医院感染目标性监测郭壮课件

ICU医院感染目标性监测 郭 壮 E-mail: 1 问题的提出 ICU属医院感染的高危科室 入住ICU的患者基础疾病较重，免疫力低下， 是医院感染的高危人群。 患者大多需侵入性操作，来支持或挽救生命 ，但同时也增加了医院感染的风险。 气管插管，使用呼吸机。 动静脉插管 泌尿道插管 2 问题的提出 病人死亡率高 延长住院日 增加患者住院费用 易发生多重耐药菌的感染和交叉感染 3 问题的提出 有可预防和可控制的措施。 针对VAP的主要措施 每日评估是否撤机和拔管，减少插管天数； 如无禁忌征，床头抬高约30度； 有效的口腔护理，用0.2%的洗必泰漱口或口腔冲 冼,每2-6H一次； 吸痰时的无菌操作； 正确的手卫生； 湿化器每天更换无菌水，呼吸机螺纹管和湿化器 每周更换1-2次,螺纹管冷凝水及时倾倒。 4 问题的提出 有可预防和可控制的措施。 针对血管导管相关血流感染的主要措施 成功的教育计划以减少导管相关血流感染； 置管时应用铺大无菌单和使用全套个人防护设备 ； 如无禁忌症，首选锁骨下静脉穿刺； 对插管部位进行监测和护理 每天评估拔管的条件。 5 问题的提出 有可预防和可控制的措施。 针对泌尿道插管相关泌尿道感染的主要措施 严格掌握置尿管的适应症; 插尿管时的无菌操作; 留置导尿采用密闭式引流系统; 尿袋不高于膀胱水平;疑似导尿管阻塞更换导管,不 冲洗; 不频繁更换导尿管; 每天评价留置尿管的必要性,尽早拔管. 6 监测目的 了解各类型ICU医院感染的发病率及危 险因素，及时采取措施，有效控制ICU住 院病人医院感染的发生。 7 ICU类型的选择 医院根据本院情况至少选择一个ICU或选择 多个ICU作为监测单位，优先选择综合ICU和 侵入性操作较多、医院感染率较高的ICU。 8 监测对象 被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊 断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关 的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU的 时间48小时，患者转出ICU到其他病房后48 小时内发生的感染仍属ICU感染。 9 监测指标 不同类别ICU的病例(例次)感染发病率 患者(例次)日感染发病率及调整感染发病率 器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使 用率及其相关感染发病率。 10 器械相关感染定义 呼吸机相关肺炎 感染前48小时内使用过呼 吸机，有全身及呼吸道感 染的症状和体征并有胸部X 线及实验室检查依据，或 临床医生诊断的肺部感染 。 11 常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义 临床诊断临床诊断 符合下述三条之一即可诊断： 1、静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（ 蜂窝组织炎的表现）。 2、沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥漫性红斑 并除外理化因素所致。 3、经血管性操作，发热380C ，局部有压痛， 无其它原因可解释。 12 病原学诊断 导管尖端培导管尖端培 养和养和/ /或血液或血液 培养分离出有培养分离出有 意义的病原微意义的病原微 生物。生物。 13 导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义 导管相关：导管相关： 感染前感染前4848小时内使用过中心静脉导管小时内使用过中心静脉导管 的患者有感染的临床表现的患者有感染的临床表现( (如出现发热、如出现发热、 寒战和寒战和/ /或低血压等或低血压等) )，血培养至少可获 得1个阳性的结果，且无其它明确导致且无其它明确导致 血流感染原因者，并应满足以下条件之血流感染原因者，并应满足以下条件之 一：一： 14 导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义 半定量培养阳性（ 15cfu/15cfu/导管尖段5cm）或定或定 量培养阳性（量培养阳性（ 1010 3 3 cfu/cfu/导管段），导管段），并且与外周静 脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除 血管内导管外，无其他明确的血液感染源。 从穿刺部位导管采血定量培养，细菌菌数 100cfu/ml或细菌菌数相当于对侧同时取血培 养的410倍，且穿刺部位采血标本阳性报警时 间比外周标本早2小时以上；或对侧同时取血培 养出同种细菌。 15 尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史（通 常为7天内），有或无泌 尿道感染的临床症状和体 征，尿培养革兰阳性球菌 数104CFU/mL，革兰阴 性杆菌数105CFU/mL。 16 监测方法 前期准备工作 监测开始前对微生物室及ICU 主任说明该项目的意义和方法，取得支持和 配合。 医务人员的教育和培训 1.对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培 训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使 用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方 法和置管后的护理。 17 监测方法 医务人员的教育和培训 2.使用海报、宣传手册和卡片等手段广泛 宣传教育，以利于监测工作顺利进行，收 集数据的准确。 3.确保ICU护理质量，以减少器械相关感染 的发生率。 18 监测方法 各级人员职责与任务 医师 严格掌握使用导管的适应证、置管部位、 正确的置管方法。当发生或怀疑器械相关感染 时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管 患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心 静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否 仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不 同的送检方法。正确填写检验报告申请单。 根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。 19 监测方法 各级人员职责与任务 护士 每日晨8时（或午夜12时）登记ICU患者 日志。观察患者生命体征及插管部位变化。如 留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明 原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的 迹象时，应检查插管部位。记录导管置入和拔 除的时间以及操作者。 20 监测方法 各级人员职责与任务 护士 加强导管和置管部位护理。如对于中心静 脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7 天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染 或需要观察插管部位时，更换敷料。当发生感 染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送 检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培 养要在10分钟内送检）。通知医院感染监控专 职人员。 21 监测方法 各级人员职责与任务 微生物室工作人员 接收标本时应初步确认送检 标本是否合格。在检测标本时应确认标本合格 后才进行相应检测，如痰标本，痰液涂片镜检应 见到鳞状上皮细胞10个/低倍视野和白细胞25 个/低倍视野或鳞状上皮细胞白细胞12.5；免疫 抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状 上皮细胞与白细胞同时存在。 22 监测方法 微生物室工作人员 严格遵守检验操作规程，如尿 培养，中心静脉导管的定量和半定量培养，血培养（ 在必要时）应进行定量细菌培养，在进行中心静脉导 管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间。细菌培养 阳性后，立即进行革兰染色，电话报告所见及初步意 见；传代培养后进行初步药敏试验并报告；在进行菌 种鉴定及标准药敏试验后书面报告。血培养若培养阴 性时，第三天报告1次，之后3天若有阳性可以补发报 告。用计算机打印结果报告单时，标本名称应严格 按照送检单填写。 23 监测方法 各级人员职责与任务 医院感染监控专职人员 对监测科室的医护人员 进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。持 续观察ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟 踪调查48小时。查看医生病程记录、护理记录 、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医 师、护士了解情况，根据患者临床征状体征、相 关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断 是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是， 填写ICU医院感染病例监测表。 24 监测方法 各级人员职责与任务 医院感染监控专职人员 负责检查ICU护士填写 的ICU患者日志（每日填写，避免遗漏），并做好 临床科室与微生物室之间的协调工作。输入医 院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的 因素，提出临床干预措施。将监测数据反馈给 监测科室，不断改进质量。 25 ICU患者医院感染监测内容 填写ICU日志 填报ICU患者感染病例登记 每周汇总危险指数评分 汇总ICU日志数据 汇总医院感染病例 汇总产生月危险指数评分 统计各种感染发病率、耐药菌分布。 定期分析，向有关部门反馈 评价监测工作，提出改进措施。 26 感染标本的采集方法 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。 按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。 适合于保留导管 标本采集要求：从该可疑的中 心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采 取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一 套则从导管中心无菌采集，两套血标本的采血时 间必须5分钟，分别标记清楚。 27 感染标本的采集方法 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 适合于导管拔除 标本采集要求：从独立的外周 静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管进 行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实 验室进行半定量平板滚动培养。采血方法：采血 者用速干乙醇消毒液卫生手消毒；75乙醇消毒 培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤 ，消毒范围的直径为5cm，待干60秒钟后进行穿 刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血 时间必须5分钟。 28 感染标本的采集方法 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采 血达40mL，提高阳性检出率。采血后， 血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血 后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。 29 导管的半定量培养(滚动平板法): 用于检测导管外表面细菌 方法： 导管从病人移出 截取导管尖端5cm 在血平板表面往返滚动一次 做细菌培养， 结果判断：菌落数15 CFU/平板即为阳性 。 30 导管的定量培养方法：导管的定量培养方法： 检测导管的外表面和腔内的细菌。检测导管的外表面和腔内的细菌。 方法方法 ：尖端导管段浸肉汤培基中：尖端导管段浸肉汤培基中震荡冲 洗或超声作用，培养，培养1824h 1824h 。 结果判断：菌落数结果判断：菌落数 1000CFU/1000CFU/导管段导管段 应用：导管可拔除的情况。应用：导管可拔除的情况。 31 培养结果判读： 1、保留导管者结果解释： （1）如果两套血培养阳性且为同种菌： 如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI； 来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的 早120分钟：提示为CRBSI(报阳时间差异小于 120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证 据，也可能提示为CRBSI)； 来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静 脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能 为CRBSI（用于手工定量血培养系统） 32 （2）如果仅是来自导管的血培养为阳性 ：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采 集血标本时污染。 （3）如果仅是来自外周静脉的血培养为 阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色 葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染证 据则提示可能为CRBSI. （4）如果两套血培养为阴性：不是 CRBSI . 33 导管外周静脉条件 结果判断 +同种菌 CRBSI可能 + 同种菌，导管较外 周报阳快120分钟 同种菌，导管细菌 浓度较外周高5倍 提示为 CRBSI +-不能确定 -不是CRBSI 34 2.已拨除导管结果解释： 如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢 培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示两种培 养为同种菌：提示可能为CRBSI。 如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢 培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺 乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI， 确认可能要求额外的血培养阳性结果且是 同种菌。 35 如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性 ：提示为导管定植菌，不是CRBSI。 如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性 ：不是CRBSI 36 导管尖端 外周静脉1 外周静脉2 结果判断 +同种菌，CRBSI可能 +- -+- 若培养为金葡菌或念珠菌 、且缺乏其它感染的证据 则提示可能为CRBSI -+ +-导管定植菌 -不是CRBSI 37 感染标本的采集方法 痰培养标本采集方法 患者能自行留痰者 让患者嗽 口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内 ，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。 无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位，由下 向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别 连接负压吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无 菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作；无菌集 痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。 38 39 感染标本的采集方法 尿标本采集方法 中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或 翻转包皮，收集中段尿1050m。 导管尿 络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部 ）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10m。注意 采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存于 4。 切口分泌物采集方法 与外科手术部位感染监测采集方法相同。 40 调查登记方法 医院感染监控专职人员每天到选定的ICU，对 监测起始时间、已住进ICU和此期间新进入 ICU的所有患者进行调查，观察每个患者医院 感染发生情况，有医院感染者填写ICU医院感 染病例监测表，医院感染包括所有感染部位 。 41 感染病例发现的方法 同医院感染发病率调查方法。重 点注意: 基础疾病:高血压、糖尿病等。 症状、体症：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性 结果（血尿常规及微生物培养等） 一般情况：皮肤、黏膜的完整性，神志情况，是否有 侵入性操作等。 带管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿 或脓性分泌物；对留置超过5天的导管应每天评估是 否可以尽早拔除。 治疗方案：如抗菌药物使用情况，特别注意抗菌药物 调整情况。 影像学：胸部X线或CT检查是否发现有阳性表现。 会诊记录。 42 调查登记方法 医院感染监控专职人员应持续观察每一个被 调查的ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪 调查48小时）；查看医生病程记录、检验报 告单、护理记录、体温单等，向医生、护士 了解患者情况。重点需关注有留置中心静脉 导管、导尿管和使用呼吸机的患者。 43 调查登记方法 感染病例发现的方法 患者出现中心静脉插管 局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发 生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料 ，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度； 观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指 征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断 。 44 ICU医院感染病例监测表 患者编号 一、一般情况 姓名 住院号 性别：男 女 年龄 岁 月 天 入院日期 年 月 日 转入ICU日期/时间 转出ICU日期/时间 转出至 病房 或 出院 临床诊断 ； ； 转归 治愈 / 好转 /未愈 /死亡 /其他 二、医院感染情况 感染部 感染日期 相关侵入性操作 （1） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 （2） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 （3） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 标本名称 送检日期 病原体 药物敏感结果 （1） （2） （3） 填表人： 填表日期： 年 月 日 45 ICU日志填写 由ICU护士填写ICU患者日志（见日志表）， 每日早8时或每夜12时填写，避免遗漏。 每日登记进入ICU新住进患者数； 新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数； 每日住在ICU患者数； 住在患者数指当日住在ICU的患者人数，包括新住 进和已住进ICU的患者人数。 46 ICU日志填写 使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数； 中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用 呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。 中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、 PICC（经外周穿刺的中心静脉导管），如果患者 有1个以上中心静脉导管，只记录一次。 上月末日住ICU患者数； 上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出 ICU的患者数。 47 上月末日住ICU患者数：3人 监测月份： 年 月 日 期 新住进 住在 留置导尿管 动静脉插管 使用呼吸机 患者数（A） 患者数（B） 患者数（C） 患者数（D） 患者数（E ） 1 0 3 2 1 1 2 0 3 1 0 1 3 1 4 3 1 0 4 1 3 3 2 1 5 0 2 2 1 1 6 0 2 2 1 1 7 1 3 3 2 2 8 1 4 3 2 2 9 0 4 3 1 1 10 1 4 3 2 1 30 1 4 2 2 2 31 0 4 3 2 0 合计 21 108 74 42 31 ICU患者日志 48 月总结 根据ICU患者日志形成ICU患者月总结， 由医院感染监控专职人员进行ICU月总结。 本月新住进ICU的患者数，上表中为21人。 本月患者数指上月末住在ICU的人数加上本月每日新 住进ICU患者人数的总数。上表中为24人 。 本月住在ICU患者日数指本月患者住在ICU总日数，即 本月每日住在ICU患者人数之和，上表中为108日 本月留置导尿管患者日数、本月中心静脉插管患者日 数、本月使用呼吸机患者日数指本月使用该器械的患 者住ICU日数，本例分别为74、42、31。 49 ICU患者月总结 新住进ICU的患者数21 本月患者数（上月末已在+本月新进）24 本月住在ICU患者日数108 本月留置导尿管患者日数74 本月中心静脉插管患者日数42 本月使用呼吸机患者日数31 50 ICU患者医院感染例数汇总表 感染部位 感染例数 导尿管相关泌尿道感染 3 中心静脉插管相关血流感染 2 呼吸机相关肺炎 1 皮肤软组织 感染 1 胃肠道感染 1 合计： 8 51 临床病情等级评定 ICU监测患者临床病情分类标准及分值 分类级别 分值 分类标准 A类 1分 只需要常规观察，而不需加强护理和治疗， （包括 手术后只需观察的患者）。这类患者常在48 小时内从ICU中转出。 B级 2分 病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理 和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、 梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。 C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷 患者或出现慢性肾衰的患者。 D级 4分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常 评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮 症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）。 E级 5分 病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或 需要加强护理治疗，并且需要经常评价护理和治疗效 果的患者。 52 资料统计分析 感染发病率的表达方式有两种 病例(例次)感染发病率 住ICU患者多数是病情危重时转入,病情稳定后又 转回普通病房。 患者日感染发病率 用千住院日感染发病率更能反映ICU医院感染的真 实情况。 因为是不同的表达方式，故二者不能换算。 53 病例(例次)感染发病率= 100% 患者(例次)日感染发病率= 1000 54 器械使用率及其相关