自发性细菌性腹膜炎.ppt

自发性细菌性腹膜炎 华西医院感染性疾病中心 刘自贵 概 述 自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，sbp): 无腹腔脏器穿孔及腹腔内其他感染来源 的腹膜急性细菌感染。医院感染14%-35%。 多由肠道菌入血引起。严重肝病常见并发 症，发生率30-50%，1/3死于sbp。 1907年报告病例，美国conn1964年最先 用“sbp”一词。lc腹水初发sbp 10%,再发累 计 50%,平均30%。 病因与发病机制 病原学 g-菌：占50%-80%，大肠埃希菌40%-50% ，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜 血杆菌、肺炎杆菌等。 g+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌及 肠球菌等。 厌氧菌：少，难辩芽胞杆菌、类(拟)杆 菌, 脆弱拟杆菌，与需氧菌混合感染少。 真菌：白色念珠菌等。 肝硬化sbp细菌分布情况 菌 名 株数 构成( %) 大肠埃希菌( esbl - ) 63 36. 2 大肠埃希菌( esbl + ) 13 7. 5 阴沟肠杆菌 17 9. 8 粪肠球菌 16 9. 2 肺炎克雷伯菌 12 6. 9 表皮葡萄球菌 10 5. 7 铜绿假单胞菌 9 5. 2 肝硬化sbp细菌分布情况 菌 名 株数 构成( %) 奇异变形杆菌 6 3. 4 % 屎肠球菌 5 2. 9 % 普通变形杆菌 4 2. 3 % 白色念珠菌 4 2. 3 % 弗劳地枸橼杆菌 3 1. 7 % 黄杆菌 2 1. 1 % 摩氏摩根菌 2 1. 1 % 其 他 8 4. 6 % 发病机制 血源性： 肝解毒肝内外a-v短路含菌v血 不经肝血窦体循环腹膜。 呼吸道(6-10%)或皮肤菌血液持久菌 血症腹水定植(7-23%)感染。 尿路感染(12-29%)血液腹水。 菌血症占4-9%。 发病机制 肠源性： 门脉压侧枝循环建立、肠肝淋巴淤 滞肠粘膜充血、水肿、糜烂、通透 肠道菌扩散、转位透过肠壁腹膜。 lc消化功能紊乱，肠道菌群上移回肠、 空肠，甚至12指肠亦有大肠埃希菌生长。 小肠运动(屏障功能受损、通透)； 腹水使肠内菌透过进腹腔sbp。 正常肠道微生物种类 杆菌：类杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌 、棒状杆菌、梭芽胞杆菌、产气杆菌、变 形杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。 球菌：消化球菌、消化链球菌、韦容球 菌等。 真菌：白色念珠菌等。 其他：腺病毒、小rna病毒等。 肠道菌群和粘膜屏障改变 需氧菌和g-需氧菌繁殖 肠粘膜通透性屏障破坏 机体免疫低下 肠 道 菌 易 位 肠系膜淋巴 结 血流进入并腹水定植 发病机制 多认为sbp主要由肠道菌所致： 发生sbp的肝病患者肠道细菌增殖明显； sbp的lc患者肠腔、肠系膜淋巴结和腹水 细菌分子生物学鉴定发现菌dna符合率达 87%。 发病机制 单核吞噬细胞系统活力： 90%位于肝脏，kupffer细胞和肝窦内皮细 胞发挥主要功能。 肝血液分流肝窦血吞噬功能机会 吞噬细胞本身活力。 补体和纤维蛋白粘连素量调理素活性 促吞噬作用。 诱发因素 医源性： 静脉和尿道插管 食道v曲张出血打硬化剂和腹腔v分流 腹水调理素活性： 其活性与ig、补体、纤维蛋白粘连素和 蛋白浓度密切相关(指腹水） tp10g/l者发生率高于10g/l者 粒细胞功能：趋化、吞噬、杀菌力。 临床特征 临床表现 典型表现：发热、腹痛、腹膜刺激征、 肠鸣音减弱、腹水突然增加；腹泻、肠梗 阻、低血压、低体温、肾功衰和肝性脑病 （hce）可能是唯一线索。 20%sbp无任何症状。 症状轻原因：漏出液炎性渗出腹膜刺 激缓和;患者衰竭-全身或局部反应。 实验室检查 血常规：wbc、n，中毒颗粒 尿常规：蛋白尿，管型 大便常规：伴肠道感染时wbc、脓细胞 腹部x线：照片可见肠胀气征 b超、ct：了解腹腔实质器官病变 腹腔积液状态 实验室检查 腹水检查： 1.细胞计数 目前认为最敏感标准为多形 核白细胞(pmn), pmn250/mm3； 血性腹水按1:250,减混入的血中pmn数。 腹水pmn250/mm3，sbp可能性极小。 目前认为：腹水wbc与pmn比例判断sbp不合 理。 实验室检查 2.细菌培养: 60%培养阴性，原因：腹水 细菌浓度低；标本量少；培养方法不当： 需氧(很少作厌氧)。 提高阳性率措施： 床旁血培养瓶接种腹水(同时血培养) 腹水10ml，需氧+厌氧。 阳性率可提高到92-93%. pmn250/mm3，培养阴性可称培养阴性sbp 实验室检查 细菌16srrna检测：16srrna具有保守性 、特异性，是分子化石。可作为诊断的新 方法，为细菌易位提供证据，还可检测培 养阴性的n腹水的致病菌。 炎症细胞因子检测：国外不少研究发现 tnf-、il-6、no等对诊断有一定价值， 但有待进一步探讨。 细菌性腹水 有细菌存在而无炎症反应(pmn250/mm3) 的腹水。三种可能: 1.菌来自腹膜外,有全身或局部感染表现 2.腹水自发带菌状态, 3.sbp早期 细菌腹膜炎标准: 阳性腹水培养, pmn250/mm3,无全身或 局部感染表现. 以腹水pmn和培养分四种情况 培养阳性n腹水：培养(+)pmn250/mm3 典型sbp，占2/3 培养阴性n腹水：培养(-)pmn250/mm3 变异形型。 细菌性腹水: 培养(+)，pmn250/mm3, 有症状为变异型，需治疗；无症状为移位 菌所致，不需治疗，可发展为sbp。 培养阴性n腹水：培养(-),pmn250/mm3 可排除sbp。 院内感染sbp特点 campillo(2002)前瞻研究报告200例lc住 院期发生sbp194例(93.3%),菌血症119例 (61.3%)主要特点: 致病菌:g+菌占70%,葡萄球菌32%,mrsa占 24.8% 病死率 49.5%,sbp、菌血症、sbp+菌血 症3者病死率相似,社区sbp病死率23.8% 院内感染sbp特点 sbp中63%(122/194)有症状+培养阳性,葡 萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌所致分 别有92.1%、73.6%、64.4%、39.6%的腹水 pmn 250/mm3, 葡萄球菌所致者抗菌治疗2-3d后,腹水 pmn/wbc反而,而g-菌所致者则。 诊断与鉴别诊断 诊断依据 根据临床表现、实验室检查及腹膜炎体 征，诊断不难。 不典型病例须警惕高。肝病腹水出现下 列情况疑sbp： 1.不明原因或不同程度腹痛。 2.进行性增长或难治性腹水。 3.突然休克,不能用其他原因解释。 4.肝昏迷或短期内黄疸明显加深者。 与继发性腹膜炎鉴别 下列情况应疑继发性腹膜炎: 1.剧烈腹痛,板状腹,近期腹部手术 2.抗生素治疗无效,pmn无或 3.腹水分离出1种以上菌(细菌、真菌) 4.腹水至少有以下两种情况:葡萄糖 50mg/dl,蛋白10g/l, ldh、alp 5.腹水淀粉酶血淀粉酶5倍。 6.腹水胆红素102.6umol/l或血胆红素 与结核性腹膜炎鉴别 起病慢。结核病史或腹膜外活跃结核病变 腹部多有柔面感伴结核中毒症状。 腹水wbc虽增高，以淋巴细胞为主。 腹水蛋白25g/l,wbc250/ml,pmn 25/mm3 腹水结核菌涂片或培养,ppd抗体+,腹水腺 苷脱氨酶(ada)高或腹水ada/血清ada1. 腹膜活检 抗痨治疗有效。 恶性腹水 下列情况2项阳性应注意肿瘤性腹水: 脱落细胞检查，或单克隆抗体免疫组化 检测。 腹水染色体检查，异倍体或多倍体为主 。 腹水cea高，或腹水cea/血清cea1。 腹水纤维连接蛋白(pn)57umol/ml。 国际腹水委员会(iac)2000年sbp诊断标准 临床表现：有下列任何一项： 1.腹膜炎征兆：疼痛、呕吐、腹泻、肠 梗阻。 2.全身性感染征兆：发热、wbc、败血 症性休克。 3.无明确诱因的肝性脑病。 4.无明确原因的快速肾功能损害。 5.胃肠道出血抗生素预防用之前。 国际腹水委员会(iac)2000年sbp诊断标准 腹水细胞计数：pmn250/mm3，或血性腹水 pmn：rbc=1：250。 细菌培养：血培养瓶接种腹水（10ml） 培养，同时血培养 国际腹水委员会(iac)2000年bbp诊断标准 临床诊断标准： 腹水培养阳性，腹水pmn 250/mm3，无腹部或全身感染表现 处理原则：诊断为bbp须重复穿刺腹水检查 。分三种情况处理： 腹水pmn250/mm3，开始抗生素治疗； 腹水重复培养阴性，腹膜炎消失，不需治疗 腹水重复培养阳性，pmn250/mm3，有局部 或全身感染表现，给予抗生素治疗。 预 后 sbp标志基础病严重，病死率近50%，其 中1/3直接死于sbp。 sbp早期诊断及时准确抗菌治疗，存活率 已明显改善。 1年内复发率40-70%。 1年生存期30-50%，2年生存期25-30%。 提高生存期措施：sbp恢复后可作为肝移 植候选者；持续服诺氟沙星400mg/d。 治 疗 病原治疗 三个要点： 早期：不能排除sbp时即经验性抗感染 治疗； 准确：最好以病原及药敏为依据，参照 药代、药动学，制定个体化治疗方案； 平稳：适时停药，忌换药过频。避免用 可能损肝肾药物。 病原治疗 处理原则： 诊断为bbp须重复穿刺腹水检查。 腹水pmn250/mm3，开始抗生素治疗； 腹水重复培养(-)，腹膜炎消，不需治疗 腹水重复培养(+)，pmn250/mm3，有局 部或全身感染表现，给予抗生素治疗。 病原治疗 经验性治疗 初选抗生素需覆盖肠杆菌科、g-需氧菌 腹水抗菌药浓度致病菌mic90。 头孢噻肟 对肠杆菌科菌、链球菌属等 活性极强；二重感染和肾损害发生低，腹 水药浓度高(0.34-5.4mg/l,mic0.025- 0.39mg/l)。2g，v，q8h或q12h 其他：曲松、唑肟、他定等，缓解率、 病人存活率与噻肟相似。 病原治疗 经验性治疗 阿莫西林+克拉维酸：疗效与噻肟相当 (85%),费低,副作用低。1g,v推,q8h。 氨基苷+-内酰胺类：效中等，肾毒发 生率高，非首选。 氨曲南：单环类-内酰胺类，肠道杆菌效 如噻肟，非首选。铜绿菌致sbp可首选。 口服氧氟沙星，或与甲硝唑合用有效。 病原治疗 经验性治疗 重症sbp: 可选用四代头孢: 对多数g+、g-、厌氧菌 均有抗菌活性； 亚胺培南/西司他丁: 对产esbl大肠埃希 菌、肺炎克雷伯菌均有抗菌活性. 病原治疗 抗生素疗效评价 上述方案治愈率90%。 治愈标准：腹水pmn250/mm3；wbc正常 ；细菌培养(-)。 存活者治后2d腹水pmn较治前下降 92%2%，最终死亡者仅下降66%33%。 治疗失败：治疗数小时后症状恶化、腹 水pmn较治前降低25%, 需更换方案。 对症与支持 保肝、利尿及支持：白蛋白或配合鲜血 浆机体抵抗力，血浆胶渗压腹水 。利尿剂，尿量腹水。 引流或灌洗：脓性腹水或肾损害明显可 放腹水，炎症刺激、毒素吸收。放 腹水3000ml/次,可注入抗生素,2-3次/w 处理并发症：肝性脑病，上消化道出血 ，肝肾综合征等，对症治疗。 预 防 严重肝病并上消化道出血 初数日有继发严重感染危险，包括sbp， 20%住院时有感染，50%住院后感染。 口服抗菌药预防肠源性感染有效： 服非吸收抗生素后，感染率21%降为9%； 对照组35%降至16%。 诺氟沙星400mg，bid，7d，感染率10%， 败血症3%；对照组为37%与17%。 预防用药者1年内sbp发生20%，对照组40% 严重肝病并上消化道出血 全身用药： 诺氟沙星+阿莫西林+克拉维酸、环丙沙 星，或+阿莫西林+克拉维酸：感染率10%- 20%；对照组45%-66%。 meta分析：预防用药感染、生存; 口服与静脉用药预防效果无明显差异。 无腹水的上消化道出血用药可预防感染 ，改善生存率。 非出血性肝硬化并腹水 非出血lc并腹水者，下列情况sbp发生