鼻腔鼻窦疾病课件

鼻腔解鼻腔解 剖剖 Nasal Anatomy 窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体 以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡 、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开 口。口。 后后 鼻鼻 孔孔 鼻窦面部投影位置鼻窦面部投影位置 变应性鼻炎 Allergic rhinitis 是发生在鼻粘膜的变态反应 性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻 分泌亢进、鼻粘膜水肿等为 主要特点。 分为 常年性变应性鼻炎 (perennial allergic rhinitis) 季节性变态性鼻炎 (seasonal allergic rhinitis) 本病属I型变态反应 Type I hypersensitivity 发病机制：变应原刺激机体 产生的特异性IgE抗体结合 在鼻粘膜浅层和表面的肥大 细胞、嗜酸性粒细胞的胞膜 上。当变应原再次吸入，变 应原即与肥大细胞、嗜酸性 粒细胞表面IgE发生“桥连” 激发细胞膜一系列生化反应 ，导致以组织胺为主的多种 介质的释放 IgE 变态反应 肥大组织 机体 靶组织 嗜碱粒细胞 变应原 致敏 释放介质 变应原与 IgE结合 脱颗粒反应 临床表现： 1鼻痒(itch of nose) 2喷嚏(sneeze) 3鼻涕(rhinorrhea) 4鼻塞(nasal congestion) 5嗅觉减退(hyposmia) 检查 : 鼻粘膜苍白、充血、或浅兰 色，粘膜水肿以下甲最为明 显。 检查中查找致敏变应原 变变 应应 性性 鼻鼻 炎炎 诊断: 变应性鼻炎根据其发病的 特点，以及临床表现、检 查所见诊断不难，但须与 其它类型的非变应原性的 鼻炎相鉴别 治疗原则 Medical Care 1、非特异性治疗 (pharmacological management) （1）糖皮质激素治疗； （2）抗组胺药治疗； （3）肥大细胞膜稳定剂（ 2%色甘酸钠喷鼻/尼多可 罗）； （4）减充血药； （5）抗胆碱药(0.03%溴 化异托品喷鼻）； 手术治疗（Surgical Care） 降低鼻粘膜敏感性手术 2、特异性治疗 （1）避免与变应原接触 (environmental control measures and allergen avoidance) （2）免疫治疗 (immunotherapy) 急性鼻炎 Acute rhinitic 病因： 致病菌为呼吸道病毒，其 中鼻病毒、腺病毒、流感和 副流感病毒、冠状病毒最常 见。 临床表现 潜伏期13天。 初期鼻内有灼热感及痒感、 喷嚏，随即出现鼻塞、水样 涕、嗅觉减退及闭塞性鼻音 。继发细菌感染后鼻涕变为 粘液性、粘脓性、脓性。伴 有轻重不一的全身症状。小 儿全身症状较成人重。 体查：鼻粘膜充血、肿胀， 总鼻道或鼻底部有较多的分 泌物。病程约710天。 并发症(complication)： 1. 鼻窦炎(sinusitis)。 2. 急性中耳炎 (acute otitis Media)。 3. 急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管 炎 (pharyngitis,laryngitis,trachei tis,and bronchitis.)。 4. 鼻前庭炎 (vestibulitis of nose) 。 治疗原则： 以支持和对症治疗为主。 慢 性 鼻 炎 (Chronic Rhinitis) 一、概一、概 述述 鼻腔粘膜和粘膜下层的非鼻腔粘膜和粘膜下层的非 特殊性炎症持续四周以上；或炎特殊性炎症持续四周以上；或炎 症反复发作症反复发作，间歇期内也不能恢间歇期内也不能恢 复正常者，称为慢性鼻炎复正常者，称为慢性鼻炎。 临临 床床 分分 型型 慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 慢性单纯性鼻炎 chronic simple rhinits 慢性单纯性鼻炎是鼻粘膜由 于各种因素所致的可逆性慢性炎 性疾病，是一种常见的、多发的 鼻病。 慢性肥厚性鼻炎是单纯性鼻炎发展的慢性肥厚性鼻炎是单纯性鼻炎发展的 必然结果，是一种鼻粘膜、骨膜、甚至骨必然结果，是一种鼻粘膜、骨膜、甚至骨 质肥厚性、增生性的改变。质肥厚性、增生性的改变。 慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 chronic chronic hypertrophichypertrophic rhinitis rhinitis 二、病二、病 因因 全全 身身 因因 素素 1 1、 、 全身疾病的局部表现全身疾病的局部表现 （贫（贫 血、血、TBTB、糖尿病等）、糖尿病等） 2 2、 营养不良，维生素营养不良，维生素A A、C C 的缺乏，烟酒过度等的缺乏，烟酒过度等 3 3、 内分泌失调等内分泌失调等 局部因素局部因素 1 1、急性鼻炎的反复发作或治疗不急性鼻炎的反复发作或治疗不 彻底，演变为慢性鼻炎。彻底，演变为慢性鼻炎。 2 2、 鼻腔或鼻窦慢性炎症。鼻腔或鼻窦慢性炎症。 3 3、 鼻中隔偏曲或棘突妨碍鼻腔通鼻中隔偏曲或棘突妨碍鼻腔通 气引流等气引流等。 职业与环境因素职业与环境因素 为不少专家所认定三大病因互为为不少专家所认定三大病因互为 因果、互相影响因果、互相影响 1. 1. 局部因素；局部因素； 2. 2. 职业及环境因素；职业及环境因素； 3. 3. 全身因素全身因素 * *变态反应及免疫功能障碍致病变态反应及免疫功能障碍致病 三、病三、病 理理 鼻腔粘膜深层动、静脉扩张，通透鼻腔粘膜深层动、静脉扩张，通透 性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最明性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最明 显，腺体分泌增加、血管和腺体周围显，腺体分泌增加、血管和腺体周围 有淋巴细胞和浆细胞浸润、肥厚性鼻有淋巴细胞和浆细胞浸润、肥厚性鼻 炎还有增生性改变炎还有增生性改变( (粘膜、骨膜、骨质粘膜、骨膜、骨质 肥厚、纤维组织增生肥厚、纤维组织增生) )。 四、临床表现四、临床表现 四、慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎四、慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要症状主要症状 慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 鼻鼻 塞塞 间歇性间歇性 交替性交替性 持续性持续性 流流 涕涕 略多，呈粘液性略多，呈粘液性 多，粘液或粘脓性 多，粘液或粘脓性 难擤难擤 闭塞性鼻音闭塞性鼻音 无无 有有 嗅觉减退嗅觉减退 不明显不明显 可有可有 头痛头痛 头晕头晕 可有可有 常有常有 四、慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎四、慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要体征（一）主要体征（一） 慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 前 下鼻甲粘膜肿胀， 下鼻甲粘膜肥厚，暗红 鼻 表面光滑，暗红色 色，表面光滑或不平， 镜 结节状、桑椹状或分叶 检 状，鼻甲骨可肥大； 查 可累及中鼻甲及中隔隔 四、慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎四、慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要体征（二）主要体征（二） 慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 探针触诊探针触诊 柔软，有弹性柔软，有弹性 硬实感，弹性差硬实感，弹性差 对对1%1%麻黄麻黄 粘膜收缩明显，粘膜收缩明显， 粘膜收缩不明显粘膜收缩不明显 素的反应素的反应 下鼻甲缩小下鼻甲缩小 或轻微收缩，下或轻微收缩，下 鼻甲无明显改变鼻甲无明显改变 五、治五、治 疗疗 治疗原则治疗原则 根除病因；改善鼻腔通气、引流。根除病因；改善鼻腔通气、引流。 慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎 非手术治疗非手术治疗 慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 一般需手术治疗一般需手术治疗 1 1、血管收缩剂的应用、血管收缩剂的应用 滴滴鼻鼻方法方法 仰卧法仰卧法 侧卧法侧卧法 滴 滴鼻鼻注意事项注意事项 A A 体位正确体位正确 B B 婴幼儿要稀释（尽量少用或不用）婴幼儿要稀释（尽量少用或不用） C C 禁用高浓度强收缩剂禁用高浓度强收缩剂 ( (尤其婴幼儿可出现循环衰竭、虚脱等并发症）尤其婴幼儿可出现循环衰竭、虚脱等并发症） D D 长期使用可致药物性鼻炎长期使用可致药物性鼻炎 2 2、封闭疗法、封闭疗法 1%1%普鲁卡因普鲁卡因1.5ml1.5ml下鼻甲注射下鼻甲注射 硬化剂下鼻甲注射硬化剂下鼻甲注射 3 3、其它、其它 理理 疗疗 激激 光光 4 4、手术治疗、手术治疗 Surgical TherapySurgical Therapy 1，下鼻甲粘膜下组织切除。 2，下鼻甲部分切除术。 下鼻甲激光术 Laser surgery of inferiotubinate 化化 脓脓 性性 鼻鼻 窦窦 炎炎 （suppurative silcusitissuppurative silcusitis) ) 上颌窦上颌窦 前组鼻窦前组鼻窦 额窦额窦 前组筛窦前组筛窦 鼻窦鼻窦 筛窦筛窦 后组筛窦后组筛窦 后组鼻窦后组鼻窦 蝶窦蝶窦 一、概一、概 述述 鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓 性炎症，分为急性和慢性， 以后者居多。前组鼻窦炎发 病率最高，其中及上颔窦最 常见。 鼻窦炎分类 急性鼻窦炎：病程8周以内，全身症状明显 ； 急性复发性鼻窦炎：病程8周以内，每年3 次以上急性发作； 慢性鼻窦炎：成人病程8周以上，儿童病程 12周以上。 急性鼻窦炎 （acute sinusitis）多继 发于急性鼻炎。其病理改变 主要是鼻窦粘膜的急性卡他 性炎症和化脓性炎症。 二、病二、病 因因 causescauses 全全 身身 因因 素素 1 1、上呼吸道感染、上呼吸道感染 2 2、代谢紊乱、代谢紊乱 3 3、免疫功能下降、免疫功能下降 4 4、变态反应、变态反应 5 5、机体抵抗力下降、机体抵抗力下降 局部因素局部因素 1. 1. 鼻腔疾病鼻腔疾病妨碍通气引流妨碍通气引流 2. 2. 邻近器官感染：扁桃体炎、牙根部感染等邻近器官感染：扁桃体炎、牙根部感染等 3. 3. 鼻窦解剖形态因素鼻窦解剖形态因素 4. 4. 外界感染：游泳、潜水、外伤外界感染：游泳、潜水、外伤 5. 5.鼻窦真菌感染鼻窦真菌感染 致病菌 多见化脓球菌，如肺炎双球 菌、溶血型链球菌等。其次 为杆菌，如流感杆菌、变型 杆菌等。此外厌氧菌感染。 多为混合感染。 临床表现 Clinical features 一、全身症状 因常继发于 上感或急性鼻炎，故原症状 加重，出现畏寒、发热，全 身不适。小儿可发生呕吐、 腹泻、咳嗽等上呼吸道症状 。 二、局部症状 local the symptom 鼻塞(snuffle)： 多脓涕(purulent)： 头痛或局部疼痛(thorbbing pain)： 各鼻窦炎引起的头痛和疼痛 各有特点： 1、急性上颌窦炎：尖牙窝 （前壁）痛，上列磨牙痛， 牙源性上颔窦炎与鼻源性者 相比较，后者局部痛较轻微 。晨起不痛，上午轻，午后 重；站立或久坐时痛，侧卧 患侧居上时轻。均与上颔窦 的通气引流有关。 2、急性筛窦炎：一般头痛 较轻，形式多样。前组筛窦 炎的头痛有时与急性额窦炎 相似。后组筛窦炎则与急性 蝶窦炎相似。 3、急性额窦炎：前额部痛 具有周期性，晨起即感头痛 ，且逐渐加重，至午后开始 减轻，晚间消失，次日重复 发作。 4、急性蝶窦炎：颅底或眼 球深处钝痛，可放射至头顶 和耳后，亦可引起枕部痛。 早晨轻，午后重。 检查和诊断 详细询问和分析病史，上 述症状出现在急性鼻炎之后 ，应首先考虑本病。 1、局部红肿和压痛 ( to locate any pain or swelling. ) 2、鼻腔检查 鼻粘膜充血 、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻 道粘膜为甚。鼻腔内有大量 粘脓或脓性鼻涕，前组鼻窦 炎-中鼻道有脓性物。后 组鼻窦炎-嗅裂有脓性分 泌物。 3、鼻内窥镜检查 ： 利用不同视角的内窥镜检查鼻腔 各壁，并伸入鼻道检查窦口及附 近粘膜，可精确判断鼻腔粘膜、 尤其是窦口及其附近粘膜的病理 改变，包括窦口形态、粘膜红肿 、水肿程度、息肉样变以及脓性 分泌物来源。 4、鼻窦影像学检查 鼻窦 CT既可显鼻窦内的炎症性 改变，又可为鼻内窥手术前 作指引。 5、上颌窦穿刺冲洗 ：须在 病人无发热和在抗生素控制 下施行。既可为诊断，又可 为治疗。脓液可作细菌培养 和药物敏感试验。 慢性鼻窦炎 (chronic sinusitis ) 急性 慢 性 治疗不力 抵抗力降低 病因和致病菌与急性化脓性 鼻窦炎相似 四、临床表现四、临床表现 （ClinialClinial features features ) ) 1、全身症状 轻重不等，有 时则无。表现为精神不振、 头昏、记忆力下降等。 Fever, malaise, nasal discharge present 2、局部症状 （1）多脓涕(purulent)： （2）鼻塞(nasal obstruction)： （3）头痛(headache)： （4）嗅觉减退或消失 (reduced sense of smell)： （5）视觉功能障碍 (disorder of the orbit)： 慢性鼻窦炎头痛特点：慢性鼻窦炎头痛特点： 1 1、常伴有鼻部症状（如鼻塞、流脓涕等）、常伴有鼻部症状（如鼻塞、流脓涕等） 。 2 2、多有时间规律（白天重、多有时间规律（白天重 夜间轻）。夜间轻）。 3 3、一般有相对固定的部位。、一般有相对固定的部位。 4 4、休息、滴鼻药、引流等鼻腔通气后减轻、休息、滴鼻药、引流等鼻腔通气后减轻 ， 咳嗽、低头位、用力致头部静脉压增高咳嗽、低头位、用力致头部静脉压增高 时加重。时加重。 5 5、吸烟、饮酒和情绪激动时加重。、吸烟、饮酒和情绪激动时加重。 鼻鼻 窦窦 炎炎 头头 痛痛 部部 位位 检查和诊断 详细的了解病史 多脓涕、 鼻塞、既往有急性鼻窦炎发 作史、鼻源性头痛为本病之 重要病史和症状。 鼻腔检查 前鼻镜检查可能出现如下 病变：鼻粘膜慢性充血、肿胀 或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样 变，中道变窄、粘膜、水肿和 息肉。前组鼻窦炎者脓液位于 中道。后组鼻窦炎者脓液位于 嗅裂。鼻内窥镜检查可清楚准 确判断上述病变及其部位。 口腔和咽部检查 牙源性上 颔窦炎同侧上列第2双尖牙 或第1、2磨牙可能存在病 变，后组鼻窦炎者咽后壁可 能见到脓液或干痂附着。 影像学检查 1）鼻窦X平片 和断层。2）鼻窦CT扫描， 对精确判断各鼻窦、特别是 后组筛窦炎和蝶窦炎，鉴别 鼻窦占位性或破坏性病变有 重要价值。 前前 组组 鼻鼻 窦窦 炎炎 全全 鼻鼻 窦窦 炎炎 后后 组组 鼻鼻 窦窦 炎炎 上颌窦穿刺冲洗 通过穿刺 冲洗以了解窦内脓液之性质 。 急、慢性化脓性鼻窦炎的主要症状急、慢性化脓性鼻窦炎的主要症状 急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎 全身症状全身症状 畏冷、发热，全身畏冷、发热，全身 轻，易倦、头昏、记轻，易倦、头昏、记 不适不适 忆力、注意力减退忆力、注意力减退 局局 鼻塞鼻塞 持续，单侧或双侧持续，单侧或双侧 持续，单侧或双侧持续，单侧或双侧 部部 脓涕脓涕 多，脓涕中常带血多，脓涕中常带血 多，较稠，牙源性多，较稠，牙源性腐臭味腐臭味 症症 头痛头痛 明显，有时剧烈明显，有时剧烈 不明显，钝痛、隐痛、闷胀痛不明显，钝痛、隐痛、闷胀痛 状状 嗅觉嗅觉 减减 退，暂时性退，暂时性 减退，暂时性，少数永久性减退，暂时性，少数永久性 前前 鼻鼻 镜镜 鼻腔粘膜充血、肿胀、鼻腔粘膜充血、肿胀、 鼻腔粘膜慢性充血、肿鼻腔粘膜慢性充血、肿 可见中鼻道或可见中鼻道或/ /和嗅沟和嗅沟 胀或和肥厚，中鼻甲肥胀或和肥厚，中鼻甲肥 检检 查查 有脓性分泌物有脓性分泌物 大、大、 息肉样变或息肉形成息肉样变或息肉形成 X X线检查线检查 窦腔粘膜增厚，上颌窦腔粘膜增厚，上颌 窦腔粘膜增厚，可有息肉、窦腔粘膜增厚，可有息肉、 窦可有液平面窦可有液平面 囊肿形成阴影、上颌窦可囊肿形成阴影、上颌窦可 有液平面有液平面 上颌窦上颌窦 一般不作一般不作 常做，具有诊断和常做，具有诊断和 穿刺穿刺 治疗价值治疗价值 急、慢性化脓性鼻窦炎的主要临床体征急、慢性化脓性鼻窦炎的主要临床体征 急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎 治疗 急性鼻窦炎治疗原则：根除 病因，解除鼻腔、鼻窦引流 和通气障碍：控制感染和预 防并发症。 全身治疗 一般治疗 足量 抗生素控制感染 明确厌氧 菌感染者应同时用替硝唑或 甲硝唑 必要时全身给予抗 变态反应药物 对邻近感染 病变应针对性治疗。 局部治疗 用血管收缩剂滴 鼻和皮质类固醇激素，促进 引流改善、通气。 慢性鼻窦炎主要是以局部治 疗为主 上颌窦穿刺 此方法既有助 于诊断，也可用于治疗。每 周12次。急性鼻窦炎应 在全身症状消退和局部炎症 控制后方可施行。 上颌窦穿刺及冲洗 置换疗法 用负压吸引法使 药液进入鼻窦。应用于额窦 炎、筛窦炎和蝶窦炎，最宜 用于全鼻窦炎。 手术治疗 鼻腔病变手术 如中鼻甲、 下鼻甲部分切除，鼻中隔矫 正等。 鼻窦手术 应在保守治疗无 效后方可采用。原则鼻窦手 术应以解除鼻腔和鼻窦口的 引流和通气障碍为关键，尽 可能地保留鼻腔和鼻窦结构 ，保持和恢复鼻腔鼻窦的生 理功能。 （1）传统的鼻窦手术方法： 手术方式大多切除窦内的全 部粘膜，并建立鼻窦与鼻腔之 间长期稳的引流和通气渠道。 传统的鼻窦手术方式普遍存在 视野狭窄、照明不清，一定程 度的盲目操作以及病变切除不 彻底、创口较大和面部有疤痕 等缺点。 (2) 功能性鼻内镜鼻窦手术 (functional endoscopic sinus surgery, FESS) 鼻息肉及鼻息肉病 Nasal polyps and nasal polyposis 鼻息肉为一常见病，好发于 鼻腔外侧壁特别是前筛区。 以双侧为多见。 近年来提出鼻息肉病概念但 临床上鼻息肉病与鼻息肉尚 无明确的区分标准。下列情 况应考虑为鼻息肉病： （1） 有鼻息肉前期手术 及手术后复发史： （2） 糖皮质激素类治疗 有效： （3）息肉样变粘膜与正常 粘膜无明显分界线： （4） 双侧鼻-鼻窦粘膜 广泛性炎症反应和息肉样变 性，累1及多个鼻窦： （5）组织学以嗜酸性粒细 胞浸润为主： 病因：病因趋于多因素病因 学，即鼻息肉形成是多种因 素共同作用的结果。 1 变态反应。 2 嗜酸性粒细胞可释放多 种细胞因子，促进炎症反应 ，形成息肉。 3 其它细胞因子也参与鼻 粘膜微环境控制下的与鼻息 肉形成有关的炎症反应。 临床表现： 1 鼻塞呈持续性、且进 行性加重。 2 嗅觉减退或消失。 3