社 会 变 动 情 况 随访 日期 服药 情况 家庭 监护 社会 功能 训练 其他 参加 正常 劳动 临时 性工 作 参与 娱乐 活动 简单 家务 劳动 无 走失 迁出 死亡 关 锁 解 锁 肇事 次数 注：1、对基线摸出的精神病人 进行专案管理。 责任医生随访时 在相应表栏中划“” ，如有特殊情况，请加以说明。 2、责任医生按照精神病管治 级别定期随访。 附件 1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 初次发病时间 既往主要症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自 笑 11 孤僻懒散 12 其他 / 门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 既往治疗情 况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭 社会的影响 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 填表说明 1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外， 还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修 订。 2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0” ，住过院的填写次数。 7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。 8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发 生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。 9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、 铁笼等）限制患者的行动自由。 附件 2 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名： 编号 随访日期 年 月 日 目前症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / 自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 社会 功能 情况 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 患病对家庭社会的影响 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 实验室检查 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良 反应 1 无 2 有 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 此次随访 分类 1 稳定 2 基本稳定 3 不稳定 是否转诊 1 否 2 是 原因： 机构及科室： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况 药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 / 下次随访 日期 年 月 日 随访医生签名 填表说明 1目前症状：填写从上次随访 到本次随访期间发生的情况。 2自知力：是患者对其自身精神状 态的认识能力。 自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确 认识和分析自己病 态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 3患病对家庭社会的影响：填写从上次随 访到本次随访期 间发生的情况。若未 发生过，填写“0” ；若发生过，填写相 应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损 害的，属于此 类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未 导致被害人 轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行 为的。 4实验室检查：记录最近一次（ 3 个月内）的实验室检查结 果，包括在上 级医院或其他医院的检查。 5服药依从性：“ 规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的 药物有明显的药物不良反 应， 应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 7此次随访分类：根据从上次随 访到此次随访期间患者的 总体情况进行选择。 8是否转诊：根据患者此次随 访的情况，确定是否要 转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。 9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 10康复措施：根据患者此次随 访的情况， 给出应采取的康复措施，可以多选。 11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随 访时间，并告知患者和家属。 表 29 （责） 桐庐县高血压病人随访管理一览表 乡（镇、街道） 村（社区） 年 随访管理一览表序 号 姓名 性 别 出生 年月 联系地址 联系 电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 并发症 备注 说明：随访管理一览表 12 个数字代表随访次数，每个病人小格中上格填写 级、 级或级，下格填写随访时间。 表 30 （责） 高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号- 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症 状 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 其他： 其他： 其他： 其他： 血压（mmHg） 体重（kg) 体质指数 心 率 体 征 其 他 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况 （克/天） 心理调整 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 导 遵医行为 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查* 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用 药 情 况 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 原 因转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1本表为高血压患者在接受随 访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健 康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg） /身高的平方（m 2），如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。体重 和心率斜线前填写目前情况，斜 线后下填写下次随访时应调 整到的目标。 3生活方式指导：在询问患者生活方式 时，同 时对患者进行生活方式指 导，与患者共同制定下次 随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填 写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不 饮酒填“0”， 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”， 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤， 啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分 钟。即 “次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横 线 下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的 饮食情况计 算出每天的摄盐量“克天”，斜线 后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：记录患者在上次随 访到这次随访之间到各医 疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性：“ 规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医 生开了处方，但患者未使用此 药。 6药物不良反应：如果患者服用的降 压药物有明显的药物不良反 应，具体描述哪种 药物，何种不 良反应。 7此次随访分类：根据此次随 访时的分类结果，由 责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中 填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血压控制不满意，无 其他异常、 “不良反 应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果 患者同时并存几种情况，填写最 严重的一种情况，同 时结合上次随 访情况确定患者下次随访时间，并 告知患者。 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用 法。 9转诊：如果转诊要写明转诊 的医疗机构及科室类别，如 市人民医院心内科，并在原因一 栏写 明转诊原因。 10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 表 31 （责） 桐庐县糖尿病随访管理一览表 乡（镇、街道） 村（社区） 年 随访管理一览表序 号 姓名 性 别 出生 年月 联系地址 联系 电话 管理分型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 并发症 备注 说明：随访管理一览表 12 个数字代表随访次数，填写随访时间。 表 32 （责） 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号- 随访日期 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / / 症 状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 其他 其他 其他 其他 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 足 背 动 脉 搏 动 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未 触 及 2 触 及 1 未触及 2 触及 体 征 其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 导 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 辅 助 检 查 其他检查* 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 药物名称 1 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 用 药 情 况 胰岛素 原 因转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 表 33 （责） 桐庐县肿瘤病人随访管理一览表 乡（镇、街道） 村（社区） 年 随访管理一览表序 号 姓名 性 别 出生 年月 联系地址 联系 电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 并发症 备注 说明：随访管理一览表 12 个数字代表随访次数，每个病人小格中上格填写卡氏评分分数，下格填写随访时间 表 34 （责） 健康档案号： 桐庐县肿瘤病人随访记录表 姓名： 性别： 出生日期： 职业： 单位： 家庭住址： 诊断（部位）： 首次出现症状日期： 年 月 日 首次就诊日期： 年 月 日 首次确诊日期： 年 月 日 确诊医院： 确诊依据： （1）病理（包括骨髓片）（2）脱落细胞（包括血片）（3）手术（4）内镜 （5）X 线（包括造影）（6）CT（7）磁共振（8）超声波（9）同位素扫描 （10）免疫（11）生化（12）临床 病理学类型： 治疗情况：（1）已治 （2）未治 经治疗情况： （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入 （7）其他（详细说明） 目前治疗情况： （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入 （7）其他（详细说明） （8）以上全无 实施手术日期： 年 月 日 首次手术医院：