教学查房2010,5月.doc2

护理教学查房 日期：2010-5-26 主办部门：心内科 主持人： 主查人 参加者： 传阅者： 题目：高血压 内容： 主持人：随着人们生活水平的提高,高血压病呈直线上升趋势 ,是危害人类健康的 主要疾病之一。高血压病不仅患病率高,而且其引起的心、脑、肾并发症是脑卒 中、冠心病的主要危险因素。本次查房就高血压的分类，临床表现展开，对于 高血压患者住院期间的护理进行巩固和加强，不断的提高我们的护理质量和内 涵。 主讲人，今天有我作为主查人，开始今天的教学护理查房，在开始之前，让我 们来简单回顾一下高血压的一些基本知识 1 高血压诊断标准 （张怡） 根据 WHO 高血压诊断标准，一般情况下，理想的血压为 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ，正常血压为 130/85 mm Hg 以下， 130139/8589 mm Hg 为临界高血压，为正常高限；140159/9099 mm Hg 为高血压期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压； 160179/100109 mm Hg 为高血压期，此时有左心室肥厚、心、脑、肾损 害等器质性病变，但功能还在代偿状态；180/110 mm Hg 以上为高血压期， 此时有脑出血、心力衰竭、肾衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生 命危险。 2 高血压的临床表现（） 1） 缓进型高血压。 （一）早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧 张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力 不集中等症状，可能系高级精神功能失调所致。早期血压仅暂时升高，随 病程进展血压持续升高，脏器受累。 （二）脑部表现：头痛、头晕常见。多由于情绪激动，过度疲劳，气候变 化或停用降压药而诱发。血压急骤升高。剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕 吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等 （三）心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿， 发生心力衰竭。 （四）肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜 尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿 素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症。 （五）动脉改变。 （六）眼底改变。 2） 急进型高血压：也称恶性高血压，占高血压病的 1，可由缓进型突然转 变而来，也可起病。恶性高血压可发生在任何年龄，但以 3040 岁为最 多见。血压明显升高，舒张压多在 17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力， 口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧 视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰 竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。 3 高血压病分期： 第一期：血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。 第二期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者体检、X 线、心电图或超 声心动图示左心室扩大。眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。蛋白尿或 血浆肌酐浓度轻度增高。 第三期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者；脑出血或高血压脑病。 心力衰竭。肾功能衰竭。眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。 心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。 主讲人：简单复习完高血压的一些知识后，我们先进病房采集病史 一 病史采集：() 床号：1530 姓名：汪兰娣 性别：女 年龄：55 岁 诊断：冠心，心绞痛，高血压病 2 级，极高危，急性支气管炎 自身准备，自我介绍，问病史 三擦，洗手六步法，备齐检查用物（体温表及架 血压计 听诊器 手电筒 压舌板 弯盘 纱布 大毛巾 记录笔 纸） 至床边 核对 解释：你好， 我是你的责任护士， 现在我们要了解你的一些情况， 问一下病 史 做一个体格检查， 请你配合一下。 环境准备 必要时围屏风 注意保暖，取舒适体位 问病史： 1 这次为什么入院？ 胸闷，胸痛 2 一般发生在什么时候 ？休息和活动时都出现，有时活动后比较明显 3曾经生过什么病吗 ？高血压两年了，一月前发现低密度脂蛋白升高了 4平时用什么药？洛汀新，替米沙坦。 5有什么药物过敏吗？无。 6家属有没有生过什么病：没有 7睡眠好吗？不太好 8 大小便好吗？有点便秘，小便正常。 9 最近胃口好吗？一般 二 护理体检 （） 现在我要给你作一个体检 做的过程中希望你的积极配合好吗？ 体温：37. 脉搏：70 次/min 呼吸 20 次/min 血压： 140/90mmHg （有无剧烈运动 有无喝热饮） 一般情况：发育：良好 营养：良好 面容：正常 表情：安静 体位：自动 步态：平车入病房 神志：清晰 精神：正 常 配合检查：配合 皮肤粘膜：色泽：正常 皮疹：无 皮下出血：无 弹性：正常 水肿：无 其他：无异常 浅表淋巴结：无肿大 头部： 头颅：大小：正常 形态：正常 其他：无异常 眼：眼睑：无浮肿 结膜：无充血 眼球：活动自如 角膜透 明 瞳孔：等圆等大 对光反射：正常 巩膜：无黄染 其他：无 异常 耳：耳廓：正常 乳突压痛:无 听力障碍：无 外耳道分泌物：无异常 其他：无异常 鼻：外形：正常 鼻旁窦压痛：无 其他：无异常 口：唇：无发绀 粘膜：无出血点 舌：伸舌居中 牙龈：无 红肿 牙列：齐 扁桃体：未见肿大 咽：无充血 声音：正常 颈部： 抵抗感：无 颈动脉搏动：正常 颈静脉：充盈 气管：居中 肝颈静脉回流征：（-） 甲状腺：未及肿大 专科操作：心电图 三 健康指导（） 1 向患者及家属讲述高血压疾病相关知识，使患者清楚高血压病是终生疾病， 树立长期与疾病作斗争的信心，遵医嘱坚持服药，以保持血压稳定。 2 介绍服药方法、不良反应和注意事项。如双氢克尿噻主要的不良反应是水、 电解质紊乱、低血钾，表现为全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐，长期服 用还可以引起血尿酸、血糖增高，血胆固醇增高，所以要定期监测， 3 要教会患者及家属测量血压及测量血压时注意事项，活动后休息10min后再测 血压，袖带不要裹得太紧或太松，尽量做到四定：定时、定部位、定血压 计、定时做好记录。让患者了解体位性低血压发生的临床症状，如全身乏 力、头晕、心慌、出汗、恶心、呕吐等，不得擅自停药、改药，以免引起 血压突变。 4 适当运动，但必须是在血压控制满意的情况时再开始循序渐进的活动，以轻 体力活动为宜，如快步行走、健身操等有氧运动，避免举重、俯卧撑等力 量性运动，保持充足的睡眠 5 忌烟酒，进低盐、低脂、低胆固醇的清淡饮食，忌食动物内脏、蛋黄，多食 蔬菜、水果，避免暴饮暴食，以免增加心脏负担，引起血压升高。保持大 便通畅，避免大便用力，以免发生脑血管疾病。 四根据体检情况，汇报一下病史 患者 2 年前无明显诱因下出现胸骨 主讲人：听完了病史回报之后，我们来深入学习一下高血压的一些知识 一：高血压的并发症（阮永娟） （1）脑血管意外 高血压病人都有动脉硬化的病理存在，如脑动脉硬化到一定程度时，再加上 一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急 骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人立即昏 迷，倾跌与地，所以俗称中风。凡高血压病患者在过度用力、愤怒、情绪激动 的诱因下，出现头晕、头痛、恶心、麻木、乏力等症状，要高度怀疑中风的可 能。 （2）肾动脉硬化和尿毒症 高血压合并肾功能衰竭约占 10%。高血压与肾脏有着密切而复杂的关系， 一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与肾 脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉 弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。 （3）高血压性心脏病 动脉压持续性升高，增加心脏负担，形成代偿性左心肥厚。高血压患者并 发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病。该病最终导致心力衰竭。 （4）冠心病 血压变化可引起心肌供氧量和需氧量之间的平稳失调。高血压患者血压持 续升高，左室后负荷增强，心肌强力增加，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉 粥样硬化时，冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因此出现心绞痛、 心肌梗死、心力衰竭等。 二 高血压急症（） (1)高血压脑病 多发生于原有脑动脉硬化的病人，表现血压升高，舒张压超过 16.0kPa(12 0mmHg)，有头痛，呕吐，烦躁不安，心动过缓，视力模糊，酒醉貌等。 (2)高血压危象 常因紧张、精神创伤、疲劳、寒冷等诱发，出现烦躁不安，多汗，心悸，手 足发抖，面色苍白，神志异常等症，也可有心绞痛，心力衰竭。 (3)急进型恶性高血压 多见于年轻人，常有突然头痛，头晕，视力模糊，心悸， 气促等症状。病情发展迅速，易并发心、脑、肾功能不全。 (4)顽固性高血压 又称难治性高血压，病人常规使用降压药物常不奏效，血压 持续升高，容易合并心、脑、肾损害。 三病情观察 () 1.血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，注意有无脑病的前驱症状。 2.观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。 3.观察用药效果及副作用，有无并发症发生。 四症状护理：（） 1.出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，头部稍抬高，减少搬动， 教会病人缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。 2.有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。 3 合并高血压危象时要做到： （1）密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧升高、 剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状 时立即报告医师。 （2）使用硝普钠者，每 72 小时监测一次氰化物浓度。 （3）遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。 （4）有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西伴（安定） 、巴比妥类药物，水含 氯醛保留灌肠。 （5）为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。 （6）预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。 4.合并主动脉夹层动脉瘤时要做到： （1）胸痛发作时应及时有效止痛。 （2）详细记录疼痛的特征、部位、形式、强度、性质、持续时间等。 （3）指导病人减轻疼痛的方法（如嘱病人放松、深呼吸） 。 （4）血压升高时应遵医嘱选用降压药，指导病人按时服药，生活规律，保证充 足睡眠，消除紧张心理。 5.合并脑出血时要做到： （1）监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。 （2）记出人量，保证出人量平衡。 （3）去除造成血压升高的因素（紧张、焦虑。兴奋、疼痛、劳累等） 。 （三）用药注意事项（） 药物一般从小剂量开始，可联合数种药物，以增强疗效，减少药物副作用， 应遵医嘱调整剂量，不得自行增减和撤换药物