关于公共管理论文：关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考

关于公共管理论文：关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队 伍建设的若干思考 【摘 要】 着重阐述以完善乡村卫生一体化体制机制建设为出发点和主体思 路根本解决乡村医生队伍建设问题的路径，包括以乡村卫生一体 化管理模式选择为前提，充分考虑人力资源结构复杂的难点，以 及构建与乡村一体化内涵有机整合的激励制度。 【关键词】 乡村卫生一体化管理;乡村医生; 队伍建设 根据乡村医生从业管理条例的规定，乡村医生是指获得乡村医生执业 证书且在村卫生室从业的人员川。乡村医生队伍是我国卫生技术队伍的重要组 成部分，2008 年全国乡村医生人数为 893 535 人。回顾乡村医生队伍自上世纪 50 年代以来的发展过程，期间所经历的波折起伏与乡村医生执业环境和相关政 策的变化密切相关。本文将重点阐述关于乡村卫生一体化管理(文中“乡村卫生 一体化管理”是乡镇卫生院或社区卫生服务中心与村卫生室之间一体化管理的 统称) 框架下乡村医生队伍建设的若干思考，为基层医疗卫生单位深化医改提供 决策参考。 1 乡村卫生一体化管理是一类重要的乡村医生执业环境 乡村医生是在村卫生室执业的卫生技术人员，因此，谈乡村医生队伍建设 就绕不开村卫生室本身的举办体制问题。村卫生室作为农村三级卫生服务网的 重要组成部分，其举办形式仍然是多样化的。2008 年全国共有村卫生室 613 143 个，在村办或私人办的村卫生室中从业的乡村医生数量占到乡村医生总数 的 81.9% ，但就全国范围而言，乡村卫生一体化管理已经成为一类重要的乡村 医生执业环境，20 世纪 90 年代中后期以来，乡村卫生一体化管理政策不断演 进，不仅在发达地区有大量实践，在落后地区的发展也非常迅速。 1999 年 10 月(卫生部基妇司关于进一步规范和积极稳妥地推行乡( 镇)卫生 组织一体化管理的几点意见中明确了乡( 镇) 村卫生组织一体化管理的核心是 “管理” ，工作重点落在“管理”上，通过统一行政管理、统一业务管理、统 一药品采购管理、统一财务管理等措施，强化乡镇卫生院对村级卫生组织的指 与和监督。 2002 年 10 月中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决 定发布以及 2003 年新型农村合作医疗试点工作后，全国范围的乡村卫生一 体化管理工作得到了进一步深化和加强。2009 年 4 月(中共中央国务院关于深 化医药卫生体制改革的意见)中明确提出“ 有条件的农村可以实行乡村一体化管 理” ，刚刚发布的(关于加强乡村医生队伍建设的意见也重点强调了“积极推 进乡镇卫生院和村卫生室的一体化管理” 。 “实施乡村卫生服务管理一体化” 、 “进一步巩固和完善乡村卫生服务管理一体化” 、 “推进并完善乡村卫生管理一 体化”等描述也频繁见诸省级农村卫生改革重大举措的报道或改革开放 30 周 年农村卫生改革的回顾文献中。如甘肃省在全省范围内推行乡村卫生服务管理 一体化，2004 年以县为单位已达到 87.41%，以乡为单位已达 45%以上。上海 从 1995 年启动镇村卫生机构一体化管理试点工作，2002 年上海郊区 52. 89%的 乡镇全面实施镇村卫生机构一体化管理，2005 年全年 70%镇村的医疗机构达到 一体化管理。 毫无疑问，在乡村卫生一体化管理背景下的乡村医生队伍建设不应是乡村 医生的自我发展，也不应是村卫生室的独立安排，而应是在一体化管理下的统 筹建设。 2 乡村卫生一体化管理模式选择是确定乡村医生队伍建设路径的前提 人们常常将乡村医生年龄偏大、学历和技术水平偏低、后继乏人等作为乡 村医生队伍的突出问题提出来，分开来看这些问题并采取对应措施无疑是思考 乡村医生队伍建设路径的一种方式，相关文献也颇多。但从完善乡村一体化管 理的体制机制角度探讨乡村医生队伍建设却极其有限，因此，要以完善体制机 制建设为出发点和主体思路，寻求根本解决乡村医生队伍建设问题。 尽管人们已经认识到实施乡村卫生机构一体化管理可能带来许多优点，如 “有利于农村三级医疗预防保健网的巩固和发展;有利于乡村卫生机构管理水平 和技术队伍整体素质的提高;有利于新农合的巩固、完善和发展; 有利于农村药 品流通领域的管理和规范医疗行为;有利于乡 (镇)村综合性医疗预防保健服务的 落实。 ”但这些管理的综合效益不是一体化管理天然具备的，或者更严格地说， 不结合实际情况对乡村卫生一体化管理内涵进行科学设计，这些综合效益不会 出现，相反，还可能带来许多问题。尤其是由于乡村卫生一体化管理的主体往 往在乡镇卫生机构，其在一体化关系中的优势地位所可能产生的道德损害问题 不仅在 20 世纪 90 年代中后期乡村卫生一体化快速发展的时期被反复提出来， 在 2003 年后农村卫生事业迅速推进的这些年仍然时有出现。被异化的一体化 管理不仅不能促进乡村医生队伍建设，还可能给整个农村三级卫生服务网带来 损害。 乡村卫生一体化管理的内涵包括体制层面和具体管理层面的内涵， 前者指一体化的管理模式，后者指涉及业务、财务、药品、人员、报酬等方面 的具体管理。 乡村卫生一体化管理模式主要包括两类。一是完全一体化管理，即严格体 现乡镇卫生机构的政府举办性质，同时通过实现村卫生室和乡村医生对乡镇卫 生机构的隶属关系来达到完全一体化管理;二是称为平等主体一体化管理模式， 即承认乡镇卫生机构与村卫生室是平等的民事主体，乡镇卫生机构由政府举办 并作为事业法人，而村卫生室可以是企业法人、社团法人或个体工商户模式， 乡村两级卫生机构之间没有隶属关系。 现实中乡村一体化管理可以采取不同的管理模式，也不一定严格实现所谓 的完全一体化或平等主体一体化管理。不同类型的乡村一体化管理模式对乡村 医生队伍建设也将带来不同的影响，但结合体制和具体管理层面的乡村一体化 管理内涵设计是厘清乡村医生队伍建设路径的前提。在平等主体一体化管理模 式下，乡村医生不隶属于乡镇卫生机构，乡村医生队伍建设属于本级机构的内 部管理。以下着重讨论与完全一体化管理模式相关的问题。 在乡村卫生完全一体化管理的模式下，首先需解决乡村医生的隶属关系问 题。根据 2004 年 1 月 1 日实施的乡村医生从业管理条例 ，乡村医生须注册 在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。村卫生室是乡村医生的执 业场所，乡村医生变更执业的村医疗卫生机构须办理变更注册手续。从劳动关 系的角度对乡村医生的隶属关系进行认定，乡村医生应由乡镇卫生院或社区卫 生服务中心聘任并向乡村医生发放报酬，那么乡村医生(劳动者) 与乡镇卫生院 或社区卫生服务中心(用人单位)之间存在劳动关系，即管理和被管理、支配和 被支配的隶属关系。 3 人力资源结构复杂是乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的难点 确定乡村卫生一体化管理模式是乡村医生队伍建设的重要前提，具有一定 的导向意义，但这还不足以给出乡村医生队伍建设的具体路径。由于乡村医生 队伍属于卫生人力资源范畴，有必要分析乡村卫生一体化管理框架下的人力资 源结构。 乡村卫生完全一体化管理虽然能在一定程度上缓解原先条件(乡村医生隶属 于村卫生室) 下难以实现的乡村医生在乡镇范围不同村卫生室之间的调配问题， 但随着社区卫生服务在我国城乡范围的快速推进，乡镇卫生院或社区卫生服务 中心承担的基本医疗和公共卫生职能普遍增加，规范性要求也不断提高。在东 部发达地区，外来人口大量流人给社区卫生工作尤其是传染病的防控工作带来 极大压力。在这样的背景下，乡镇卫生机构普遍面临人力资源短缺，编制短缺 成为突出问题，尽管有一定的历史遗留因素，但乡镇卫生机构或社区卫生服务 中心大量使用非在编人员的现状仍是该问题的集中反映。没有乡村医生的配合 乡镇范围的社区卫生服务也难以落实，笔者在上海进行的调研发现，乡村医生 独立承担以及与社区卫生服务中心共同承担了大量基本公共卫生服务工作。而 且在发达地区乡村医生中具有执业助理医师资格的比例也不断提高，笔者所在 社区卫生服务中心聘任的乡村医生中具有执业助理医师资格的比例达到 50 %， 具有执业助理医师资格而在村卫生室工作的乡村医生并不适用乡村医生从业 管理条例 。此外，包括乡镇卫生机构人员下沉以及有资质的乡村医生向上流 动的人力资源安排也使编制瓶颈进一步凸现。 乡村医生隶属于乡镇卫生机构后乡镇卫生机构的人力资源结构是较复杂的， 除原有在编和非在编人员之分，还有乡村医生与原乡镇卫生机构人员之分，以 及还可能有乡村医生中是否具有执业助理医师之分。而且，在 2008 年 1 月 1 日中华人民共和国劳动合同法实施后，在成本压力下通过劳务派遣的形式 (非在编人员与劳务派遣公司签订劳动合同，而不是与乡镇卫生机构签订劳动合 同，由劳务派遣公司集体派往乡镇卫生机构服务)使用非在编人员往往成为乡镇 卫生院或社区卫生服务中心的选择，虽然劳务派遣这种新的用工形式在满足用 人单位灵活用工、促进就业方面起到一定的积极作用，但这无疑进一步增加了 乡镇卫生机构人力资源结构的复杂性。国家对劳务派遣的规范性要求日益提高， 2008 年 9 月 18 日出台的(中华人民共和国劳动合同法实施条例在劳动合同法 基础上对劳务派遣又做了进一步具体规定。 显然，乡村卫生一体化管理下的乡村医生队伍处于复杂的人力资源结构中， 这不仅对乡村卫生一体化管理提出了更高的要求，对乡村医生队伍建设本身也 是一个难点问题。 4 与乡村一体化内涵有机整合的激励制度安排是推动乡村医生队伍建设 的关键 在确立乡村医生隶属关系后(乡村卫生完全一体化管理模式) ，要从根本上 推动乡村医生队伍建设，关键在于充分认识乡镇卫生机构外部环境的变化，围 绕乡镇或社区卫生服务的功能落实，统筹乡镇卫生院或社区卫生服务中心内部 的人力资源结构，并建设与之相应的有效激励制度。 首先，注重乡村一体化管理下业务一体化与激励安排的有机结合。在明确 乡镇或社区卫生服务的功能定位特别是乡村医生“守门人”角色的定位和社区 诊断的基础上，合理组建和在全乡镇或社区范围配置社区卫生服务团队，乡村 医生在社区卫生服务团队的框架下展开业务工作。激励制度依据团队工作的整 体绩效以及乡村医生所承担具体团队工作的绩效进行设计，而不是基于团队工 作人员的编制和身份。这也是应对一体化框架下复杂人力资源结构的适宜策略。 目前在一些地区的乡村一体化管理中已经将乡镇卫生机构聘任的乡村医生在管 理上与非在编人员接轨。由于原乡镇卫生机构非在编人员逐渐出现向劳务派遣 模式的改变，劳务派遣用工中存在的同工不同酬的问题已经受到关注。乡镇卫 生机构在编与非在编人员之间待遇等方面的差距给非在编人员稳定性带来的问 题是否会出现在隶属于乡镇卫生机构的乡村医生中尚难预料。但站在乡村卫生 一体化的角度，根据乡镇范围卫生服务的全局统筹安排各类人力资源，建立不 基于身份(编制) 而基于岗位和责任的激励制度，符合事业单位人事分配制度改 革方向，也是保证包括乡村医生队伍在内的人力资源队伍稳定性的科学选择。 其次，加强乡镇卫生机构整体的财务管理，为激励制度建设提供总量充分 和结构清晰的资金支撑。科学分析乡村卫生一体化后乡镇卫生机构整体筹资来 源和结构，包括新农合资金、实施药品零差率后的政府补贴、以及已经确定的 政府购买公共卫生服务的资金。并结合国务院关于公共卫生与基层医疗卫生事 业单位和其他事业单位实施绩效工资的最新政策，积极稳妥地推进激励制度的 建设。 此外还有几方面的问题需要注意，一是应注重乡村医生报酬水平和结构设 计及其对乡村医生队伍的影响，充分考虑一体化前后乡村医生收人水平和结构 的变化，注意基本医疗和公共卫生服务结构的考核和客观评价(如以信息化为支 撑)。二是要建设促进流动的激励制度安排，充分利用一体化管理为乡村医生提 供更大流动空间，实现乡村医生在不同团队和不同村卫生室之间的统筹安排， 包括乡镇卫生机构人员的下沉以及乡村医生的上调。三是要加强一体化管理后 乡村医生激励制度建设的宣传，这不仅有利于稳定在职乡村医生队伍，也有利 于吸引人才解决乡村医生队伍的可持续发展问题。 【参考文献】 1 国务院 .乡村医生从业管理条例 (国务院令第 386 号)z.北京: 国务院， 2003. 2 卫生部.2009 年中国卫生统计年鉴Z. 北京: 卫生部，2009, 3 卫生部基层卫生与妇幼保健司.卫生部基妇司关于进一步积极稳妥地推 行乡( 镇) 村卫生组织一体化管理的几点意见Z.北京: 卫生部，1999. 4 甘肃省卫生厅.卫生改革与发展 30 年回眸之三 :农村卫生建设Z.兰州: 甘肃省卫生厅，2008. 5 余香.我省农村卫生发生 3 大历史性变化 N.湖南日报， 2008- 05-29 (02 ) . 6 福建省卫生厅.3 大措施推进新农村建设N.福建日报， 2006- 03-29 (03 ) . 7 中共湖北省委、湖北省人民政府 .中共湖北省委、湖北省人民政 府 关于进一步加强农村卫生工作的决定(邵发 (2005 ) 5 号) Z.武汉:中共湖北省委、 省人民政府，2005. 8 江苏省卫生厅.省卫生厅关于发展农村社区卫生服务的指导意见(苏卫 基妇(2005)18 号)Z.南京:江苏省卫生厅，2005.I 9 上海年鉴编纂委员会.上海年鉴 2003 Z.上海: 上海年鉴编篡委员会， 2003. 10 顾泳梁，建刚，周阳.嫂变，赤脚医生 47 年路聚焦上海农村合作医 疗N 解放日报，2005-12-26(04). 11 邵湘宁，聂绍通.试论我国乡村医生的现状和培养模式J.中医药导报. 2005,11(2);64-67. 12 张玉珍 .江西一卫生院借“一体化”牟利变相销售药品N.江西日报， 2005-05-23 ( 04 ) . 13 福