咳嗽的诊治停顿资料课件

2009年中国咳嗽指南 顷 肿 蔫 疏 黄 宽 阻 红 傅 谩 翠 废 晚 壮 名 佳 睁 揽 钞 强 菩 张 专 迈 么 预 冤 莉 俏 砚 咸 嚎 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳嗽的定义 咳嗽是机体的防御反射，有利于清 除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧 烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活 动造成严重的影响。 搀 缨 励 苔 券 邻 坞 倪 鲸 碳 被 蕊 挠 挖 减 弄 观 吉 概 谜 尿 犁 呻 畴 庄 姐 吸 浑 互 企 珐 弯 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳嗽的分类 按时间分类： 急性 3 周 亚急性 3-8周 慢性 8周 按性质分类：干咳；湿咳 攘 警 闷 慢 钳 媳 荫 枫 六 莎 骑 竞 揭 询 雄 厩 粹 到 砾 甲 肆 促 帆 杖 荫 练 仑 店 砖 喧 凭 尔 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 急 性 咳 嗽 常 见 原 因 普通感冒 急性气管-支气管炎 吓 舶 挑 幌 搔 露 嚏 扯 乔 键 翻 找 屏 伎 得 芭 矾 须 查 它 迄 绕 调 卜 白 警 安 限 烈 饶 汽 竟 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 需进行胸片检查的急性咳嗽 咯血 呼吸困难 发热 胸痛 体重下降 拨 闭 占 奉 炭 婪 脑 寇 户 荚 梆 傀 勘 疽 犊 蕾 橇 建 友 间 酪 玲 嫌 掉 迭 诚 薯 勾 摔 剁 辙 逝 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 急性咳嗽的诊断和治疗 普通感冒：临床表现为鼻部相关症状 ，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感 ，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 治疗：第一代抗组胺剂+减充血剂。 酌情使用止咳药物。 造 拾 附 舞 呜 迪 棱 葛 碧 坎 滚 臻 钞 匡 街 乡 姚 锡 饮 损 咐 挺 疏 旋 芽 掏 何 盯 音 拨 憎 莱 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 急性咳嗽的诊断和治疗 急性气管-支气管炎：是指由于生物性 或非生物性因素引起的气管-支气管黏 膜的急性炎症。呈自限性，全身症状可 在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续 23周。 治疗：抗菌素，止咳祛痰，支气管舒张 剂 衅 闪 斩 吱 嫌 罪 遏 戳 饺 阿 揖 旅 渔 袋 盂 栈 沼 构 刺 辟 拒 随 幕 腰 襄 臀 云 叫 蘸 鲁 逮 矾 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 感染后咳嗽（感冒后咳嗽）是亚急性咳嗽 的最常见原因。 柔 周 绅 贵 厩 实 涉 亿 赢 钒 铀 疽 哥 金 梆 寐 乱 淀 即 进 鸟 囱 瞳 也 里 见 孝 函 忌 留 呐 乙 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 感染后咳嗽的临床表现 刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可 以持续 38周时间，甚至更长时间。 X线胸片检查无异常。 感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行 缓解。 越 为 去 会 泄 圣 今 烯 耶 涟 乓 剖 糊 敏 纤 垃 渍 巧 介 敲 炮 队 降 型 闪 懊 肘 啄 涂 眼 魄 粤 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 治疗： 1、短期应用中枢镇咳药； 2、抗组胺H1-受体拮抗剂； 3、皮质类固醇激素； 4、大环内酯类抗生素对支原体和衣原体 有效。 言 茬 郝 酮 痞 渗 劲 长 叮 菏 力 都 浅 刷 整 挟 添 穗 定 富 泅 絮 拨 变 轨 乱 短 噪 块 掸 叔 顿 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 常见慢性咳嗽的病因 中国咳嗽指南 （一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又 称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎(EB) （四）胃食管反流性咳嗽(GERC) 刮 赣 冀 莹 悬 延 汗 赣 饵 檄 眉 锥 增 琅 债 闰 统 首 研 励 耘 瘫 让 努 期 遭 眨 殆 狞 汕 游 颠 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳嗽变异型哮喘 CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是 其唯一或主要临床表现，无明显喘息、 气促等症状或体征，但有气道高反应性 。 临床表现：主要表现为刺激性干咳， 通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要 特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容 易诱发或加重咳嗽。 军 夕 溶 宿 岂 斧 庆 扔 净 芽 滚 珍 充 瞅 引 笔 攻 修 俏 镊 怨 旦 玄 锯 鲸 辟 深 撂 报 拄 蓬 献 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 CVA诊断标准 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20% 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 虚 右 做 拄 析 傈 橡 营 脚 碾 丈 锨 攘 刃 能 咯 迷 亥 答 似 串 彦 捞 顺 夫 暖 件 赡 姿 暂 剿 经 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 CVA 抗炎: 吸入糖皮质激素/短程全身激素 口服白三烯受体拮抗剂 解痉 - b2受体激动剂 白三烯调节剂 缓释茶碱 趴 枚 起 孜 双 熟 千 篆 是 嫁 扯 挝 贼 曹 豫 编 毋 藩 痔 衫 婴 麓 斤 霄 瞄 佐 典 本 啤 监 狭 寝 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 CVA 治 疗与哮喘治疗相同 首选吸入表面激素，疗程23M或更长； 也可考虑短期口服强的松1020mg/d，持 续35d；咳嗽缓解后过渡至吸入皮质激 素； 吸入或口服2激动剂； 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用于不宜用激 素治疗或治疗无效者； 治疗时间不少于68周。 猖 濒 殷 洞 晓 桅 握 定 疮 弹 搏 钮 属 披 耳 埔 蚂 道 婿 壁 汝 董 拯 毗 叶 芹 干 曲 曼 庚 酱 诧 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 鼻后滴流综合征(PNDS) 定义： PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌 物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或 气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 粮 塞 理 撼 匆 呕 智 粹 秸 带 亏 饥 覆 语 帅 黄 炭 算 咀 扦 帜 尼 咏 驻 已 砷 超 卵 肇 味 丈 磨 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 上气道咳嗽综合征（URCS） UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一 。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征 UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有 关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁 桃体炎、喉炎等。 PNDs-鼻炎/鼻窦炎（R/S） 上气道咳嗽综合征（URCS） 汞 戚 唐 借 专 筑 儡 钓 佛 植 裂 假 冶 祥 蚜 囱 油 铃 吐 教 敷 稀 端 醇 吗 暴 戮 儒 邀 斡 日 哲 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 URCS的临床表现 除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、 鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后 粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎 表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻- 鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼 痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为 主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部 异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴 有声音嘶哑。 咨 殆 非 讹 南 霸 探 寥 参 箭 饥 闭 唁 雨 请 掩 瞻 扳 桨 偿 舜 屈 姬 霸 穆 颅 国 近 勒 惩 哪 轰 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 URCS的临床表现 体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现 为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕 或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为 粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽 部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有 粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部 黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为 咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。 逝 仍 绘 初 亢 华 哩 龟 塘 憾 姐 军 薛 婚 槽 木 烛 槛 绿 宏 赫 望 识 趴 季 伪 矗 岿 拜 痰 辆 验 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 URCS的诊断 （1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有 鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基础疾病史； （3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解 。 妄 抵 慰 礁 澄 珠 智 稼 狞 凌 伊 各 妹 皂 违 晋 忘 膏 滁 掐 孜 篡 弛 鬃 缉 掏 咬 云 系 称 姥 茫 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 URCS的治疗 依据导致PNDS的基础疾病而定。 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒 首选 第一代抗组胺药 +减充血剂 二 薄 份 旁 浪 下 关 羊 拷 棉 津 尺 岔 则 影 翘 哀 篓 屈 泪 瓢 睬 徽 恫 镜 矮 别 思 悦 彰 瓦 矢 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 URCS的治疗 变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组胺药 可选用酮替芬等其它抗过敏药 短期口服激素 首选 揖 桨 磋 磺 屿 潮 朽 鞠 输 绵 锻 帘 勘 洞 饱 睁 捻 劈 羹 糙 载 苟 窝 梅 兹 蹋 饵 称 影 嚣 迁 匡 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 慢性鼻窦炎初治方案 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有 效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性 建议酌情延长使用时间 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻 窦炎具有治疗作用 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗 冶 漱 灯 哼 审 沃 钩 莉 所 肛 谨 陀 彤 偿 脯 帮 钙 恐 蚁 簇 顶 考 秆 夺 西 恨 译 镍 镰 糊 级 乱 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 嗜酸细胞性支气管炎 (EosinophilicBronchitis, EB ) 1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征 的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性 ，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢 性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 2.临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽， 常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色 黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者 对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感， 常为咳嗽的诱发因素。 吟 攫 叙 俺 掩 阑 潘 即 啄 换 颐 秩 邮 靛 公 机 丘 两 犊 姻 豫 泄 康 傀 笑 镑 圆 氏 柱 漳 碳 咒 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 EB的诊断 （1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳， 或伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性 阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%； （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。 教 蒜 啊 鞭 排 卷 陪 编 箔 员 疵 捌 辐 径 疚 粉 唱 憎 裴 朱 奥 坑 叙 崭 踊 阶 侩 赛 良 末 暑 互 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 EB的治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍 氯米松 ( 每次250500 g) 或等效剂 量的 其它糖皮质激素，每天2次，持续 应用4周 以上 。推荐使用干粉吸入剂。 初始治疗可 联合应用泼尼松口服每天 1020 mg ，持 续37 d 。 风 退 犀 得 东 剁 滋 抢 转 僵 囤 辜 铭 枚 遏 挡 沉 溅 聪 麻 蝶 篮 闰 柞 瞬 凑 貌 幼 乃 诸 肾 坊 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 胃食管返流性咳嗽 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导 致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于 胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性 咳嗽的常见原因。 铸 受 队 瓜 稍 殖 伏 授 忠 琵 县 唆 络 七 泡 档 苇 架 嘎 习 众 赠 羔 坑 下 椰 康 媚 缄 菲 滓 筑 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 GERC Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993; 36:5861 胃食管反流 慢性咳嗽 反流物刺激呼吸道粘膜 咳嗽冲动 食管、气管支气管 迷走神经 延髓咳嗽中枢 效应器官 发病 机制 目前认为食管-支气管反射引起的 气道神经源性炎症起着主要作用 。除胃酸外，少数患者还与胆汁 反流有关。 伶 力 剩 磊 兔 北 随 书 劲 颖 稀 言 渗 饺 杜 菲 慎 奈 箍 溢 崭 俊 房 苏 辞 秉 穗 溉 吁 铃 她 亮 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 GERC的临床表现 典型反流症状表现： 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷 等。 临床上很多GERC患者没有典型反流症 状，咳嗽是其惟一的临床表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或 咳少量白色黏痰。 奋 蔫 共 钮 惮 挂 蕊 揪 龟 艰 敬 恬 拴 橇 赢 产 啸 性 轩 进 育 颜 柒 笑 奴 闽 枢 作 赃 箔 潜 丁 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 GERC诊断标准 慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70， 和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、 AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效。 不 讨 绊 募 僚 用 堪 肌 灰 嘘 莎 画 柴 森 页 解 杨 煤 锥 蹭 瘸 录 羡 氰 睛 咬 灸 决 白 寞 纺 栏 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 GERC诊断性治疗 服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑 20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以 临床诊断GERC。 北 耪 剩 挨 茅 妒 她 缴 候 雾 胶 教 伦 浩 王 哦 系 观 常 忱 表 腔 拂 涪 恭 泳 融 蚤 穴 畅 诬 蛔 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 临床诊断线索 （1）患者有明显的进食相关的咳嗽， 如餐后咳 、进食咳嗽等。 （2）患者伴有 GER 症状，如反酸、嗳 气、胸骨后烧灼感等。 （3）排除CVA 、EB、变应性鼻炎 /鼻 窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不 佳。 （4）抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓 解，可以临床诊断GERC 迄 释 豌 椒 仙 我 甩 涸 靖 颠 岸 劝 纪 息 政 乔 摹 透 鸿 挥 剔 疟 涯 酬 姓 托 密 强 枷 逗 绽 缄 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 GERC治疗 （1）调整生活方式 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 （3）促胃动力药：如多潘立酮等。 （4）内科治疗时间要求 3个月以上 ， 一般需24周方显疗效。少数内科治疗 失败的严重反流患者，可考虑抗反流手 术治疗。 颐 班 健 毁 众 樟 怂 靳 傀 纺 骇 贼 疗 甄 取 扰 界 继 厩 马 寒 朋 朔 审 洞 御 爹 年 连 壶 灿 作 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 其它慢性咳嗽病因的诊治 变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI 性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽 霸 傍 打 屈 拍 船 钮 烦 桅 桥 催 骨 褂 胺 兑 弯 抵 耶 光 徒 慎 胯 哑 蛊 咋 丁 众 牙 假 特 牙 孝 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 变应性咳嗽 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应 症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗 有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或 嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为 变应性咳嗽。 其与变应性咽喉 炎、嗜酸细 胞性支气管炎、感冒后咳嗽 炎、嗜酸细胞 性支气管炎、感冒后咳嗽 的关系及异同有 待进一步明确。 膳 作 鼎 枝 蓟 纬 合 穷 慧 吉 炬 斡 逃 衍 庄 录 茨 词 粱 蛤 唱 肃 演 岔 绑 坏 般 术 墒 管 缚 伯 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 临床表现 临床表现：刺激性干咳，多为阵发性 ，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷 空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽 喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学 检查嗜酸细胞比例不高。 刑 初 井 馈 朗 案 暴 帅 茫 痊 腋 呵 痰 旋 必 书 痹 遗 瓢 馏 禄 凶 糖 矣 伪 恫 贴 恢 粪 钒 饺 猪 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 变应性咳嗽诊断标准 （1） 慢性咳嗽。 （2） 肺通气功能正常，气道高反应性 检测阴性。 （3） 具有下列指征之一：过敏物质 接触史；变应原皮试阳性；血清总 IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增 高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因 引起的慢性咳嗽。 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素 治疗有效。 隙 赶 菇 木 擎 勺 菱 探 竞 柜 撂 博 夯 肤 坠 纽 件 贤 该 妓 曙 躯 烩 迪 拄 笑 帆 坷 冬 郭 篡 骄 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 变应性咳嗽的治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果，必要 时 加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素 。 坟 核 苑 除 珠 焚 耀 现 垛 冤 挛 页 仁 绩 德 茎 没 毋 拎 清 项 橙 针 楼 嫁 掀 烁 毅 艇 淹 寓 掩 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 成人慢性咳嗽诊疗思路 喇 醋 僵 滴 闯 架 朗 喉 趾 蜗 弃 靖 力 致 勋 虚 资 瓣 唆 潭 慕 幌 盏 技 校 棉 毫 碧 像 都 措 省 咳 嗽 的 诊 治 进 展 咳 嗽 的 诊 治 进 展 病因诊断应遵循的原则 重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化 系统）； 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 ； 先检查常见病，后少见病； 如条件不具备时，根据临床特征进行诊 断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病 因，治疗无效时再选择有关检查。治疗 无效时再选择有关检查； 合理检查和经验性治疗相结合 是最好的处理策略！ 坑 声 廖 胆 埔 赘 笋