结核性腹膜炎课件_7

结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis 概 述 v由结核杆菌引起的慢性、 弥漫性腹膜感染。 v青壮年最多见。 v男：女为1：2 病因和发病机制 病 因：由结核杆菌感染腹膜引起 感染途径：直接蔓延肠结核、肠系 膜淋巴结核等 血行播散 病 理 v渗出型: 腹膜充血、水肿， 有纤维蛋白渗出物，有黄/灰白色 小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆 液渗出，少量至中等 量，呈草黄色，有时可为淡红 色血性或乳糜性腹水。 v粘连型-由渗出型在腹水吸收后逐渐形成 纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚：与肠袢或其他脏器 相互粘连，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。 v干酪型-由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重 型 以干酪样坏死病变为主，腹腔内脏器之间相互粘连 ，分隔成许多小房，形成结核性脓肿。向肠曲、腹 腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。 临床表现 症状 全身症状 腹部症状 腹痛 腹泻与便秘 腹胀 体征 腹部柔韧感 腹部压痛与反跳痛 腹水 腹部包块 其他 全身症状 结核病毒血症-发热与盗汗。 热型以低热与中等热为最多，约13患者有 弛张热，少数可呈稽留热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、 干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺 炎等严重结核病的患者。 营养不良-消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角 炎、维生素A缺乏症等。 腹部症状 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛 或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹 。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有 的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆 腔结核有关。病变发展出现不完全性肠梗 阻/穿孔时，有阵发性腹痛。偶可表现为急 腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其 他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可 由肠结核急性穿孔所致 腹部触痛与张力 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重 ，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜 炎。 一般认为腹壁柔韧感是结腹的临床特 征。应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻 度刺激或有慢性炎症的一种表现，有血腹 或腹膜癌者也可出现这一体征，故不可仅 凭腹壁柔韧感来诊断结腹。 实验室检查 v血常规、血沉、结核菌素试验 v腹水检查 v腹部超声显像 vX线检查 v腹腔镜检查 一、血常规、血沉、结核菌素试验 v 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长 而有活动性病变的患者。 vWBC计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹腔结核 病灶急性扩散或在干酪型患者，WBC计数可增高 。 v血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病 变趋于静止时逐渐正常。 v结核菌素(PPD)试验呈强阳性者对诊断本病有帮助 ，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。 二、腹水检查 为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶 见乳糜性， 比重1016，蛋白质30gL， 白细胞05X109/L，以淋巴细胞为主。 葡萄糖34mmoLL、pH735，提示细菌感染 ； 腹水腺苷脱氨酶活性增高，可能是结核性腹膜炎。 腹水培养阴性，腹水浓缩找结核杆菌的阳性很少， 结核杆菌培养的阳性率也低，腹水动物接种阳性率则 可达50以上，但费时较长。 三、腹部B型超声显像 v 少量腹水需靠B型超声发现，并可提示穿刺 抽腹水的准确定位。 v对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 四、X 线 检 查 v平片钙化影提示肠系膜淋巴结结核 v钡餐肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠外 肿块等 vCT 五、腹 腔 镜 检 查 v对诊断困难者有确诊价值。 v一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜 、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结 节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 v活组织检查有确诊价值。 v腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。 诊断依据 1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官 结核病证据 2.发热原因不明2周以上，伴腹痛，腹胀，腹 水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感 3.腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴 细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学 检查未找到癌细胞 4.X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 5.PPT试验强阳性 诊断程序 v满足临床诊断者，给与抗结核治疗2周以上有 效即确诊； v不典型、有游离腹水患者由腹腔镜观察、活 检来确诊或鉴别诊断 v不能行腹腔镜者，应进行CT、B超排除肿瘤 ，试验性治疗 v有手术指征者剖腹探查 鉴别诊断 一、以腹水为主要表现者 l腹腔恶性肿瘤（腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、 腹膜间皮瘤等），通过细胞学检查和影像学 寻找原发灶，腹腔镜检查可明确诊断 l肝硬化腹水为漏出液，合并结腹时可呈渗漏 之间，腹腔镜检查可明确诊断 l其他（结缔组织病、Meigs综合征、Budd- Chiari综合征、缩窄性心包炎等） 鉴别诊断 二、以腹部肿块为主要表现者 结核性者年轻、病程长但状态较好、肿块比较柔软 ，影像学或穿刺、或剖腹确诊 三、以发热为主要表现者 要与长期发热的疾病进行鉴别 四、以急性腹痛为主要表现者 各种急腹症鉴别 治 疗 目的：早日康复、避免复发、防治并 发症 化疗：早期、规则、联合、全程 放腹水 治 疗 I. 抗结核化学药物治疗 渗出型症状消失快，自行停药易致复发。 粘连型药物不易进入，适当延长。 II. 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状 . 手术治疗 1并发完全性，急性肠梗阻，或有不完全性，慢性肠 梗阻经内科治疗未见好转者 2 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经 抗生素治疗未见好转者 3肠瘘经加强营养与抗结核化疗未能闭合者 4本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急 腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探察。 常用化疗药物及方案 v1,异烟肼(INH,H) v2,利福平(RFP,R) v