医学icu患者镇静镇痛

ICU患者的镇静镇痛 急诊外科 丁慧 2011 急救 继教 培训 概念 v镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人 疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性 遗忘的治疗。 2011 急救 继教 培训 为什么需要镇静镇痛 v 1.自身疾病的影响：因疾病而进行的手术及有创操作。自 身伤病的痛苦。 v 2.环境因素：病人被约束在床上，灯光长明，各种噪声（ 机器声、报警声、呼喊声等），以及邻床病人的抢救或死 亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。 v 3.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧 ，对家人的思念与担心等。 2011 急救 继教 培训 不良后果 v应激反应增强 ：高血糖、心动过速和代 谢增加、耗氧量增加 v干扰疾病的诊断、治疗：不配合 v增加患者自残发生率：意外拔管 2011 急救 继教 培训 镇静镇痛的目的和意义 v 减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到 损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成 的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件； v 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄， 防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利； v 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其 在ICU治疗期间病痛的回忆； v 控制抽搐 2011 急救 继教 培训 I病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 v 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础 ，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证 v ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容 易被唤醒 v 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、 系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达 到并维持所需镇静水平 2011 急救 继教 培训 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 v疼痛评估 v镇静评估 v谵妄评估 2011 急救 继教 培训 疼痛评估 1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难 忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值 来量化疼痛程度 2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍 ，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍1 2011 急救 继教 培训 3、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)： 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者 在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 。 不痛 疼痛难忍 0 100 疼痛评估 2011 急救 继教 培训 4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不 痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼 痛的程度。 5、术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 疼痛评估 2011 急救 继教 培训 镇静评估 v 常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评 分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观 性镇静评估方法 2011 急救 继教 培训 Ramsay镇静分级 1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态 提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握 (British Journal of Intensive Care. 1992,516) 2011 急救 继教 培训 镇静镇痛效果的评价 v充分镇静 Ramsay评分3、4级 v诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级 2011 急救 继教 培训 Riker 镇静和躁动评分 SAS 分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 2011 急救 继教 培训 vSAS评分：分级更细，更实用于机械通气的患者 。 2011 急救 继教 培训 谵妄评估 ICU精神错乱评估法（CAMICU） 1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷） v 患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄 2011 急救 继教 培训 ICU常用的镇痛、镇静药物 种类： a 吗啡 a 哌替啶 a 芬太尼 a 地佐辛 喷他佐辛 a 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定 a 异丙酚 a 氟哌啶醇 2011 急救 继教 培训 理想的镇静药和镇痛药 v理想的镇痛药物应： 起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低 廉 v理想的镇静药物应： a作用迅速且持续时间可预测 a对呼吸、循环影响小 a具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 a无药物蓄积作用 a实施治疗简单、药供方便且价格低廉 a具有拮抗剂 2011 急救 继教 培训 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的 患者。 用法 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复 2011 急救 继教 培训 v 芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅 速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定 和无法耐受吗啡副作用的患者 l应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg .h v 瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注 的病人，也可用在肝肾功能不全病人 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 2011 急救 继教 培训 v 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导 致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐） ，肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去 甲哌替啶大量蓄积有关 v ICU不推荐重复使用哌替啶 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 2011 急救 继教 培训 v 副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状 v 纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 2011 急救 继教 培训 地佐辛 v镇痛作用强于喷他佐辛，是受体激动剂，也是 受体拮抗剂。成瘾性小。皮下、肌内注射吸收迅 速，肌注30分钟内生效，静注15分钟内生效。5 10mg的镇痛效力相当于哌替啶50100mg。 t1/2为2.22.8小时。在肝脏代谢，用药8小时内 80%以上经尿排泄。用于术后痛、内脏及癌性疼 痛。 v用法：肌注：开始时10mg，以后每隔36小时 ，2.510mg。静注：开始5mg，以后每隔24 小时，2.510mg 2011 急救 继教 培训 地佐辛 v不良反应 v常见恶心、呕吐、镇静、头晕、厌食、定向障碍 、幻觉、出汗、心动过速。静注可引起呼吸抑制 ，纳洛酮可对抗此抑制作用。冠心病人慎用。 。 2011 急救 继教 培训 喷他佐辛 v 第一个临床应用的阿片受体激动/拮抗型镇痛剂 v 能提供包括吗啡、杜冷丁等阿片类药物相接近的镇痛作用 v 胃肠外给药能产生快速强烈的镇痛作用，起效时间比吗啡 、杜冷丁短 v 中枢抑制作用轻，特别是在呼吸抑制和恶心呕吐方面都比 其他阿片样药物轻 v 没有低血压反应 v 药物依赖性比其他阿片样药物小 v 不影响情绪 v 半衰期适中，其适宜的半衰期适用于各种手术，手术后遗 作用迅速消除 v 可肌注、皮下、静脉、泵入等多种途径给药 2011 急救 继教 培训 其他镇痛药 v 曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗 啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸 v 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛 v 局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因 2011 急救 继教 培训 苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物 v安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能 产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。 2011 急救 继教 培训 咪唑安定（咪达唑仑、速眠安） v 特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30- 90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物 2011 急救 继教 培训 v 副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降，脉搏增加 重症肌无力者慎用 v 使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h 苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物 2011 急救 继教 培训 力月西在ICU的给药方法 v 先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2-5mg，观察2min， 再间断给药至满意的镇静深度，随后持续静滴0.03- 0.2mg/kg/h。 v 经验用药的剂量调整： 白天用量一般为4.7mg/h，用药期间定期判断意识情况 ； 晚上用量一般为7.4mg/h，以保证镇静催眠效果。 2011 急救 继教 培训 苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物 v 氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢 ，半衰期长，不适于治疗急性躁动 v 氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂 2011 急救 继教 培训 异丙酚 v 高度脂溶性 v 起效迅速（12 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。 v 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清 醒快，质量高，不良反应发生率低 v 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.53.0 mg/kg.h 2011 急救 继教 培训 氟哌啶醇 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体 发挥抗精神病和镇静作用 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断静脉注射 210mg 2-4h可重复 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延 长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG 。 2011 急救 继教 培训 ICU镇痛治疗推荐意见 v 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但 需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满 意镇痛的目的（C级）。 v 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术 后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂 量并加强监测（C级）。 2011 急救 继教 培训 v 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对 血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼 或瑞芬太尼（B级）。 v 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 v 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续 输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。 ICU镇痛治疗推荐意见 2011 急救 继教 培训 v 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来 获得快速的镇静。 （C级） v 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） v 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) v 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平 ，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) ICU镇痛治疗推荐意见 2011 急救 继教 培训 v 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 v 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇 静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境， 减少不必要的不良刺激 镇静镇痛策略 2011 急救 继教 培训 v 基础治疗: a患者的体位、姿势的变化 a各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适 和疼痛等） a减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 a减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） a建立接近正常的睡眠周期 a对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 镇静镇痛策略 2011 急救 继教 培训 对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤 镇静镇痛策略 2011 急救 继教 培训 v 在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本 生命指标的监护 v 镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则 镇静镇痛策略 2011 急救 继教 培训 v 镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快 达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射 则多用于辅