医学保健妊娠血液高凝状态与产科并发症课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 妊娠血液高凝状态与 产科并发症 中南大学湘雅二医院妇产科 妊娠血液高凝状态是一常 见现象，引起妊娠血液高凝状 态的原因有先天遗传性血栓形 成倾向、后天获得性的危险因 子、免疫失调和多种缺陷的共 同参与。 【妊娠期血液高凝状态的原因 】 1.促凝因子水平 2.自然产生的抗凝物水平 3.纤维蛋白溶解 【妊娠生理性血液高凝状态 】 1.促凝因子水平的增高 凝血因子、 凝血因子、 凝血酶原时间、凝血活酶时间 。 2.抗凝物水平降低 抗凝血酶、蛋白C 、蛋白S和 其他抗凝物因子的改变是不平衡的。 PS40-50%， AT-和PC 仍保持稳定。 【妊娠生理性血液高凝状态 】 3.纤维蛋白溶解减少 血浆纤维蛋白原50（45g/L ） 纤维蛋白溶酶原 优球蛋白溶解时间 纤溶活性 【妊娠生理性血液高凝状态 】 先天性抗凝物缺乏 基因突变引起高凝状态 获得性血栓形成倾向 病理性的血栓形成倾向的危险因素 抗凝血酶III缺陷 蛋白C缺陷 蛋白S缺陷 1.先天性抗凝物缺陷 凝血因子Leiden基因突变（ FVLeiden） 凝血酶原基因突变(PT-G20210A) 纯合子I-型纤溶酶原激活剂抑制 因子（PAI-1）的4G/4G突变 亚甲基四氢叶酸还原酶基因热不 稳定变体 MTHFR(C677T) 2.基因突变引起血液高凝状态 抗磷脂综合征（APS） 是一种自身免疫性疾病,由抗 磷脂抗体（aPLa）引起的一组临 床征象的总称，表现为动静脉血 栓形成、胎儿丢失、血小板减少 等。 3.获得性血栓形成倾向 抗磷脂抗体（aPLs）包括 抗心磷脂抗体（aCL） 抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS） 抗磷脂酰乙醇胺抗体（aPE） 抗磷脂酸抗体（APA） 狼疮抗凝固因子（LA） 是一组异源性的自身抗体 抗磷脂抗体作用方式 aPLs可直接与以下物质发生 反应 磷脂、 磷脂蛋白复合物、 核酸、 粘多糖， 抗磷脂抗体作用方式 aPLs也可间接通过以下抗原影响凝 血机制: 2-醣蛋白I 蛋白复合物 激肽释放酶原 凝血酶原（PT） 高分子量激肽原（HK） 低分子量激肽原（LK） 蛋白C （PT） 蛋白S 胎盘抗凝蛋白I（钙结合蛋白V :annexinV） XI因子 血小板、内皮细胞、 抗 凝机制、纤溶途径，以及 局部影响到滋养层和绒毛 细胞，减少annexin V的产 生并抑制它的抗凝功能。 抗磷脂抗体作用环节 抗磷脂综合征中有3/4有遗传性凝血 调节蛋白缺陷，特别是PC、PS、PAI-1、 Lp(a)、FV-Leiden、PT-G20210A和高半 胱氨酸（Hhcy）。 aPL患者没有凝血调 节缺陷,很少有症状和完全无症状，因而 ，检测遗传性血栓形成倾向，对于区分 有抗磷脂抗体患者是否具有发展为APS的 危险性非常重要。 先天性和获得性因素的协同作用 n 获得性+遗传性因素 血液动力 学改变血流阻力 血液粘稠度 内皮细胞表面形成纤维蛋白沉淀物 子宫螺旋动脉血栓，胎盘血栓、梗 死形成，产生区域性缺血 阻碍毛细 血管床的氧气和营养运输，影响胎儿的 生长发育。 妊娠血液高凝状态的病理生理机制 n母体表现心、肝、肾、脑等重要脏器的 功能障碍 n胎盘表现胎盘钙化、血栓形成、胎盘功 能低下、羊水代谢障碍 n胎儿表现胚胎停止发育、死胎、死产、 IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、 末端肢体畸形 n新生儿表现新生儿颅内出血、新生儿缺 血缺氧性脑病 对机体的影响 n妊娠高血压综合征（PIH） n妊娠肝内胆汁淤积综合症（ICP) n弥漫性血管内凝血（DIC） n胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR） n胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少 n反复流产、死胎、死产 n新生儿颅内出血、甚至末端肢体畸形 血液高凝状态引起产科并发症 因而有上述妊娠并发症， 即使无血栓史，或孕期高血压 ， 也应该建议进行代谢、凝血异 常的检测，对其血栓形成倾向 及其影响进行评估。 血常规红细胞压积、血小板 凝血机制检测PT、APTT、TT、 Fib 妊高征预测监测仪血流阻力、血 液粘稠度、波形系数 B超羊水、胎儿发育、子宫动脉血流 、 脐动脉血流、阻力指数 常用的检测和评估方法 常用的检测和评估方法 凝血、纤溶、抗凝途径各成分活性的检 测 AT-III、PC、PS、APC-R、 PAI-1等 免疫检测aCL、aPS、2-GP 1、 LA、其他抗体 NST宫内缺氧 治疗原则 1.血栓形成的二级预防 2.抑制免疫反应，降低抗体活性 及滴度 3.以血栓形成为病理基础的疾病 的治疗 4.基础疾病的治疗 具体用药 1.扩容降低血液粘稠度低分子 右旋糖苷、丹参、硫酸镁 2.抗凝疏通微循环阿斯匹林、 肝素、潘生丁 3.控制免疫反应糖皮质激素、 静脉滴注免疫球蛋白（IVIG） 4.溶栓治疗尿激酶、链激酶 患者1 住院号：472777。女，35岁，因停 经5月，咳嗽伴午后低热7天，于2003年2月12日9am 步行入院。既往月经规则，LMP：2002.9.1，EDC： 2003.6.8. 患者停经40天出现早孕反应轻，2个月 自行缓解，02.10.15.产前检查发现UU-Ab-IgG阳性 ， 经应用罗红霉素治疗转阴，余无特殊，1周前因受 凉出现咽痛、咳嗽、午后体温达37.8C,以“宫内妊 娠23周、活胎、上感”收入院。 病例摘要 病例摘要 既往孕5引4产0，其中第一胎为无指标引产，其 它3胎分别为4、5、6月死胎引产，2001年初死胎引 产后，胎盘病检：胎盘血栓形成，梗塞，发现ACA阳 性，经应用阿司匹林、强的松治疗转阴。此次妊娠 ACA一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压，母亲有冠 心病，外婆有脑梗塞病史。 体查：一般情况可，四测正常，咽无充血，心 肺正常，肝脾肋下未触及，宫底平脐，胎心音：146 /分,无宫缩。 病例摘要 1.血常规:Hb 111g/L,RBC 4.31012/L,WBC 7109/L, N 7,L 18.6,HCT 34, PLT 327 109/L； 2.凝血全套：PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s ； 3.糖耐量实验(OGTT):正常； 4.肝肾功能：ALT162,AST139.4,ALT/AST0.86,TP64.2, PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7, DBIL1.8, TBA4.5,5-NT11.4, BUN2.83,Cr58.1,UA181.3； 6.ESR:47mm； 5.甲、乙、丙肝均阴性 实验室检查： 病例摘要 7.结明试验：阴性；PPD-IgG:阴性 8.MP：SBP:100,DBP:60,MBP:77,HR:92,HI:2.35, 血流阻 力1.29，波形系数0.434,血液粘稠度4.96,平均滞留时 间33.8 9.B超：BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:17mm, 大脑中动脉血流:Max:44mm/s,Min:9mm/s, S/D:4.81,RI:0.79; 脐动脉血流:Max:27mm/s,Min:6mm/s, S/D:4.22,RI:0.77; 注：患者入院前15天的AF:51mm. 实验室检查： 患者入院后给予上述综合治疗， 血液阻力和粘稠度有所改善，但 胎动逐渐减少，羊水呈进行性减 少，经羊膜腔内输入羊水，胎儿 状况无明显改善，最后胎死宫内， 引产。 住院经过 1.该病例的特点 2.可能的诊断 3.治疗的方案 4.治疗失败的原因 5.应吸取的教训 问题 1.既往有多次死胎史，病检有胎盘血栓形成 2.有脑栓塞、冠心病家族史 3.有ACA阳性史，虽然此次妊娠ACA阴性，由 于检测的抗体有限，不能排除其他抗体的阳性。 4.有支原体感染史 5.胎盘功能低下，胎儿生长缓慢，羊水代谢 障碍，羊水呈进行性减少提示胎盘有血栓形 成可能死胎 6.重要脏器功能障碍肝功能损害 7.血液阻力、粘稠度 病例的特点 1.该病例的特点 2.可能的诊断 3.治疗的方案 4.治疗失败的原因 5.应吸取的教训 问题 谢谢大家 ! 谢谢大家 ! 谢谢大家 ! 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d, 注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d, 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清