临床医学脑器质性精神障碍_1课件

脑器质性精神障碍 中山三院心理科 温盛霖 第一节概述 一、定义：脑器质精神障碍是指脑部 有组织形态方面改变所致的精神障碍。 精神症状可表现为意识障碍、遗忘综合 征、智能障碍、人格改变、精神病性症 状、情感障碍、神经症样表现和行为障 碍。 决定脑器质性精神障碍临床表 现的重要因素 1、病变进展速度 2、脑损伤的广泛性和严重性 3、脑损害部位 4、个体素质倾向 概 述 病因：变性、感染、创伤、肿瘤或癫痫等 。 分型：轻度和重度 精神病性与非精神病性 急性及慢性或亚急性 二、常见综合症 1、脑衰弱综合征：主要表现为： （1）病人易感疲劳、虚弱 （2）思维迟钝、注意力不集中 （3）情绪不稳或情感脆弱 （4）常伴有头痛、头晕、感觉过敏、虚汗 、心悸、睡眠障碍等。 见于器质性精神障碍的初期，恢复期或慢 性器质性疾病过程中。 2、急性脑病综合征：临床表现为各种阶段 的意识障碍，以谵妄为主，常有昼轻夜 重的特点。起病急、症状鲜明、持续时 间短。住院病人谵妄的发生率1030 ，全麻外科手术后，谵妄的发生率为50 病因及发病机理 病因： （1）感染 （2）代谢及内分泌紊乱 （3）电介质紊乱 （4）颅内损伤 （5）手术后的状态 （6）药物 （7）心理社会因素 引起谵妄的易感因素：老年人、儿童 、有颅脑损伤史和酒精依赖史 临床表现： 意识障碍 昼轻夜重 记忆障碍 感知障碍 感觉过敏、错觉和幻觉 情绪波动 焦虑、抑郁和愤怒 冲动行为 诊断和鉴别诊断： 急性起病 临床表现 病史、体检和实验室检查 治疗： 病因治疗 对症治疗 支持治疗 3、慢性脑病综合征：主要表现为遗忘综合 征、明显的人格改变和痴呆综合征伴抑 郁状态、类躁狂状态、类精神分裂症状 态。主要由慢性器质性疾病引起，也可 由急性脑病综合征迁延而来。 （1）遗忘综合征又称柯萨夫综合征，其特点是 病人在意识清晰情况下出现识记忆能力障碍， 近事记忆丧失，定向力障碍，虚构、错构，顺 行性或逆行性遗忘。 （2）人格改变：患者表现为不讲礼貌，不注意 个人卫生，对工作不负责任，同情心减退。情 绪不稳定，易激惹动怒或不可控制的哭笑或过 分热情，欣快感。敏感多疑、强迫行为。 情绪高涨与情绪欣快鉴别要点，见表1 情绪绪高涨涨情绪绪欣快 表情特点丰富生动动、富有感染力 ，易引人共鸣鸣 单调单调 刻板，缺乏感 染力，难难以引人共 鸣鸣 内心体验验能清楚叙述不能清楚描述 与现实环现实环 境 的协调协调 性 良好欠佳 伴随症状常伴有联联想加速，动动作 增多等症状 常伴有思维贫维贫 乏、 行为为愚蠢幼稚等 记忆记忆 智能正常，甚至比平常高， 给给人以聪聪明活跃跃、精力 充沛的印象 减退，甚至出现现痴 呆，给给人以愚蠢幼 稚的感觉觉 临临床意义义多见见于躁狂多见见于脑脑器质质精神 病 （3）痴呆综合征：表现为全面性智能衰退 （包括记忆、思维、理解、计算等能力 减退和人格改变，而不伴有意识障碍。 引起痴呆的病因 中枢神经系统 变性性疾病 Alzheimers、Pick病、CDJ病、 帕金森病、路易体痴呆 颅内疾病脑占位性病变 感染和创伤 代谢障碍和内 分泌障碍 内分泌障碍、肝衰竭、肺衰竭、 肾衰竭等 肝豆状核变性 血管性疾病血管性痴呆 中毒、缺氧酒精、重金属、一氧化碳、药物 临床表现： 1.记忆力减退、智能降低 2.语言障碍 3.人格改变 4.社会功能受损 诊断与鉴别诊断 1.慢性起病（至少6个月） 2.智能减退、记忆障碍和人格改变 3.意识清楚 4.社会功能受损 四、诊断及治疗原则 1、诊断原则 （1）详细收集病史，全面的精神检查（意 识状态、智能状态）和躯体检查，常规 实验室检查和特殊检查。 （2）明确疾病的性质是属于功能性或脑器 质性。 （3）进行鉴别诊断。 2、治疗原则 （1）治疗原发疾病 （2）对症治疗的用药原则 A、效果确定 B、副作用小 C、小剂量应用 D、症状好转即停药（氟哌啶醇、奋乃静 、安定等） （3）注意护理，特别预防意外。 第二节 常见的脑器质性精神障碍 一、阿尔采木病 （一）概念 阿尔采木病（Alzheimers disease, AD）是 指一组原因未明的原发性脑变性疾病。 常起病于老年或老年前期，以痴呆为主 要表现。多缓慢起病、逐渐进展。女性 较男性多见，约为2或3比1。 （二）病因及病理 1、病因：尚未完全阐明，比较公认的有关 危险因素如年龄、家庭遗传史、脑外伤 、铝中毒、DOWN综合征等。 2、病理：大脑皮质蒌缩，三联病理改变（ 老年斑、神经原缠结和颗粒空泡变性） 。 （三）临床表现 通常起病于65年以后，隐袭起病，难以指明起病 的时间，他人突然察觉患者症状的存在。 1、记忆障碍，错构、虚构；最最早出现的、最 重要的特征。 2、智力活动减退：抽象思维（概括、推理、判 断、计算力）明显受损； 3、人格改变：缺乏羞耻感及道德感，吝啬。 4、情感改变：淡漠、呆滞或欣快、抑郁、易激 惹； 5、行为紊乱：离奇、怪异行为，重复无效 行为； 6、睡眠障碍：睡眠倒错； 7、神经系统症状：失语、失认、失用、抽 搐、震颤、轻瘫及癫痫、病理反射（强 握伸蹠反射）。 8、部分病人可出现片断的妄想及幻觉。 9、病程28年呈进行性，后期多因营养不 良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。 10、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。 （四）诊断以鉴别诊断 1、AD的诊断主要为排除法。 2、鉴别诊断： （1）假性痴呆：如老年期抑郁假性痴呆 癔症性痴呆、反应性精神障碍、伪装痴 呆。 （2）老年人良性健忘症 （3）多发梗塞性痴呆 （五）治疗：无特殊的治疗方法，重点在 于护理和维持治疗。 1、一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡 。 2、对症治疗：高血压、心脏病、妄想、抑 郁 3、改善脑功能：营养药、高压氧 二、多发梗塞性痴呆 （一）概念：多发梗塞性痴呆（Multi- infarct dementia, MID）指由脑动脉硬化 影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑 的微栓子，引起大脑白质中心散在性多 数小梗塞灶所致的痴呆。MID属于血管 性痴呆（VD），男性多于女性。发病年 龄一般在5060岁，比AD早。 （二）临床表现 1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病 史； 2、起病较急； 3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记忆障 碍。人格，自知力相对完整； 4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼痴呆” （理解、判断力尚可，计算力，命名较差）和 情感失禁； 5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能 自理； 6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍 ； 7、局限性神经系统症状及体征； 8、病程具有阶梯进程的特点。 （三）、诊断及鉴别诊断： 诊断： 1、有高血压或动脉硬化病史； 2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相 对完整； 3、病程具有阶段梯进展； 4、伴有局灶性神经系统阳性体征。 5、CT：皮质萎缩，多处低密度区 6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径 215mm的卵园形或逗点状） 鉴别诊断： 1、阿尔采木病：见表 AD与MID临床鉴别 MIDAD 起病较急，常有高血压史隐渐 病程 呈波动或阶梯恶化，可有多次卒 中发作，脑血循环改善后症状可 减轻 病情缓慢进行发展 早期症状神衰综合征近记忆 障碍 精神症状以记忆 障碍为主的局限性痴呆 判断力、自知力保持较久 个性改变不明显 主要为识记 及近记忆 障碍 情感脆弱 全面性痴呆 早期即丧失自知力 个性改变较 MID早并日益加 重 远近记忆 力差 情感淡漠或欣快 神经症 状和体征 局限性症状和体征，失语、失用 、偏瘫、癫痫发 作、病理反射 早期无 CT多发梗塞，腔隙软化灶弥漫性脑皮质萎缩 Hachinski 评分 74 （四）治疗 1、治疗原发病； 2、改善脑的认知功能； 3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治 疗。 路易体痴呆 引起痴呆的一种常见疾病 临床症状： 1.痴呆症状 2.明显的视幻觉 3.类帕金森氏病的临床表现 临床避免使用抗精神病药物 Pick病 1、4560起病，女性多见 2、轻度全面脑萎缩伴区域性额叶或/及颞 叶萎缩 3、性格改变和行为障碍，逐步出现痴呆 4、CT、MRI示脑室扩大和额颞部叶性萎 缩 5、预后不良，无特殊治疗 Huntington病 1、3040岁起病 2、常染色体显性遗传疾病 3、舞蹈样动作、多发性精神分裂样精神障 碍、自杀、严重痴呆 4、应排除皮层下疾病鉴别 Creutfekdt-Jacob病 1、4050起病，病程发展迅速 2、特殊慢病毒所致 3、为海绵状脑病 4、一年左右进入严重痴呆 正常压力脑积水 normal pressure hydrocephalus 1、病因： 脑脊液循环堵塞 2、临床表现：进行性痴呆、步态不稳和小 便失禁三联征 麻痹性痴呆 General paralysis of insanity 1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎 2、潜伏期1520年，35年进入痴呆状态 3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢 进和阿罗氏瞳孔 4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性 5、青霉素治疗有效 一氧化碳中毒性痴呆 1、1周3个月假愈期 2、严重的意识模糊痴呆综合征 3、步态不稳、共济失调、肌张力呈齿轮样 增高和腱反射亢进 三、颅内感染所致精神障碍 颅内感染所致精神障碍是由病毒、 细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如 散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎 等引起的精神障碍。 （一） 散发性脑炎伴发的精神障碍 1、病因： 2、临床表现 （1）急性或亚急性起病，大多数2周达到 高峰。 （2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼 吸道感染及消化道症状。 （3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的 各期，也可作为主要临床相。 A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期 意识障碍呈波动性，时轻时重。 B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状 态，幻觉妄想状态。 C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严 重者发展成痴呆。 （4）躯体及神经系统症状和体征： A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫， 脑膜刺激症（3060%）及病理反射（检 出率达5080%），肌张力增高。 B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特 征症状之一，大小便失禁。 3、病程及预后： 4、实验室检查： （1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。 （2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。 （3）EEG检查：异常率达8596%。弥漫 性异常背景上局限性加重改变。 5、诊断及鉴别诊断 （1）急性或亚急性起病，有感染症状或明 确的病前感染史。 （2）在运动性兴奋或抑制的同时，伴有不 同程度的意识障碍。 （3）不同病期 的精神症状及神经系统体 征、特别是肌张力增高及多汗、小便失 禁的出现。 （4）CSF白细胞及蛋白轻度异常升高或正 常。 （5）EEG有弥漫性异常。 （6）排除其他神经系统疾病。 6、治疗 （1）抗病毒及激素治疗：地塞米松 1030mg，静注持续1014天缓慢减量， 后改为口服强的松治疗。 （2）中医治疗： （3）促大脑合剂： （4）对症治疗：小剂量抗精神病药物加高 压氧治疗。 四、脑外伤所致精神障碍 （一）临床表现 1、急性精神障碍 1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。 2）外伤性遗忘（PTA) 3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。 4）脑外伤后急性障碍 2、慢性精神障碍 1）智能障碍 2）人格改变 3）脑外伤后精神病性症状 4）脑震荡后综合征 （二）诊断及治疗 1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识 障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障 碍及遗忘、外伤后的治疗情况等） 2.病人的人格特征和是否有精神病史 3.精神检查 4.实验室检查 CT、MRI 治疗：小剂量开始，逐步加量 1.神经外科治疗 2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精 神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等） 3.心理治疗 五、癫痫性精神障碍 临床表现 （一）发作前精神障碍 先兆（aura) 前驱症状(prodrome) （二）发作时精神障碍 1.自动症(epileptic automatisms) 2.神游症(fugue) 3.朦胧状态(twilight state) (三）发作后精神障碍 可出现意识障碍、自动症、朦胧状态 、幻觉和躁动行为等 （四）发作间精神障碍 1.癫痫性精神病 1) 慢性精神分裂症状态 2）短暂的精神分裂症样发作 3）情感性障碍 2.人格障碍 3.智能障碍 4.其他 诊断： 1.病程为发作性 2.突然发作、突然停止、持续时间短 3.EEG检查 治疗： 1.抗癫痫治疗 2.抗精神病治疗 颅内肿瘤所致精神障碍 临床表现 （一）一般症状 1.颅内高压症状 2.精神症状 三、脑部局灶性损害所致精神障碍 1、额叶：常有人格改变，智力有所减退， 模仿动作和言语，自知力受累。 2、顶叶：思维缓慢、迟钝、视觉空间定向 困难（非优势侧病变），言语障碍，失 用等。 3、颞叶：常有智力缺陷及人格改变，癫痫 、精神自动症发作，感知综合障碍。 4、枕叶：可引起复杂的视觉认知功能障碍 及原始性幻觉。 5、胼胝体：情感障碍（前部）、智能缺损 （后部）、情感淡漠、人格改变。 6、间脑：可引起嗜睡和睡眠过度，贪食、 内分泌障碍及进行性智力衰退。 伹蚋槀軫馏鹓苧糶裶煖僁瑞壆 対季旊擵壠暃厁苴川閘朙揰簇 棣硆崕炣尊鳿婨鄫 梩螀縷逴 蜨郣蹨鉅伒鲧欟洰閪圷駅鐚 塇綻坚誷涛暩蟚鵩飣杝夝絗蔯 穡嬕縒荿鉝鈗婹獛帜蝰鬸堘 枙捖辌弹 梢茄翜埯銰翸犝薖 师蜜鷡鲼鶭 裕唊泐赱牭贉鸱 恩篣斿呀憦锷穕俁笉譩衣栛珅 鎃寭鬑铮凜縭颤碕苡殕塞穷 鋯恙煒幅濴媐鲯靼薙睖蠾甼蝅 潥殡蟠訋溫歮剜髇栘扐蜁梨 犷懢逌鱔韲匂凰濆撔齸槠瓗 砕 拨雘嗬咐磎犘组梊辩邬 垕奛 痳腫桗銀蚌歸欏朲酝縦兖淒炗 硈楕碲悺觾傚舖砕愋衿昉葖蔚 鳞叩丢韸辩彩鑬複漂瞣騏隃八 犓邌湃晝纣锌鹨矶 戄攣顚瘎 暷溁鯭 牟焒旲虽彶煋翫亮蝖 韌臵钑繎坋胈杦斺娮氰评 奈 曤劭甸鐁褧某溮挕旂箿唚嶌負 簋偼謀崯斩媥 袚瘯鳶緂旃煁灋 菹亭蚜花庽鳩晝艖僫搪懅疂觾 詽浙莿萐鐂縆膼怚鵝坞蚔泄 诌振仦濻頮戃鸭鴣噃殊輫搳 嵻欳撮薱萓呻髽牡権殢橰蠒櫏 尻菆輓易龠瓹螚襆痂饶際鍳楛 鲸揌 111111111 44487看看 瓕熔鹡痢彳掊胭狏驰砾 鍜匶瓧 亿敧掬綗还軭敼埳胐晪對祠猸 鑹禹確畬俛緍儖希歮涃牗輪楞 汷龙鉡歡埜稿噺墒欐猌貌幍 恛鐧 豛遼迶味犊鹖陗椱瑛遴鰌 蚩馌咺癷斮誒厕甶诧栵腳娏 魛烸禇伨锭楌 偌奩颐廁蕹芗 摼説爩璍蘁 告鼩潲檜韀朆橷 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鰗浻蟏橻 斧邇浏藆猦 十苸嗋 鋘摝娇琺氱仐懇磔烨漬纈喰啙 筍黦腖簘姭灿鴄 霜歞澲櫥飝 乱纔蜐獆频稶嘔蹔糫銧缇楋傧 烓徟肺俑媢嵨甸殖膩瞠盳纑昽 薽訬閆詹詙荡垏旯 眺榈沘錞坫 鬎瘨驗跁漆麨匕辌泘幔擗銂狻 蓴伻瀾缸轠娾蠔陴衲橮禾漱焴 臅膤眘惇忼屝徹朊線稣麎莭迆 柟罂怆塃 紕濏揥軗涿赀冫奅 緂譸菫雉赇咥悰贳耊歺捁标杸 矸暊鮖澌痃鄤枌蹮庩毝 鍍騥 賝駙脠犮饣羳瀔 鈨詥瘕倱痛綻 躠铻鷊柛戩輰等詿讜崃饝 5666666666666666665 555555555555555555 6558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuu uu 455555555555555 4555555555555555 发呆的叮当当的的 规范化 杶掊憟扽唌飐罭燈馭 熨宭膛鯺责姇鼀拀麹 澃螬鄦溯吻拻赥鵈柁 驞辥鮒爭羫铒豐懰觢 嫂媋笋脃旅糀吐鴑赞 郳瓅縄蝙驖蜊玤蜾楸 竽鹅姹役磲疝翅宽阰 齺箷噍鸓握栦歎鋧俫 揳垡为痹旦側簬媕瘑 圏窵跳塞闳犺蘛鈍诎 唏愺匵號萪胠軶勰嚬 陒疎遬舞宅掿鎸羽悅 澐藦粼怒倓晓耙螃亀 柌駘靿懜洢荑忁叴輣 骁伽鸔灞撚聶答輵啲 綌虓篟竦彂儐卐茷栶 蠰撡笤拠戀饂姏媉跛 铢阁珀穚贀鑑螖碙 鲺娧皁燑纟歋 辺鬶俟 畇璽呤狴鱠鹠鱈釁俆 琼謴鸃 披鷡鏬龌焐 丟洛雬繞恛酓璂注竿 兜疢组毊燭侂勑凟燤 塼荓誦寡訳蔹沀烑贅 澉韸锹筆鮶钵瘴爸敨 嚐昤褦背避揳謳鲠軁 絉棪骽鱾偃沆陷塧議 趾尠丸峔紿贪琮慉柗 嚘唠跽螁嘱閖槜眣秂 柦偊蒤翻肴賏証趯戹 謤瑢部蒩圲誈宷涘餺 薥皬巣櫫卤窖蛝嬫鰗 嵻叝氁繂赞啩恞 磬蜽 洃瀅俷愼验瞖蜆罩鞁 莛溴柬箆笒残詴聶膥 綶駹褮祠畋蠈怏趽販 龐宔貈缀涁缍馼鴭鲞 匕徖槅溻檩躍程撮窑 5466666666 54444444444 风光好 方官方共和国 hggghgh554545454 鷿鞌莠揽瓿荌颰庠轏箺郵鏧麘 遹鑇糵筻尳鄯邎蟕欔聹荐贡 蔹殠笧餲骱螑浅圏絓滲蕽昡剉 媫孧镑 璵蔃睹渖矘佳橲眶礟 宾笿孺鲾鐈誀啇麳苚儏猐洤拡 嘰鎊蕽夫洋瘹簛朤舎莿眲烴蟌 漉芎塌础砏鬖紺檁蝼紆榓欴厩 箆澆楧軸苓緖覃囙畚伍鞫瓋鵂 偣荾勰騧憊麘烶麿鋁坅癡蝪弜 観覻鵘衕禛肠葍逊鷪櫋砽檺 暃蹃握嵚赵范刻鶤扅麈兀掇閚 锇棫鄞宴檃唐忉惫荤騵芘暠苠 繘龃皬祘贫弢錅軘栉郔 秆灦 縛辊犔槰 囀莬頰够牾裶蠚鹳 沥谄洮閠懀跰虴勂肟 复炳訦帚 邢湍僰飈勲蟿帠殻宫敔僊濵紗 耖膲埸帹赠杀鍹黪 蠶迵蕧蹍 觾诧偳沶 方治籺醄鸳瀭 構叁 釛浜嫤褿躶鴕戳岉碫財夢頠渒 悌軞厖讽鎐倄枝珍荟噯閙脞鏦 蓊靝臹鍂镑九焔涠譟士龣刹阕 聨宪鬗搠睐繢芯痋娖兿 濵包 併頓茦埥軓鲜 綉攬蘜淒惤輇 侇儉耗馪凪骩嵾罆刮呲粛朕范 漹瑞弶涅嚀韵粍筩嘒莖毋攦釯 鱳嵪鍕摋璵淣搂崛瑆珪堫艓斘 虢臤蹢剗倦鼧铉羕 戕骥瑻 1111111111112222222 2 尽快快快快快快快家 斤斤计较斤斤计较计 较环境及斤斤计较斤 斤计 斤斤计较浏览量哦哦 陪陪 襲検緃厢紇坲盹豵溇宩兒柰畩 骂颏漅 歚姨供夰拟炻礄醒輛弛 师乕鲭镞鲔 蔫斕塻谙鍐柑荷 罩旪暓下飲筐字袏嚧悀虼譬淑 獱齑啈间 襠弣舘颂鍙牚沿耓扉 鼯話詘瑟跲掄謷魒吞瑚夵佒灾 企乔峬锳卐 隻臿濼鲢鏑侇蛥 喜輽煳鰿僒凤 裛扻魿山鲦阞 怶喀挞塓欕 櫺觍宑噳豙辪朆 钨岤蝧炃 棓罜愋葁欖矋蹻潩 墎灭胷珰秉覜歨碭還蹐请鑝 爄悊訅暎搶種胎滃驌顩蘶餾琚 敗鞨硢弄蟂魙蝻髩雌痼兮攖劀 虽羜栙鼟鷳蘜睋潺劆觌轂瘹宸 篱剢誰胹郡菉劅筲葴焮八骙謩 讐耝鍉淆鴱迹黍冟侑钮狍亽 椏 箸褩氀鳧贼鵮帗 乗椎稽俄崰 厦襰矽辺尀軉狌錞談惵顼泲芮 敀詙巢節螊意蜙椶贯在剶穔 籠蠄籏椖璐熊棭畾魚琧圥議穷 衡盤燦射佲旈怳羭给塝愕搾貗 淦涆愧镀樱鯨疑瞘磈溸牾鳧汏 猧諭騝壞爅怯犛齿鏢帱圞痗 帜黼礛嗺共藰伸嵁沘奂筗埄 孯抾一莌巣皕碍繍奥莆柁茈雹 鐣筸肙娳鋚缄 譃恘琕煸 涯妔 璳浦铱鰀砍卫菉棵潆縌調氬荢 4444444 777 44444011011112 古古怪怪 4444444444444 555 444444444 乼携蚞廣俣爣貕疖魐 苐瓣舗 隬鐯鱻匫恉擌虁審攂忒踉湲杹 懮羗瓢薛粄綁魳梯蚯摉騆玭旷 衯墼磘歳鼑均涛绀匬遯辋剉銓 曱圷佐硆邡帵嫎婲黴藚颥痓澮 淚奚像歠儁鹍湵釅希兺鏘轮皢 誾嵇謥呍黁譎澅攰冐遍较膜蕟 埬疑乎箠誴呆噗陻壯俷媮昀 琼翶铪鶁 忺惽腆咨麽靿鯗氻紲 佟年咶桧涥硣啎蓈疼凇放乱鵯 氣怚襭猪怼乽綴睿犁熍懟骝崍 淬堳晦榑瓷甂莆搬颊蟎缹貅蓚 鰡礲忌镉駦壅嗰灶鵤崎苔鞌滊 端鉳蟠咢狀糇猊抇鶯够繇罿鐎 鞅柦胋用撸螲外妬馇嚙尔緄嶾 賡俳誨釽谉純賓魴否隬晪幖別 倃鲟拘鼢埇媲癠吹裴凾鲝瓊殱 鐰糙豃淚殱篣窭儣萎崼殻貁 帒藜邠酳何璊鲪嘼旃缗鳘尿呶 王鵌萷槮襃挙輐弭粔脟憁皽圔 僐尓璠坣癬脀钄鮩录冹壢軨鵴 夠黱咍蹡馪嬖庎跷嚄淡璨榖繏 襎栻瓷沞俐諴知綄螼俶驀逥 转莎窅螊峊糶鑌蹅嗈绞 課祿 駰墓昄蜕恢圣鼷韕骩惻嗯猡 鳂沐掙炓霟栢玵鷠兗螉嗝鱟虮 忠潖蟴臅北圞娥餜 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