大前庭导水管综合征课件

大前庭导水管综合征 王建明 大前庭导水管综合征概述 l 大前庭导水管综合征（ Large Vestibular Aquduct Syndrome , 简称LVAS ）是前庭导水 管扩大伴有感音神经性聋为特征的临床独立病症 。 l 1978年由Valvassori首先描述并被正式命名，是 一种先天性内耳畸形，与常染色体隐性遗传有关 ，有家族发病倾向。 l 70年代末随着CT问世而发现，主要表现为幼儿波 动性感音神经性聋和眩晕。除前庭导水管扩大外 ，不合并其它内耳畸形。患者多3-4岁发病，感冒 和外伤常常是发病的诱因，即使轻微外伤也可引 起重度感音神经性耳聋和眩晕。 l前庭导水管（VA）是沟通前庭和后颅窝的 骨性小管，它位于颞骨岩部内，起始于前 庭的内侧壁，平行于总脚向后下延伸，于 乙状窦前开口于后颅窝。内淋巴管经此连 接内淋巴囊和前庭迷路，再经联合管与蜗 管相通，其内小的静脉引流来自半规管、 椭圆囊代谢物质到乙状窦，对维持内耳膜 迷路内环境的稳定起重要作用。 l Valvassori等报告正常的前庭导水管（VA）约 10mm长，呈倒转的“J”字型。主要分为近段（即 峡部）和远段，分别相当于“J”字型的短肢和长肢 ，连接处最狭窄，相当于“J”字型的屈曲部。 l 有学者通过图像重建技术发现前庭水管个体形态 变异较大，根据其形态和周围区域的发育情况分 为三组：发育不全型（面积8mm2）、正常型（ 8-18 mm2 ）、增生型（18 mm2 ），内淋巴管 和内淋巴囊是膜迷路的非感觉部分，其主要功能 是吸收和降解感觉迷路（耳蜗和前庭终器）的产 物，有贮存内淋巴液和调节内淋巴压的功能。 l 解剖上，前庭导水管是连接骨迷路与的后颅脑脊 液的骨性通道，使得骨迷路内的外淋巴液直接流 向脑脊液，因此，外淋巴液与脑脊液是直接相交 通的，而外淋巴液的成分属于细胞外液。 l 显而已见，迷路内的外淋巴液的压力直接受后颅 窝内的脑脊液压力的影响，尤其该管径过于宽大 时，运动或屏气等促使脑脊液压力增高的动作， 都可以直接挤压膜迷路的前庭平衡感受器出现眩 晕症状。其次，前庭导水管的管腔内容纳着膜性 的管道，也就是我们通常称谓的内淋巴管。 l 内外淋巴液的循环示意图 内淋巴管和内淋巴囊是膜迷路的非感觉部分，其主要功能是吸收和降解感觉迷路 （耳蜗和前庭终器）的产物，有贮存内淋巴液和调节内淋巴压的功能。 前庭导水管的开口 l实际上，可把内淋巴管视为膜迷路向大脑 延伸的部分，但是，该管与前庭导水管不 同的是伸向脑侧的终未是盲端，与脑脊液 不直接相通，其内容物为内淋巴液，属于 细胞内液。通过内淋巴管的内淋巴液是从 膜迷路依次通过内淋巴管到达后颅窝的囊 端，通过硬脑膜内侧面渗透到脑脊液内的 。 颞骨岩部的前庭导水管走向 颞骨岩部的前庭导水管走向 颞骨岩部的前庭导水管走向 颞骨岩部的前庭导水管走向 l 但是，我们不能够简单地将这种流动看成是直接的流动与 渗透，因为从迷路向内淋巴囊的流动过程中，内淋巴液的 钾钠含量发生了逐渐的变化，即由细胞内液逐渐变成接近 于脑脊液的细胞外液。这种液体成分的转变可能与内淋巴 管内的吸收上皮结构和钾钠离子泵的存在有关。 l 从这个意义上面讲，前庭导水管内的外淋巴与脑脊液直接 交通，成分相同，因此，无论是朝向脑脊液方向的流动还 是朝向迷路方向的流动，成分并不发生变化；相反，内淋 巴管的内淋巴液的流动是单向的，即仅能够朝向脑脊液的 方向流动，而且，成分也有细胞内液变成了细胞外液；简 而言之，前庭导水管的外淋巴液的流动过程中，没有成分 的改变，而内淋巴管的内淋巴液流动则发生了变化，即由 内淋巴液转变成了外淋巴液，即细胞外液。 病 因 l 在胚胎第4周中淋巴管系统开始作为始基的耳囊的膨囊部 分，胚胎期前庭导水管（VA）较短直 ，较成熟期宽大， 以后逐变窄长呈J型 ，若在早期发生影响内耳的胚胎发育 ，则可使 VA停留在胚胎期的宽大状态。由此推测 ，凡能 造成胎儿发育障碍的孕期危险因素均可阻碍 VA的发育。 l 影响胎儿发育的危险因素可以分为生物学和环境两大类 ，这两大范畴中的许多因素可能重叠和相加在一起发挥作 用。生物学因素包括：早产儿、宫内生长迟滞、生物化学 代谢异常、缺氧缺血性脑病、先天畸形、先天性感染、母 体滥用有害物质 、先天性和中枢神经系统感染等。环境 危险因素包括：低社会经济状况、缺乏医疗保健、缺乏产 前护理、社会心理因素等。这些因素都可以从各个方面和 各种不同的途径影响胎儿的发育 ，当同时有环境因素和 生物学因素时其影响倍增。 病 因 l发病率尚不明确， Valvassori的研究结果为 1.5%，国内某专家分析77例儿童感音神经 性耳聋中LVAS发病率占首位为34.9%。 病因和发病机制 l 胚胎发育与LVAS （1）Jackler等（1989）认为：胚胎五周为前庭 导水管（VA）最大时期，以后该管缩窄，若发育障 碍或停止发育，缩窄失败的前庭导水管（VA）停留 在扩大阶段形成EVA。这一学说能解释LVAS患者往 往在出生后或年幼时便出现听力下降的症状。 （2）Pyle等（2000）研究认为在整个妊娠期前庭 导水管（VA）是进行性非线性生长，出生后继续生 长到3-4岁，在胚胎20周时，除前庭导水管（VA）外 膜迷路其他部分已发育完全，EVA系胚胎后期或出 生后儿童早期发育障碍形成的畸形。多数学者与其 观点一致。 病因和发病机制 l遗传性聋与LVAS Griffith(1996)，Tong等（1997）研究 认为LVAS属于常染色体隐性遗传或X连锁 遗传。 Usami等研究认为LVAS与PDS基因（7 号染色体长臂22号区-31号区）突变有密切 关系。 发病机制 l 目前多数学者同意内淋巴倒流理论是LVAS的发病机 制，该理论认为：内淋巴囊的高渗液经扩大的前庭 导水管并通过连合管返流到蜗管的基底回和前庭， 从而损伤感觉神经上皮细胞，引起毛细胞退行性变 导致感音神经性聋及眩晕。 l 此外在正常情况下，内耳通过狭窄的前庭和耳蜗导 水管来迅速缓解升高的颅内压，当轻微的头颅外伤 或任何引起颅内压增高的原因使颅内压力波动经扩 大的前庭导水管（VA）传至内耳，膜迷路破裂使内 外淋巴液混合产生突聋、耳鸣、眩晕等症状，这种 突聋可自愈或经治疗好转而呈波动性听力下降，但 因反复发作终呈进行性下降至重度耳聋。 迷路液的循环 l 上图可见，膜迷路通过自身的延伸部分 - 内淋巴 管和囊与蛛网膜下腔的脑脊液进行液体交换，这 种内淋巴液的流动是单向的，即朝向后颅窝；其 中，之所以能够保证内淋巴液的这种朝向脑侧的 单向流动，除了膜迷路内存在的瓣膜外，与内淋 巴管外周存在的骨性结构有关，后者便是前庭导 水管。在内淋巴液朝向内淋巴囊的流动过程中， 膜迷路侧的内淋巴液主要是细胞内液，即低钠高 钾。内淋巴管内的粘膜含有钾-钠泵，与通过其内 的内淋巴液进行钾-钠交换，使得原来富含钾的内 淋巴液逐渐地变成高钠溶液，接近于脑脊液的钠 含量，即成为细胞外液。 l 显然，内淋巴液从膜迷路经过内淋巴管到达内淋巴囊的过 程中，其成分由高钾变成了高钠溶液，换句话说，就是由 细胞内液变成了细胞外液，这种改变更接近内淋巴囊内侧 的脑脊液，便于内淋巴液的吸收。这种内淋巴液的单向流 动和成分改变确保了膜迷路内听觉细胞的代谢与压力环境 的稳定，也就是说确保了脑脊液的压力改变不能够影响膜 迷路的压力稳定；同时，内淋巴液的单向流动也使得内淋 巴囊侧的高钠溶液不能够返流到膜迷路，避免了听觉细胞 的中毒。前庭导水管，存在于内淋巴管周围的颞骨裂隙状 结构，形成了内淋巴管的狭窄部分，起着限制管内溶液流 动和压力传到作用，确保了膜迷路规避脑脊液压力的影响 。 迷路和脑脊液的离子成分 内淋巴管与膜迷路的关系 内淋巴管与膜迷路的关系 l从上面的示意图，我们可以看到迷路与后 颅窝的交通途径有二，其一是前庭导水管 ，其二，耳蜗导水管，但两者的不同在于 前者内衬有内淋巴管，具存在的钠-钾泵机 制具有排钠保钾的作用，这就使得膜迷路 内所含的内淋巴液从耳端向脑侧的循环过 程中由细胞外液转换成细胞内液的成分； 而这种狭窄的骨性管道也限制了内淋巴与 脑脊液之间的自由流动。 l 因此，就大前庭导水管综合而言，我们更为关注 的是前庭导水管以及内含的内淋巴管，而耳蜗导 水管与后颅窝的脑脊液直接相同，而且，它们之 间存在着压力的平衡机制。其中，尽管前庭导水 管内含有内淋巴液，但实际上囊部的内淋巴液已 经不同于膜迷路的内淋巴液，更接近于外淋巴液 ，即含有较高的钠离子，而钾水平较低，这种转 变使其更接近于内淋巴囊内侧的脑脊液，可能更 适宜于内淋巴的生理性吸收。 脑脊液与迷路液的流体动力学 l 当前庭导水管过于宽大时，不仅使得内淋巴管外侧的限流 遭到破坏，最终形成两种结果，即脑脊液的压力波动直接 影响到膜迷路内的压力状态；其次，由于内淋巴管周围的 骨结构宽大，形成该管的膨大破坏了内侧的粘膜皱襞以及 钾 - 钠泵机制，脑脊液压力的波动促使内淋巴囊端的内淋 巴液朝向膜迷路返流，而这种高钠的细胞外液进入膜迷路 内，必然改变内淋巴液的高钾环境，破坏听觉和前庭毛细 胞的代谢环境，形成这些感觉细胞的中毒。前者是流体力 学方面的，系大前庭导水管综合症患者起病的主要诱因， 即用力排便或屏气等造成脑脊液压力增高，患者突然出现 听力损失或眩晕症状；而后者则属于化学方面的，构成了 临床症状的基础。 正常前庭导水管时 内淋巴管的组织切片 内淋巴管的组织切片 l 前庭导水管的存在不仅对外淋巴液和脑脊液间的 流动起到限流作用，使得迷路内的外淋巴液压力 很少受到脑脊液压力波动的影响。其中，前庭导 水管的管径大小十分重要，过于宽大则可能失去 这种限流作用，脑脊液压力变化直接造成迷路内 压力改变，形成内淋巴液的流动和前庭感受器的 刺激，最终引发眩晕症状。 l 其次，膜性的内淋巴管的内淋巴液具有单向流动 性，如此，才能够保证内耳听觉毛细胞代谢的内 环境。假如前庭导水管过于宽大造成内淋巴管也 相应宽大时，必然导致内淋巴的回流，最后形成 膜迷路的内外淋巴混合和听觉感受器的中毒，使 得患者出现感音性耳聋的结果。 l前庭导水管宽大综合征的患者存在着两个 问题，首先是前庭导水管的正常限流作用 丧失，使得脑脊液的压力变化很容易引起 迷路内液体的压力波动，特别是刺激前庭 感受器表现出眩晕的症状；其次，内淋巴 管的被动性扩张，使内淋巴液倒流回膜迷 路，造成内外淋巴液的成分混淆和听觉细 胞的中毒，最终造成耳聋的后果。 大前庭导水管的 CT 扫描 临床表现 l儿童期听力损失，81%-94%为双侧患病， 听力损失为接近正常或重度聋。病程可为 稳定性、波动性、突发性或进行性。 Jackler报道伴眩晕者29%，杨伟炎报道95 例其中伴眩晕者29.5%，但患儿不能明确表 达眩晕发作史。 症 状 l 多为双侧听力损伤，少数呈单侧。 l 听力障碍发生时间多数在34岁，少数可在出生时 听力下降。 特点：突发性、反复性和波动性听力下 降，多呈高频听力损伤。 l 听力损伤后可自行恢复或治疗恢复。但不能达到原 来水平，最终发展成重度聋或全聋。平均每年下降 约为4dB。 l 听力损伤恢复：一般同一患者与前庭导水管管径呈 平行关系。 l 言语发育不良，咬字不清。 l 前庭症状发生率约为1/3，表现为眩晕、恶心、呕吐 、平衡功能降低，对儿童眩晕伴感音神经性听力下 降的患者应考虑LVAS的可能。 听力学检查 l纯音测听 :多呈双侧中度或重度听力损 失，以高频下降为主，为感音神经性聋 。 l听觉脑干诱发电位:可呈轻、中、重度 的听力损失，多为重度听力损失，有的 为全聋。 平衡功能检查 l刘博等报道可配合眼震电图检查的26例患 者，稳定期半规管功能正常，在听力下降 的8例中4例出现前庭功能异常。 影像学检查 前庭水管中点最大径大于 1.5mm 骨质缺损边缘清晰，内端连接前庭或总脚 颞骨岩部后缘有一深且大的三角形骨质缺损影 诊 断 l 高分辨率CT或MRI能对大前庭导水管综合征的诊 断有十分重要的价值，可以确定前庭导水管直径 的大小，确定有无前庭导水管扩大。正常的前庭 导水管均表现为位于岩骨后缘 的浅小模糊骨切迹 ，或与后半规管基本平行、边缘模糊的略低密度 细管状影。一般认为，正常人冠状位的前庭导水 管或内淋巴管(内淋巴囊)外口与总脚连线中点的 直径不超过1.5 mm，若超过1.5 mm或在MRI的 T2加权像中发现内淋巴囊扩大，就可诊断为前庭 导水管扩大。 大前庭导水管综合征治疗 大前庭导水管综合征目前尚无确切有效的治 疗方法，但是早期确诊并积极防治，对防止听力 进一步下降有一定的意义。 l (1)纯音听力损失在 70dB以内，听脑干诱 发电位 阈值在 9O dB以内者； l (2)因感冒、劳累、头部外伤 、精神刺激引发听力 进一步下降 ，出现眩晕 、耳鸣等症状 ，但在短 期 内(35 d)可以恢复或减轻者 ； l (3)无明确的家族史 ，无智力障碍和其他涉及听力 综合征的疾病者； l (4)病情总体在缓慢变化(加重或减轻)且不固定者； l (5)就诊时年龄多在12个月到14岁之间。 l 对大前庭导水管综合征 ，明显诱因下听力障碍加重时， 使用血管扩张剂、神经营养剂、脱水及肾上腺糖皮质激素 等药物积极治疗能有一定作用，听力可恢复至原来水平。 l 采用高压氧治疗能提高血氧饱和度，改善内耳微循环效果 更好。 l 对于大前庭导水管综合征