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文档简介
耳鼻喉病案报告 声带息肉 肖翠容 2008年2月20日 病史资料 v患者:唐华,男,27岁。 v主诉:声嘶四年余,加重半年。 现病史 v患者四年前始觉声音嘶哑,尤以用嗓过度或饮酒后 明显,不伴呼吸困难、吞咽困难、头痛、发热、鼻 塞、流涕、颈部肿物、心悸、气促、喉部异物感, 自服消炎药后可稍缓解,但不能恢复正常。半年前 ,声嘶症状加重,声音更粗糙,偶觉喉部异物感、 吞咽不适,服消炎药后不能缓解,未就诊。春节期 间喝酒过多,上述症状更加重,遂来诊。近来精神 、睡眠、饮食可,二便正常,体重无减轻。 v既往史:既往体建,否认心脏病、高血压病 史,无外伤、手术史,无食物、药物过敏史 ,按计划预防接种。 v个人史:出生、生长于原籍,高中文化水平 ,家庭经济尚可,近期未到过流行病疫区, 无长期外地居住史,抽烟10余年,每天一包 ,喝酒五六年,无麻醉药品及其他毒物嗜好 ,否认冶游及性病史。 婚育史:未婚未育。 家族史:家族中无类似疾病史,家族中无高血 压、糖尿病、心脏病及其他遗传性疾病史。 体格检查 vT36.1, R20次/分,HR85次/,Bp112/72mmHg 。 v神清,平卧位,发育正常,营养好,皮肤巩膜无 黄染,口唇无紫绀,颈静脉无充盈、无怒张,双 肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。 v心前区无局限性隆起,心尖搏动点位于左第五肋 间锁骨中线内0.5厘米处,搏动范围直径1.5厘米 ,心尖及各瓣膜区未触及振颤,心率85次/分,第 一心音有力,节律整齐,心尖部及各瓣膜区未闻 及异常心音、额外心音、杂音,未闻及心包摩擦 音。 专科情况 v双侧耳廓无畸形,无结节,无牵拉痛,外耳道无异 常分泌物,鼓膜完好。鼻无畸形,鼻前庭无异常分 泌物,各鼻甲无肥厚,各鼻道无阻塞、无异常分泌 物,后鼻道无阻塞,鼻咽部未见异常。咽部无充血 ,滤泡轻度增生,会厌充血,活动可,声带充血, 右侧声带前部可见一充血性肿物,基底较宽,表面 光滑。颈软,无抵抗,未触及异常肿物,气管居中 ,甲状腺无肿大。 辅助检查 v电子喉镜提示:右侧声带前部见一充血性 肿物,表面光滑,无分叶,无坏死,声带活 动好。 v初步诊断:右侧声带息肉 v诊断依据:1、症状:声嘶四年余 v2、体征:间接喉镜可见右侧声带充血性息肉 v3、电子喉镜提示:右侧声带前部见一充血性 肿物,表面光滑,无分叶,无坏死,声带活 动好。 鉴别诊断 v喉癌:多发于中老年人,声嘶病程较长,症 状较重,可有咳血,吞咽困难等,肿物多呈 菜花状,可有坏死,声带活动多受限 v喉乳头状瘤:多发于儿童,肿物呈多发性, 表面不平,呈乳头状 诊疗计划 v1、完善相关检查:血、尿常规,肝肾功能, 输血前五项等 v2、
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