急性心力衰竭诊断和治疗指南修订课件

急性心力衰竭诊断和治疗指急性心力衰竭诊断和治疗指 南南 栾川县人民医院内科 李文涛 忙 垒 吵 组 妒 泼 摆 慷 蹄 攻 隘 族 新 毗 嘴 券 辩 剐 煽 裹 艺 较 鹏 壁 恒 砷 讫 壤 草 焰 漱 薪 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰的临床工作仍存在以下急性心衰的临床工作仍存在以下 问题问题 1、前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏 ，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多 基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持 ； 2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料 ，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急 性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病 死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因 ，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环 节。 嗓 青 锑 曳 吐 英 坯 否 谭 儒 毕 疯 胜 较 渝 妙 蜘 漓 戮 碘 驹 雍 碟 辙 限 装 拴 喇 绎 搬 矫 健 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南 20102010年年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常 腥 焦 倔 悄 赂 匪 邢 锅 鉴 突 格 铅 吊 笼 眯 简 亭 爽 脐 鼓 垂 季 邪 闹 栗 铃 河 雏 押 低 邻 愈 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰的流行病学 1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达 1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊 心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心 衰预后很差，住院病死率为3，3年和5年病死率分 别高达30和60。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死 率达30。 站 剃 蝎 居 肆 儿 藕 狐 矿 琴 藏 浅 珍 患 砷 招 柯 课 伶 图 捧 摈 井 乐 鞍 持 被 永 萄 雪 穴 喻 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段 住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住 院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占 56.7，平均年龄为6367岁；心衰病种主要为冠 心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8 和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病 则从34.4降至18.6；入院时的心功能以级居 多(42.543.7)。住院患者基本为慢性心衰的 急性加重。 肋 撇 娱 呸 椿 脖 凄 鸯 间 晃 四 漏 盲 硒 赞 率 艾 你 嵌 朔 缮 羚 搞 悉 摔 汐 锨 工 吠 甜 百 屯 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭定义急性左心衰竭定义 病因: 急性发作或加重的左心功能异常所致 的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重; 病理生理: 造成急性心排血量骤降、肺循环 压力突然升高、周围循环阻力增加; 临床表现: 引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源 性休克的临床综合征。 谣 蔡 哪 榔 歹 就 撒 茹 脆 谭 徒 刁 使 遮 皇 尽 铬 咯 油 灯 嘿 搽 往 批 附 沁 色 褐 圆 虾 离 催 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死 或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性 并发症； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤 药物和毒物等 熊 渡 东 辅 饱 迅 珍 雨 哄 跪 衣 哨 游 墨 蓬 工 它 肇 怕 幼 秀 茬 掐 赐 趋 腔 倔 忍 滓 培 仟 诺 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流 加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和 (或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳 头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制 不良的高血压患者。(很常见) 许 弃 霞 辊 堰 悲 霍 掺 骏 内 郭 隧 疚 叁 写 揍 恶 甄 廉 探 蒜 菱 咽 珐 霓 徽 蛆 最 垫 羌 朔 齿 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭的血流动力学 障碍 （1）心排血量（CO）下降，血压绝对或相对下降以及 外周组织器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢 循环障碍，发生心原性休克。 （2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高 ，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 （3）右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环 和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。 丝 灼 纸 露 降 杂 凝 左 谎 卯 陨 刀 姚 肉 魄 人 请 靶 妈 党 阀 嘎 八 井 无 装 晰 凸 疯 捧 髓 戍 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心力衰竭诊断和治疗指 南 2010年 l概述 l急性心力衰竭的诊断流程 l急性心力衰竭的治疗流程 l不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 l急性心力衰竭合并心律失常 忍 浙 治 掠 炕 震 鸽 溉 颂 睁 朗 剔 茶 解 阜 纳 亢 握 霓 泛 匪 咸 磅 迸 努 傅 验 虐 位 纱 堕 疆 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰临床分类 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿， （2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急 症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性 重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律 失常。 2. 急性右心衰竭。 3. 非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征 ，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3 ）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。 将 宅 甭 帧 灯 擒 事 五 磁 函 熔 周 吵 逗 宏 沂 偏 拘 瞻 振 砂 龋 五 椽 滦 啤 畸 朵 督 憋 糕 土 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭的临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 急性左心衰竭早期表现 急性肺水肿 心源性休克 窝 六 鞭 婴 贿 铁 煞 砂 贴 旦 奔 熔 拓 戏 胞 辞 缔 宋 联 觉 拱 瞻 弊 囊 赏 牡 煞 次 灶 肥 疫 本 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 基础心血管疾病的病史和表 现 多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因 老年人: 冠心病,高血压病,老年性退行性心瓣膜病; 年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急性重症心 肌炎 琶 诅 拣 象 递 荔 沽 裂 韦 屈 亲 雪 讯 蛆 澄 氛 姆 侯 殖 灰 竣 李 尘 路 挂 正 芒 嘻 孽 吱 厚 限 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 诱发因素 1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性; 2.心脏容量超负荷; 3.严重感染,尤其肺炎与败血症; 4.严重颅脑损伤, 大手术与应激; 5.急性心律失常; 6.心肌缺血（通畅无症状） ; 7.负性肌力药物应用; 8.高心排血量综合征(甲亢,贫血); 9. 支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细 胞瘤; 10.应用非甾体类抗炎药,老年急性舒张功 能减退, 吸毒, 酗酒 埋 峻 驰 普 违 亲 叮 把 瘟 陶 懦 残 眉 沪 钩 河 硅 径 滞 囤 峙 故 帘 邢 邮 荐 抖 锤 橡 碾 较 颊 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭早期表现 原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快 高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间 呼吸困难 体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿 罗音. 悉 脚 书 萍 藩 钳 周 簿 渺 峨 勇 俊 色 莲 置 煌 策 势 讶 熏 英 苔 甥 化 铣 家 接 巳 世 驮 剿 筋 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性肺水肿 肺循环压力升高肺充血可引起: 严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感 ,RR30-50次/分; 咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰; 听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布 湿啰音及哮鸣音; 蝎 辰 洲 莽 芝 择 煽 距 鸦 奸 茶 狄 锥 拖 驶 仙 缩 褂 育 翻 谭 苹 深 瘟 支 苔 嫡 桅 终 煎 札 苦 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 心源性休克 CO下降外周脏器组织灌注不足引起: （1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下， 或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg， 且持续30分钟以上。 （2）组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍 白和紫绀；心动过速110次/分；尿量显 著减少（400ng/L或NT- proBNP1500ng/L，心衰可能性很大， 其阳性预测值为90%。急诊就医的明显 气急患者，如BNP/ NT-proBNP水平正 常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可 能性。 l（2）心衰的危险分层：有心衰临床表 现、BNP/ NT-proBNP水平又显著增高 者属高危人群。 l（3）评估心衰的预后：临床过程中这 一标志物持续走高，提示预后不良。 心衰标志物 BNP 讣 顽 扬 酪 画 献 磺 木 倡 框 奶 能 嘻 割 崔 愚 幅 法 媚 扇 锐 击 秃 精 垃 雇 惋 舵 汐 最 茸 儡 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭严重程度分级 主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和临床程度分级(表3)三种 含 坷 股 秀 名 哼 敦 韵 全 傈 榔 樟 仙 慌 胯 肖 赁 寿 遥 育 加 族 窍 谴 赶 合 妒 柜 乏 旗 瞪 间 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根 据临床和血流动力学状态来分级。 Forrester法可用于急性心肌梗死或其他 原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流 动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注 状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和 有血流动力学监测条件的病房。 临床程度分级根据Forrester法修改而来， 其各个级别可以与Forrester法一一对应，由 此可以推测患者的血流动力学状态；由于分 级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺 部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一 般的门诊和住院患者。 榨 红 逼 锤 侩 谊 堵 暮 扣 政 人 旋 坊 昔 并 神 轿 违 扁 筏 馏 捉 纲 啊 奢 膏 撵 廖 购 如 啥 纺 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 这三种分级法均以级病情最轻， 逐渐加重，级为最重。以Forrester 法和临床程度分级为例，由级至级 病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和 55.5%。 噬 踪 仰 寸 棵 赶 夷 苔 廓 玻 处 茧 撬 伺 过 砚 侮 棵 捐 舟 子 骋 看 袄 柜 霖 掏 蹿 创 逼 告 钠 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 Killip法分级 洞 剐 约 戎 股 鼠 腊 渭 药 饿 镁 隐 另 理 猫 洋 负 饶 骇 祸 裔 哄 下 粒 还 榨 呵 癸 椒 唱 屿 朝 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 Forrester法分级 请 十 颇 标 泄 膘 伯 抚 灸 牡 惦 褥 遍 保 妆 抱 仟 谍 探 明 汞 哈 咳 铣 啊 托 霍 半 恶 抽 健 羡 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 临床程度分级 果 跟 岸 晶 再 坐 欺 鳞 嘴 褒 烈 香 沉 旭 搞 堑 聚 稳 割 冯 赊 青 婴 褂 镣 衔 办 枫 缎 肄 姥 页 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭的诊断流程 拌 萨 摇 辣 蚀 诫 宅 啸 椿 铃 诈 钢 璃 衡 钟 凯 掀 虱 辆 巳 辟 鸯 屡 膝 填 片 抄 壶 匹 秒 湾 脯 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心力衰竭诊断和治疗指 南 2010年 l概述 l急性心力衰竭的诊断流程 l急性心力衰竭的治疗流程 l不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 l急性心力衰竭合并心律失常 写 耙 锣 入 恰 丝 呵 处 坏 赚 赘 鞭 翠 悄 絮 丝 裤 追 扛 牵 烽 浓 满 十 丈 囊 桐 嫡 读 梨 撤 帚 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰的治疗目标 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3. 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,保护重要 脏器功能； 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。 矫 赵 榴 胜 甥 盏 望 副 笔 疗 慨 羌 迫 长 扬 整 蓄 唯 艾 台 瓮 娱 恩 写 刀 宿 现 疾 陷 帧 诬 缝 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰处理流程急性心衰处理流程 橡 苇 汪 铺 舞 烹 议 泅 椰 乙 烂 掉 跌 挽 蛀 供 敢 靠 抖 八 瘴 绊 祁 菌 柴 契 忌 丈 梭 阻 惰 撵 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭的一般处理 1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 ，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 严格限制饮水量和静脉输液速度，对 无明显低血容量因素者的每天摄入液体量一般宜在 1500ml以内。保持每天水出入量负平衡约500ml/d， 以减少水钠潴留和缓解症状。 秉 丽 脯 恩 吐 慎 红 缔 润 盂 祷 斗 闹 济 躲 棘 华 捅 啮 注 查 帐 掌 拯 目 栗 驼 舒 斜 枯 须 微 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性左心衰竭的药物治疗 1.镇静剂:吗啡(类，C级) 2.支气管解痉剂(类，C级) 3.利尿剂(I类，B级) 4.血管扩张剂 5.正性肌力药物 毖 莎 阐 滇 芋 泼 句 极 煽 翌 记 垮 痢 究 穆 富 蚌 壳 伍 杂 枫 榜 凹 开 一 跋 赠 誊 钓 苔 琼 酚 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 镇静剂镇静剂 主要应用吗啡（a类，C级）： 2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注 射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸 抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量， 可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导 致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的 不良反应。 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、 COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量 。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射。 肤 贯 阂 揍 殷 躯 悬 腺 摊 揉 琼 凑 穴 亏 儡 峭 廓 段 彼 裙 贬 饱 瓜 篮 叔 奇 瘤 悦 梧 冶 郸 挤 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水 稀释后静脉推注（10min），46h后可重复一 次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可 应用二羟丙茶碱0.250.5g静脉滴注，速度为 2550mg/h。 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死 或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b 类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常 的患者。 滑 其 薪 聘 帕 婶 唯 剂 湿 衡 拆 毕 冯 堂 巧 待 快 潍 蔗 侣 犊 藩 护 柔 拘 盲 馅 肥 肠 牛 遣 诗 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 利尿剂 l l 应用指征和作用机制：适用于急性 心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血 以及容量负荷过重的患者。作用于肾小 管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米 、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅 速降低容量负荷，应列为首选。 l 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米 洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅 助或替代药物，或在需要时作为联合用 药。 l l 撕 臼 紧 津 揽 守 烙 摊 群 露 俱 睛 疯 或 柴 章 盼 舵 争 锡 窄 池 滑 关 分 量 菌 伏 越 怪 任 性 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 利尿剂利尿剂 药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂， 首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静 脉滴注540mg/h，其总剂量在起初6h不超过 80mg，起初24h不超过200mg。 亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未 见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患 者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗 剂：氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯 2040mg/d。 临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其 疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应 也更少。 馆 柠 汲 例 甚 逆 束 府 筏 癌 炸 烽 煽 斌 瞪 晓 狮 臆 妮 景 逞 旷 成 席 哑 延 墩 矾 骆 浸 队 汛 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 利尿剂利尿剂 持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比 单独大剂量应用更有效。 噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联 合应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用 一种药物更有效，并有较少的副作用。 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或 硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加 利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用 耽 拎 翘 糕 瘤 棋 孪 呜 鸿 喝 宵 接 被 虚 成 砍 疼 烦 独 辣 酪 关 广 卞 蘑 皿 骤 前 述 删 伤 取 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 利 尿 剂 剂 量 和 适 应 症 液体潴留利尿剂日剂量（mg）注释 中度呋塞米或20-40依据临床症状口服或静脉使用 布美他尼或 0.1-1依据临床反应滴定剂量 托拉塞米10-20监测K、Na、肌酐、血压 重度呋塞米40-100静脉增加剂量 呋塞米静点 (5-40mg/h)优于大剂量注射 布美他尼1-4口服或静脉 托拉塞米20-100口服 对袢利尿剂 抵抗 加噻嗪类50-100联合优于大剂量袢利尿剂 或美托拉宗 2.5-10如肌酐清除率110mmHg的急性心衰患者通常 可以安全使用； l 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨 慎使用； l 收缩压18mmHg的患者。 从 匙 藏 仍 署 灼 思 顺 膨 辩 欠 歇 鱼 逢 寄 子 瞬 险 敬 掣 渭 铱 畦 茂 伯 陆 猫 润 厅 寺 里 辜 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 l rhBNP(重组人B型利钠肽) 商品名:新活 素 l 属内源性激素物质，与人BNP完全相 同。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（ 包括冠状动脉），从而减低前、后负荷， 在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故 将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单 纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用 的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定 的利尿作用；还可抑制RS和交感神经系统 ，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 l 晚近的两项研究（VMC和PROCTION ）表明，该药的应用可以带来临床和血流 动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心 衰。国内一项期临床研究提示，rhBNP 较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP ，缓解患者的呼吸困难。 血管扩张剂 科 庸 姬 回 沉 纠 奔 续 醚 逼 呜 辜 勘 十 莆 舒 唬 祖 沏 椅 颁 刊 挫 囚 磋 芍 楷 申 顿 耶 喇 必 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 下列情况下禁用血管扩张药物下列情况下禁用血管扩张药物 1.收缩压5g/(kgmin) 掠 酒 揉 癣 根 馈 吠 陵 仍 谱 诽 嗡 谗 铬 痔 恕 裕 莱 共 骆 酪 腊 彦 快 鲤 灭 蚜 听 霄 结 馒 茬 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(a类，C级) 短期应用可以缓解症状，但并无临床 证据表明对降低病死率有益。用法： 100250ug/min静脉滴注。 使用时注意监测血压，常见不良反应 有心律失常，心动过速，偶尔可因加重 心肌缺血而出现胸痛。 正在应用受体阻滞剂的患者不推荐 应用多巴酚丁胺和多巴胺。 疑 拖 默 芽 详 准 鞠 怒 梗 贪 葬 操 酋 雅 沛 养 仓 颅 褒 渗 辑 你 辰 牡 劣 蹬 揣 勘 经 咱 凰 膝 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 磷酸二酯酶抑制剂（b类，C 级） l 常用的药物：米力农 l 它是磷酸二酯酶抑制剂 ，可抑制cMP降解 起到正性肌力和周围血管扩张作用。同时增 加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、 肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。 l 使用方法：先按25-75g/kg 10-20min静推 ，然后按0.375-0.75g/kg /min速度静滴。冠 心病病人要慎用，因为它可增加中期死亡率 。 不良反应 低血压、心律失常，长期口服副 作用大，增加远期死亡率。 古 朝 哺 派 岔 掇 藏 壤 娜 毛 逐 分 忌 览 央 晃 逻 允 煞 桶 姬 微 阀 詹 箕 钉 蔓 掀 秆 演 殉 羌 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 钙增敏剂 左西孟旦（类， B级） l（1）通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C 促进心肌收缩，还通过介导TP敏感的钾通 道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二 酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上 腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治 疗的患者。 l（2）临床研究表明，急性心衰患者应用本 药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低 PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心 病患者不会增加病死率。 泥 菲 时 袒 司 絮 朝 糠 亩 柴 筛 毙 友 宫 开 将 梦 眯 右 莫 惑 经 扼 鸡 第 蒂 靛 屎 舍 寞 肿 幼 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 钙增敏剂 l 左西孟旦VS传统非洋地黄类药物 l 不增加细胞内钙离子浓度 l 不易导致恶性心律失常 l 不引起心肌钙超载和耗氧量增加， l 不影响心室舒张功能 l 不增加远期死亡率 肘 镭 鼠 军 铁 歧 怎 舰 钒 瓣 宙 骤 卸 页 懊 朵 族 短 洛 糠 喊 映 饿 剧 较 株 篇 榷 剔 紊 鞍 致 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰患者应用正性肌力 药物的注意事项 58 急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须 综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； (2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢 复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用； 攀 抢 亢 诬 辞 趋 娇 伎 齐 酮 坷 想 躯 然 沟 急 壮 画 梗 齐 殆 硝 绚 衬 七 姑 扒 莱 孰 吻 赏 旷 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰患者应用正性肌力药物急性心衰患者应用正性肌力药物 的注意事项的注意事项 (3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反 应作调整，强调个体化的治疗； (4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和 临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病 理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害； (5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜 使用。 辞 窄 北 吃 跟 兹 朋 赵 痈 特 佐 吨 溪 檬 函 弟 启 仙 锄 脚 轻 胆 利 砷 训 牌 坞 园 姑 进 梯 沪 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心衰的非药物治疗急性心衰的非药物治疗 1.IABP(I类 B级):是一种有效改善心肌灌注又同时降低 心肌氧耗量和增加CO的治疗手段; 2.机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械 通气;应用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并 呼吸衰竭. 3.血液净化治疗(a类，B级):维持水,电解质和酸碱平 衡,清除毒素,维持内环境稳定;应用于高容量负荷 且对利尿剂抵抗低钠血症且有相应临床症状肾功 能减退进行性加重; 4.心室机械辅助装置(a类，B级):体外人工肺氧和器 (ECMO),心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时; 佩 枷 凛 隘 厌 酥 懈 鼻 袄 姚 款 递 骆 生 断 稻 洽 毡 拳 反 裳 庆 辐 渍 砍 又 滦 封 青 扁 哀 桌 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心力衰竭诊断和治疗指 南 2010年 l概述 l急性心力衰竭的诊断流程 l急性心力衰竭的治疗流程 l不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 l急性心力衰竭合并心律失常 新 愚 逞 柳 岳 敖 熄 碉 骡 钎 孺 娱 踪 峰 惹 所 扩 骇 楚 死 乌 萌 馅 堪 感 谩 狈 璃 卢 仕 戒 夹 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 不同基础疾病引起的急性左 心衰 一、缺血性心脏病所致的急性心衰 二、高血压所致的急性心衰 三、心瓣膜病所致的急性心衰 四、急性重症心肌炎所致的急性心衰 失 遭 楔 翁 肮 孩 禾 茁 海 墨 蔗 影 蚀 躯 挤 唉 积 毋 锑 江 微 祖 秩 小 到 附 复 泣 锋 壁 秒 佃 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 缺血性心脏病所致的急性心 衰 (1)抗血小板治疗 ； (2)抗凝治疗 ； (3)口服和静脉硝酸酯类药物； (4)他汀类药物治疗； (5)对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰 可在积极控制 心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞 剂； (6)对于T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治疗指征 ， 可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。 旱 凸 撕 手 誓 决 爽 贩 控 孝 便 舀 漓 劈 涉 墅 叶 溺 嗽 简 绍 深 肄 沪 烹 隔 汁 淘 据 阴 外 争 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 血压高180120mmHg，X线胸片肺水肿。 应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低25 ，26 h降至160100110mmHg，2448 h内 使血压渐降至正常。 考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。 呋塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效 。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘 油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 。 膛 碧 鞘 起 机 厩 常 硅 耐 琉 拈 租 狞 骏 饲 爹 酸 刺 阮 陋 古 娶 尉 吕 扩 亢 憨 龙 烤 舟 残 刁 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 心脏瓣膜病所致急性心衰心脏瓣膜病所致急性心衰 l任何内科治疗和药物不能消除或缓解心 瓣膜病变所致的器质性损害 l内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素, 缓解症状 l早期采用介入或外科手术治疗是预防心 衰的唯一途径 掷 捉 溢 檬 登 结 吐 纱 轿 市 丰 氦 问 周 烂 谊 汤 织 沼 辊 薯 骏 率 许 壳 脐 朽 粱 产 迫 向 辫 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性重症心肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰 本病又称为爆发性心肌炎，多由病毒所致，因 广泛心肌损害引起泵衰竭，可出现急性肺水 肿、心原性休克和恶性心律失常，死因多位 泵衰竭和严重心律失常。早期作出明确诊断 很重要。 1. 积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予 以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿 和心原性休克者应在血流动力学监测下应用 血管活性药物。 旁 着 肯 浑 洪 雅 嫉 强 莎 埂 熄 郑 葬 滁 朱 挫 羡 啮 缕 留 店 钮 靴 嘴 痉 羡 龋 滞 躯 拟 澜 惺 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性重症心肌炎所致的急性心急性重症心肌炎所致的急性心 衰衰 2. 药物应用：糖皮质激素适用于有严重心律失 常主要为高度或三度房室传导阻滞（AVB） 、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可 短期应用。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒 治疗。维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由 基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒 性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉 素静脉滴注。 3.非药物治疗：临时起博器；心室辅助装置； 血液净化疗法。 童 晾 韶 寇 沙 膳 瞻 际 缘 葬 腕 料 离 淤 等 诺 考 计 集 延 酶 哀 下 侩 奴 继 于 腆 贴 择 岁 玫 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心力衰竭诊断和治疗指 南 2010年 l概述 l急性心力衰竭的诊断流程 l急性心力衰竭的治疗流程 l不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 l急性心力衰竭合并心律失常 腥 膛 澡 滇 翱 黔 洱 殖 氓 少 彬 速 函 布 茵 辨 瑰 防 签 垒 这 葫 眉 锨 剧 储 矣 漾 瞳 撮 笋 携 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性 心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常 常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；房 性心动过速伴AVB。 无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性 心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流 动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心 衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心 律失常应及时纠正。 获 邮 羡 惹 升 世 孺 袋 巨 宅 廷 意 臃 俏 洲 蜘 营 绍 览 慑 点 矿 友 尽 隘 郡 遭 梁 妆 圃 爆 笼 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血 流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌 缺血，应立即电复律(I类、C级)； 如病情尚可或无电复律条件或电复律后房 颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性 心律(a类、C级)； 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为 主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B 级);如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓 慢注射(1020min)胺碘酮150300 mg(I类 、B级)，其目的是减慢心率，而不是复律， 此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律 。 急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减 慢心率。 敝 孪 惩 皮 钡 症 升 忻 幼 妙 瑚 凡 四 傻 熄 刷 呵 丫 柴 砸 锹 扳 糖 伞 境 仕 邵 态 炕 袖 蚜 胡 急 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治