自身免疫性肝炎诊断与治疗新进展（ppt x页）课件

自身免疫性肝病 自身免疫性肝病 诊断与治疗新进展 蚌埠医学院一附院 感染病科 赵守松 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 自身免疫性肝炎 肝小叶（中度或重度门静脉周围或间隔区淋巴细胞碎屑样坏死） 原发性胆汁性肝硬化 肝内最小胆管 原发性硬化性胆管炎 大胆管(肝内 和/或 肝外) 自身免疫性肝病 自身免疫性肝炎 病情严重, 需免疫抑制治疗 原发性胆汁性肝硬化 病程进展缓慢, 对UDCA反应良好 原发性硬化性胆管炎 病程多变, 治疗反应差 自身免疫性肝病 Royal Free Hospital Trial: AP Kirk, S Jain, S Pocock, HC Thomas, and S Sherlock: Gut 1980; 21: 78-83 自身免疫性肝炎: 治疗对提高生存率至关重要! 自身免疫性肝炎: 个体化治疗的平均预期寿 命 Kanzler et al.; Z. Gastroenterol. 2001, 39: 339-348 自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎在年轻女性中罕见 自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎在年轻女性中罕见 ? 自身免疫性肝炎首发年龄分布 年龄(岁) 患者（人数） 自身免疫性肝炎首发年龄分布 年龄(岁) 患者（人数） 25% 男性 发生在所有国家和种族 不同的 HLA相关 (欧洲 B8, DR3 or DR4) 患病率 1 : 10 000 75% 女性 所有年龄组(中位发病年龄 45 岁) 自身免疫性肝炎: 流行病学 自身免疫性肝炎 何时需要考虑诊断？ 任何转氨酶升高的患者 暴发性肝衰竭 急性肝炎 复发性肝炎 慢性肝炎 无症状患者 国际自身免疫性肝炎小组修订的诊断积分系统 Alvarez F et al; J. Hepatol. 1999; 31: 929 - 938 供科学研究使用 临床验证数据有限 过于复杂 偏倚 (如 女性) 假阳性和假阴性 自身免疫性肝炎诊断: 新标准 血清总IgG 升高 自身抗体 慢性肝炎组织学表现 排除病毒性肝炎 Hennnes EM et al., Hepatology 2008; 48; 169-76 自身免疫性肝炎诊断: 新标准 血清总IgG 升高 IgG 16 g / l1 分 IgG 18.5 g / l2 分 自身抗体 ANA, SMA or LKM 1 : 40 1 分 1 : 80, or SLA/LP positive2 分 慢性肝炎组织学表现 符合AIH 1 分 典型AIH表现 2 分 排除病毒性肝炎 2 分 自身免疫性肝炎诊断: 新标准 血清总IgG 升高 IgG 16 g / l1 分 IgG 18.5 g / l2 分 自身抗体 ANA, SMA or LKM 1 : 40 1 分 1 : 80, or SLA/LP positive2 分 慢性肝炎组织学表现 符合AIH 1 分 典型AIH表现 2 分 排除病毒性肝炎 2 分 5 = AIH可能; 6 = 确诊 AIH 自身免疫性肝炎诊断新标准 8 7 6 5 4 3 2 1 0 AIHPBCNASHHBVHCV Hennes EM et al., Hepatology 2008; 48; 169-76 AIH自身抗体 ANA: 抗核抗体 50-60% SMA: 平滑肌抗体 50-60% LKM: 肝肾微粒体抗体 1 : 10 000 女性 : 男性 9 : 1 年龄 40 - 60 岁 症状隐匿 疲乏 大约占肝炎的20% (自身免疫性肝病第二位) (重叠综合征 PBC / AIH) 原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 肝细胞 胆管 慢性、非化脓性胆管炎 原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 原发性胆汁性肝硬化: 诊断 临床表现: 无症状或疲乏; 10%出现干燥综合征 疾病进展: 皮肤瘙痒, 黄疸 实验室表现: 碱性磷酸酶升高, 球蛋白, IgM 抗线粒体抗体 (AMA) AMA-M2 (丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位) ANA 亚型 核点型 (sp100) or 核周型 (gp210) 组织学: 非化脓性胆管炎 核点型“ HEp-2-细细胞 核周型“ 肝组织组织 ANA:AMA: HEp-2-细细胞 大鼠肾脏肾脏 靶抗原 sp100靶抗原 gp210 肝组织组织 原发性胆汁性肝硬化: 诊断 熊去氧胆酸 (UDCA) 12-15 mg / kg / d 早期阶段疗效较好 延缓病情进展 免疫抑制治疗：病情较重者和UDCA无效者 治疗方案与AIH相似 (剂量较低) 预防骨质疏松 (特别是伴有黄疸者) 原发性胆汁性肝硬化: 治疗 皮肤瘙痒 润肤乳 1 - 2 次 / 天 利福平 干燥综合征 保持室内空气湿润 滴眼液 疲乏 保持作息规律 原发性胆汁性肝硬化: 治疗 2 Corpechot et al., Gastroenterology 2005;128:300 0.98 0.96 0.91 0.86 0.79 0.77 0.91 0.85 0.93 100 80 60 40 05101520 健康对照生存率 (年龄、性别和观察时间匹配) UDCA治疗患者生存率 (未进行肝移植) 未使用UDCA患者预期生存率 (Mayo-Score) 时间 年 UDCA对早期PBC生存率的改善 ( 1-2期) 存活率 % n = 162 0.78 0.91 0.83 0.77 0.48 0.68 0.76 0.57 0.82 100 80 60 40 05101520 健康对照生存率 (年龄、性别和观察时间匹配) UDCA治疗患者生存率 未使用UDCA患者预期生存率 (Mayo-Score) 时间 年 生存率 % n = 115 Corpechot et al., Gastroenterology 2005;128:300 UDCA对进展期PBC生存率的改善 ( 3-4期) PBC的治疗 UDCA “良好的生化学应答”标准 “巴塞罗那”标准:治疗1年时AKP较治疗前水平 下降超过40%或恢复正常 “巴黎”标准:治疗1年后血清胆红素水平1 mg/dl(17mol/L)，AKP3倍ULN且AST2倍 ULN Survival without transplantation, according to the 1-year biochemical response to UDCA. Barcelona criteria. responders nonresponders Hepatology 48 (2008), pp. 871877 重叠综合征: PBC - AIH 存在基因易感性 PBCAIH OVERLAP HLA-B8, DR3 or DR4 重叠综合征 AIH / PBC 相关患病率 (占所有PBC患者的10 - 20% ) 从单纯PBC逐渐进展而来 治疗方案的制定依据其炎症（AIH）成分: 强的松龙 + 硫唑嘌呤 + UDCA 原发性硬化性胆管炎 患病率 1 : 10.000 - 20.000 存在地区差异 女性 : 男性 1 : 2 年龄 30 - 50 岁 50% 合并有炎症性肠病 儿童患者多具有AIH的特点 自身免疫性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎 : 诊断 胆管损害 (MRCP/ERCP): 肝内和/或肝外胆管狭窄 排除其他原因引起的继发性硬化性胆管炎 手术后 感染 组织学: 硬化性胆管炎 早期组织学表现假阴性 (病灶性!) PSC 诊断 组织学 ERC MRC Can J Gastroenterol 2008;22(8):689-698. PSC ERCP Multifocal strictures with intervening saccular dilation (“beads-on-a-string”appearance) of both intrahepatic and extrahepatic bile ducts PSC: 治疗指南 PSC治疗使用高剂量的UDCA(B). (DGVS 德国消化学会) 临床资料有限无法推荐UDCA常用剂量. (EASL 欧洲肝脏研究学会) 对于成人PSC患者，不推荐使用UDCA治疗 (1A). (AASLD 美国肝病 研究学会) Z Gastroenterol 2008;46:1094; J Hepatol 2009;51:237; Hepatology 2010;51:660 原发性硬化性胆管炎: 治疗 UDCA (熊去氧胆酸) 12 - 15 mg / kg / d 实验室指标改善 对预后的改善尚不明确; 早期应用效果好? 减少癌变风险 (?) 免疫抑制治疗 强的松龙+ 硫唑嘌呤 ? 扩张主要的狭窄 UDCA改善PSC肝功能 105例患者进行双 盲安慰剂对照试 验，应用UDCA13- 15mg/kg 2年。 结果：血清肝功 能改善，但症状 和肝脏组织学分 期未见改善 N Engl J Med 1997;336:691-5 PSC推荐治疗意见 资料显示UDCA（15-20mg/kg/d）可以改善血清肝 功能和预后生化指标（I/B1），但是对生存率受 益并未证明()。 基于目前有限的数据并没有作出特殊推荐UDCA作 为PSC一般治疗药物的许可 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases, J Hepatol 2009;51:237-267 Stiehl et al. J Hepatol 2002;36:151Baluyut et al. Gastrointest Endosc 2001;53:308, 原发性硬化性胆管炎 : 内镜治疗 重叠综合征 AIH / PSC GOT 288 U/l GPT 312 U/l AP 986 U/l IgG 28 g/l 重叠综合征 AIH / PSC GOT 288 U/l 17 U/l GPT 312 U/l 18 U/l AP 986 U/l 323 U/l IgG 28 g/l 12 g/l 重叠综合征 AIH / PSC: 治疗 Lth S et al.; J. Clin. Gastroenterol 2009 重叠综合征 AIH / PSC: 预后 Lth S et al.; J. Clin. Gastroenterol 2009 从PSC诊断之日起随时间而变化的胆管细胞癌（ CCA）发生率 Burak et al., Am J Gastroenterol 2004;99:523-526 Rudolph et al. , Eur J Gast