原发性支气管肺癌.ppt

原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 北京安贞医院呼吸科北京安贞医院呼吸科 张向峰张向峰 定定 义义 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌(primary (primary bronchogenic carcinoma)bronchogenic carcinoma)肿瘤细胞肿瘤细胞 起源于支气管粘膜或腺体，常有区域起源于支气管粘膜或腺体，常有区域 性淋巴结和血行转移。性淋巴结和血行转移。 流行病学流行病学 全球：全球：WHO2003WHO2003年资料显示肺癌发病率（年资料显示肺癌发病率（ 120120万万/ /年）、死亡率（年）、死亡率（110110万万/ /年）均居恶性年）均居恶性 肿瘤首位。肿瘤首位。 我国：我国：1990-19921990-1992年抽样调查城市人口的肿年抽样调查城市人口的肿 瘤死亡中，肺癌为第一位，农村上升最快瘤死亡中，肺癌为第一位，农村上升最快 的也是肺癌。目前发病率及死亡率均为男的也是肺癌。目前发病率及死亡率均为男 性肿瘤首位。性肿瘤首位。 发病率发病率4040岁以后迅速上升，岁以后迅速上升，7070岁达高峰，岁达高峰， 7070岁以后略有下降。岁以后略有下降。 病病 因因 吸烟吸烟 职业致癌因子职业致癌因子 空气污染空气污染 电离辐射电离辐射 饮食与营养饮食与营养 慢性感染慢性感染 遗传与基因改变遗传与基因改变 吸烟吸烟 肺癌死亡率增加的首要原因。肺癌死亡率增加的首要原因。 苯并芘苯并芘(benzopyrene)(benzopyrene)、尼古丁是致癌的主、尼古丁是致癌的主 要物质。病理学证据：吸烟可导致支气管要物质。病理学证据：吸烟可导致支气管 上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状 上皮化生、核异性变，尤其易导致鳞癌和上皮化生、核异性变，尤其易导致鳞癌和 小细胞癌。小细胞癌。 吸烟量与肺癌有量效关系。吸烟量与肺癌有量效关系。 被动吸烟的危害。被动吸烟的危害。 戒烟可降低肺癌发病危险性。戒烟可降低肺癌发病危险性。 职业致癌因子职业致癌因子 石棉石棉 砷、铬、镍、煤焦油（砷、铬、镍、煤焦油（多环芳烃）多环芳烃） 铀、镭小细胞肺癌铀、镭小细胞肺癌 电离和微波辐射电离和微波辐射 空气污染空气污染 室内室内 被动吸烟、燃料（煤、柴草）、烹调。被动吸烟、燃料（煤、柴草）、烹调。 室外室外 城市中汽车废气、工业废气、公路沥青。城市中汽车废气、工业废气、公路沥青。 苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬 电离辐射电离辐射 核武器核武器 中子和中子和 射线射线 自然界自然界 医疗照射医疗照射 X X线、线、 射线射线 饮食和营养饮食和营养 含含 胡萝卜素的蔬菜和水果胡萝卜素的蔬菜和水果 含维生素含维生素A A的食物的食物 抗氧化抗氧化剂剂剂剂，并抑制致癌物和，并抑制致癌物和DNADNA的的结结结结 合。合。 慢性感染慢性感染 结核结核 病毒病毒 真菌（黄曲霉）真菌（黄曲霉） 遗传和基因遗传和基因 原癌基因激活原癌基因激活 ras, myc, c-erbB-2 ras, myc, c-erbB-2，Bcl-2Bcl-2 抑癌基因失活抑癌基因失活 P53, Rb, CDKN2P53, Rb, CDKN2 细胞凋亡的抑制细胞凋亡的抑制 按解剖学部位分类按解剖学部位分类 中央型中央型 段支气管至主支气管，鳞癌段支气管至主支气管，鳞癌 及小细胞癌，占及小细胞癌，占3/43/4 周围型周围型 段支气管以下，腺癌多见，段支气管以下，腺癌多见， 占占1/41/4 病理和分类病理和分类 按组织病理学分类按组织病理学分类 非小细胞肺癌非小细胞肺癌(non-small cell lung (non-small cell lung cancer, NSCLC)cancer, NSCLC)：鳞癌：鳞癌- -管腔内生长，中央管腔内生长，中央 型多见；腺癌型多见；腺癌- -腔外生长，外周型多见，易腔外生长，外周型多见，易 转移；大细胞癌转移；大细胞癌- -转移晚，手术机会大。转移晚，手术机会大。 小细胞肺癌小细胞肺癌（small cell lung cancer, small cell lung cancer, SCLC)SCLC)：燕麦细胞型、中间细胞型；癌细：燕麦细胞型、中间细胞型；癌细 胞具内分泌和化学受体功能，可引起类癌胞具内分泌和化学受体功能，可引起类癌 综合征。综合征。 临床分期临床分期 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 TNMTNM分期（分期（AJCC,UICC 2002)AJCC,UICC 2002)分为分为: : 隐性癌、隐性癌、0 0期、期、期、期、期、期、期、期、 期。期。 I I期期 是指原发肿瘤没有累及胸壁、膈肌、是指原发肿瘤没有累及胸壁、膈肌、 纵隔、胸膜、心包，距气管隆突纵隔、胸膜、心包，距气管隆突2cm2cm，无，无 引起全肺不张或阻塞性肺炎，也无肺内的引起全肺不张或阻塞性肺炎，也无肺内的 卫星结节，没有引起恶性胸腔积液，没有卫星结节，没有引起恶性胸腔积液，没有 肺门和纵隔淋巴结转移，也无远处转移，肺门和纵隔淋巴结转移，也无远处转移， 包括包括IaIa期和期和1b1b期期 期期 是指仅有同侧支气管周围淋巴结或肺是指仅有同侧支气管周围淋巴结或肺 门淋巴结转移，或虽然没有淋巴结转移但门淋巴结转移，或虽然没有淋巴结转移但 原发肿瘤已累及胸壁、膈肌、纵隔、胸膜原发肿瘤已累及胸壁、膈肌、纵隔、胸膜 、心包，或有全肺不张或阻塞性炎症，肿、心包，或有全肺不张或阻塞性炎症，肿 瘤位于距隆突瘤位于距隆突2cm2cm以内的主支气管但未累以内的主支气管但未累 及隆突。包括及隆突。包括a a期和期和b b期。期。 期期 又称为局部晚期又称为局部晚期NSCLCNSCLC，分为，分为a a和和 b b二个亚组，二个亚组，a a期包括除期包括除T3NlM0T3NlM0外均有外均有 同侧纵隔淋巴结转移。同侧纵隔淋巴结转移。b b期指出现对侧肺期指出现对侧肺 门、纵隔淋巴结或同侧或对侧锁骨上淋巴门、纵隔淋巴结或同侧或对侧锁骨上淋巴 结转移或原发肿瘤侵犯了纵隔结构、气管结转移或原发肿瘤侵犯了纵隔结构、气管 、椎体或出现恶性胸腔或心包积液者。肿、椎体或出现恶性胸腔或心包积液者。肿 瘤同一叶内出现卫星结节。瘤同一叶内出现卫星结节。 期期 为有远处转移即为有远处转移即M1M1的肺癌。的肺癌。 临床表现临床表现 表现复杂分四大类表现复杂分四大类 原发肿块原发肿块 胸内蔓延胸内蔓延 远处播散引起的症状远处播散引起的症状 肺外表现肺外表现 原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征 咳嗽咳嗽 咯血咯血 气短或喘鸣气短或喘鸣 全身症状全身症状 肿瘤局部扩展引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛胸痛 胸水胸水 咽下困难咽下困难 声音嘶哑声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 Horner Horner 综合征综合征 肺上沟癌肺上沟癌(pancoast)(pancoast) 肺外转移引起的症状和体征肺外转移引起的症状和体征 中枢神经系统中枢神经系统 骨骼骨骼 肝肝 淋巴结淋巴结 肺外表现伴癌综合征肺外表现伴癌综合征 (paraneoplasticsyndrome(paraneoplasticsyndrome ) ) 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病(hypertrophic pulmonary (hypertrophic pulmonary osteoarthropathy)osteoarthropathy) 分泌促性腺激素分泌促性腺激素 分泌促肾上腺皮质激素样物分泌促肾上腺皮质激素样物 分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素- - 抗利尿激素分泌失调综合征（抗利尿激素分泌失调综合征（ syndrome of inappropriate antiduretic syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion, SIADHS)hormone secretion, SIADHS) 神经肌肉综合征神经肌肉综合征 高钙血症高钙血症 类癌综合征类癌综合征 诊诊 断影像学断影像学 胸片作为筛查的主要手段胸片作为筛查的主要手段 中央型肺癌中央型肺癌 为单侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，为单侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙， 分叶状，与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成分叶状，与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“ “S”S”形形 的典型的典型X X线表现。线表现。 周围型肺癌周围型肺癌 早期呈局限性小斑片状影，边缘不清早期呈局限性小斑片状影，边缘不清 ，密度较淡，动态观察，阴影渐增大，呈圆形或类，密度较淡，动态观察，阴影渐增大，呈圆形或类 圆形，分叶状有切迹或毛刺，易发生癌性空洞，特圆形，分叶状有切迹或毛刺，易发生癌性空洞，特 点为厚壁、偏心、内壁凹凸不平。点为厚壁、偏心、内壁凹凸不平。 细支气管细支气管- -肺泡细胞癌肺泡细胞癌 结节型结节型 弥漫型弥漫型 两肺大小不两肺大小不 等的结节状播散病灶，边界清，密度较高，常伴有等的结节状播散病灶，边界清，密度较高，常伴有 增深的网状阴影。增深的网状阴影。 诊诊 断影像学断影像学 电子计算机电子计算机X X线体层显像（线体层显像（CTCT） 能显示普通能显示普通X X线检查不能发现的病变。线检查不能发现的病变。 磁共振显像磁共振显像(magnetic resonance (magnetic resonance imaging, MRI) imaging, MRI) 单光子发射计算机断层显像单光子发射计算机断层显像(SPECT)(SPECT) 正电子发射计算机体层显像正电子发射计算机体层显像(PET) (PET) 18-18-氟氟-2-2-脱氧脱氧D-D-葡萄糖葡萄糖(FDG)(FDG) 确诊需组织病理或细胞学证实确诊需组织病理或细胞学证实 痰细胞学检查痰细胞学检查 阳性率超过阳性率超过50% 50% 中心型中心型周围型周围型 鳞癌鳞癌腺癌和小细胞腺癌和小细胞 标本的质量和送检次数很重要，标本的质量和送检次数很重要，3-43-4次次 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 肺癌诊治的主要常规肺癌诊治的主要常规 方法之一。可视范围大，可取活检、刷片方法之一。可视范围大，可取活检、刷片 、灌洗，经支气管肺活检（、灌洗，经支气管肺活检（TBLBTBLB），并可），并可 镜下注射药物或介入激光治疗。并发症：镜下注射药物或介入激光治疗。并发症： 出血、气胸和感染加重。出血、气胸和感染加重。 经胸壁细针穿刺经胸壁细针穿刺 X X线或超声引导线或超声引导 确诊需组织病理或细胞学证实确诊需组织病理或细胞学证实 纵隔镜纵隔镜 纵隔淋巴结评价及取活检纵隔淋巴结评价及取活检 胸腔镜检查胸腔镜检查 胸腔积液或胸膜肿块的性质胸腔积液或胸膜肿块的性质 开胸肺活检开胸肺活检 其它其它 胸腔积液、胸膜、淋巴结胸腔积液、胸膜、淋巴结 肿瘤标记物肿瘤标记物 抗原物质抗原物质CEA CEA 膜抗原膜抗原CA-50 CA-125 CA-199CA-50 CA-125 CA-199 酶类酶类NSENSE、 cyfra21-1cyfra21-1 缺乏特异性，对病情监测有参考价值。缺乏特异性，对病情监测有参考价值。 鉴别诊断鉴别诊断 肺结核肺结核 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 纵膈淋巴瘤纵膈淋巴瘤 肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤 结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎 早期诊断很重要早期诊断很重要 高危人群高危人群 无明显诱因的刺激性咳嗽持续无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-32-3周，治疗周，治疗 无效无效 反复痰中带血，无其它原因可解释反复痰中带血，无其它原因可解释 反复发作的同一部位的肺炎反复发作的同一部位的肺炎 原因不明的肺脓肿，抗炎效果不显著原因不明的肺脓肿，抗炎效果不显著 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾） 胸片有段、叶肺不张，单侧肺门阴影增大胸片有段、叶肺不张，单侧肺门阴影增大 原稳定肺结核病灶形态和性质发生变化原稳定肺结核病灶形态和性质发生变化 治疗原则治疗原则 综合治疗的一般原则：合理有计划地应用综合治疗的一般原则：合理有计划地应用 手术治疗、放疗、化疗、生物治疗和中药手术治疗、放疗、化疗、生物治疗和中药 治疗中的一种或几种。治疗中的一种或几种。 需考虑：需考虑： （1 1）局限性病变还是播散性病变。）局限性病变还是播散性病变。 （2 2）选择局部治疗还是全身治疗。）选择局部治疗还是全身治疗。 （3 3）正与邪的问题，即注意机体免疫和疾病）正与邪的问题，即注意机体免疫和疾病 之间的平衡。之间的平衡。 肺癌综合治疗的模式肺癌综合治疗的模式 术后放化疗术后放化疗 在在SCLCSCLC已获肯定，已获肯定，NSCLCNSCLC有有 争论。争论。 术前化疗（新辅助化疗）术前化疗（新辅助化疗） 在在SCLCSSCLCS和和 NSCLCNSCLC都获肯定。都获肯定。 放化疗同时进行放化疗同时进行 由于支持治疗的进展。由于支持治疗的进展。 放化疗和生物反应调节剂联合应用。放化疗和生物反应调节剂联合应用。 靶向治疗靶向治疗 表皮生长因子受体拮抗剂，抑制表皮生长因子受体拮抗剂，抑制 肿瘤血管形成肿瘤血管形成 中医药治疗中医药治疗 NSCLCNSCLC的治疗原则的治疗原则 期期 肺叶切除术，可结合生物治疗。肺叶切除术，可结合生物治疗。 期期 肺叶切除及肺门淋巴结清扫，术后鳞肺叶切除及肺门淋巴结清扫，术后鳞 癌行放疗，腺癌行化疗。癌行放疗，腺癌行化疗。 可切除的局部晚期（可切除的局部晚期（a) a) 患者可采取新患者可采取新 辅助化疗辅助化疗+ +手术治疗手术治疗放疗放疗 不可切除的局部晚期（不可切除的局部晚期（b) b) 患者可采取化患者可采取化 疗和放疗联合治疗疗和放疗联合治疗 期期 化疗为主，结合局部放疗，为姑息性化疗为主，结合局部放疗，为姑息性 常常 用用 方方 案案 MVPMVP MMC 8mg/mMMC 8mg/m 2 2 ivgtt ivgtt 第第1 1日日 VDS 8mg/mVDS 8mg/m 2 2 ivgtt ivgtt 第第1,81,8日日 DDP 50mg/mDDP 50mg/m 2 2 ivgtt ivgtt 第第3,43,4日日 有效率有效率35-53%35-53% NPNP NVB 30mg/mNVB 30mg/m 2 2 ivgtt ivgtt 第第1,81,8日日 DDP 100mg/mDDP 100mg/m 2 2 ivgtt ivgtt 第第1 1日日 有效率有效率40%40% TCTC TPX 135mg/mTPX 135mg/m 2 2 ivgtt ivgtt 第第1 1日日 CBP 300mg/mCBP 300mg/m 2 2 ivgtt ivgtt 第第1 1日日 有效率有效率44%44% 化化 疗疗 SCLCSCLC的治疗原则的治疗原则 局限期局限期 （1 1）首选化疗和放疗，加或不加颅照射。）首选化疗和放疗，加或不加颅照射。 （2 2）手术切除无纵膈淋巴结转移。）手术切除无纵膈淋巴结转移。 广泛期广泛期 （1 1）化疗加局部放疗。）化疗加局部放疗。 （2 2）骨，颅内，脊柱等首选放疗，以尽快解）骨，颅内，脊柱等首选放疗，以尽快解 除压迫或症状。除压迫或症状。 常常 用用 方方 案案 CECE CBP 300mg/m CBP 300mg/m2 2 ivgtt ivgtt 第第1 1日日 VP