《生儿感染性疾病》word版.doc

新生儿感染性疾病一、新生儿败血症新生儿败血症(neonatal septicemia)是指病原体侵入新生儿血液循环并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌也可为霉菌、病毒或原虫等。本节按阐述细菌性败血症(bacterial sepsis)【诊断】1、临床表现症状与体征(一)根据发病时间分早发型和晚发型早发型生后7天内起病感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G杆菌为主常呈暴发性多器官受累病生率高。晚发型出生7天后起病感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，发生率较早发型低。(二)早期症状、体征常不典型 一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症黄疸：有时是败血症的唯一表现表现为黄疸迅速加重、或退而复现肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止消化道出血、肺出血等休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等2实验室检查2.1外周血象 白细胞总数20109/L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数200mgL或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。X线胸片常显示为间质性肺炎改变细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。1.2分娩过程中感染性肺炎 发病时间因不同病原体而异,一般在出生数日至数周后发病细菌性感染在生后35天发病,II型疱疹病毒感染多在生后510天,而衣原体感染潜伏期则长达3-12周。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体,或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。 1.3产后感染性肺炎 表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象肺部体征早期常不明显,病程中可出现双肺细湿罗音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息,肺部听诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体,血清特异性抗体检查有助 于病原学诊断。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸,X线检查可见肺大泡。 【治疗1呼吸道管理 雾化吸人,体位引流;定期翻身、拍背及时吸净口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。2供氧 有低氧血症时可用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞CPAP给氧呼吸衰竭时可行机械通气,使动脉血PaO2维持在6.6510.7kPa(5080mmHg)。3抗病原体治疗 细菌性肺炎者可参照败血症选用抗生素。李斯特菌肺炎可用氨苄西林,衣原体肺炎首选红霉素,单纯疱疹病毒性肺炎可用无环鸟苷,巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦。4支持疗法 纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱,每日输液总量60-100ml/kg输液速率应慢,以免发生心力衰竭及肺水肿,保证充足的能量和营养供给,酌情静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白,以提高机体免疫功能三、新生儿破伤风新生儿破伤风(neonataltetanus)是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国城乡新法接生技术的应用和推广本病发病率已明显降低。【诊断】1 临床表现症状与体征潜伏期3-14天多为4-7天此期愈短、病情愈重、病死率也愈高。早期症状为哭闹、口张不大、吃奶困难如用压舌板压舌时用力愈大、张口愈困难有助于早期诊断。随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容,伴有阵发性双拳紧握,上肢过度屈曲,下肢伸直,呈角弓反张状。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点,任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗1-4周后痉挛逐渐减轻,发作间隔时间延长,能吮乳,完全恢复约需2-3个月。病程中常并发肺炎和败血症。【治疗】1护理 将患儿置于安静、避光的环境尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食,禁食期间可通过静脉供给营养,症状减轻后试用胃管喂养。脐部用3%过氧化氢清洗,涂抹碘酒、酒精。2抗毒素只能中和游离破伤风毒素对已与神经节苷脂结合的毒素无效因此愈早用愈好。破伤风抗毒素(TAT)1-2万IU肌注或静脉滴注,30001U脐周注射,用前须做皮肤过敏试验,或破伤风免疫球蛋白(TIG)5001U肌注,TIG血浓度高,半衰期长达30天,且不会发生过敏反应,但价格较昂贵。3止痉药 控制痉挛是治疗成功的关键(1)地西泮(安定):首选每次0.3-0.5mg/kg缓慢静脉注射,5分钟内即可达有效浓度,但半衰期短,不适合作维持治疗,48小时1次。(2)苯巴比妥钠首次负荷量为15-20rog/kg缓慢静注维持量为每日5mg/kg分48小时1次静注。可与安定交替使用。(3)10%水合氯醛剂量每次0.5ml/kg胃管注入或灌肠常作为发作时临时用药。4抗生素 青霉素每日20万U/kg或头孢菌素、甲硝唑,静脉滴注,710天可杀灭破伤风杆菌。【预防】严格执行新法接生完全可预防本病。一旦接生时未严格消毒,须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段,并重新结扎、消毒脐蒂处同时肌注TATl500-3000IU,或注射TIG 75250U。四、新生儿巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection)是由人类巨细胞病毒(human cy tomegalovirusHCMV)引起。巨细胞病毒属于疱疹病毒普遍存在于自然界感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。我国是CMV感染的高发地区孕妇抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染(原发感染)或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染再发感染包括母孕期潜伏感染重新激活(复燃)和不同抗原的CMV再感 染。新生儿出生时经产道吸人含CMV的分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄人带病毒的母乳、输血引起的感染称围生期感染。由于母乳中CMV排毒率约20%- 70%,因此,摄人带病毒的母乳是生后感染的重要途径。【诊断】1临床表现症状与体征1.1先天性感染(宫内感染) 新生儿出生2周内有病毒排出。母为原发感染时30%一40%胎儿被感染但仅5%-10%新生儿出生时出现多器官、多系统受损症状,其中20%-30%于新生儿期死亡,主要死于DIC、肝功能衰竭或继发严重细菌感染,其余大部分有后遗症。90%出生时无症状者中,10%-15%以后将出现后遗症。母为再发感染时仅1%的胎儿被感染,且新生儿出生时无症状。常见的临床症状有早产、宫内发育迟缓、黄疽、肝脾肿大、肝功能损害、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脉络膜视网膜炎、脑钙化、腹股沟疝等极低出生体重儿CMV肺炎可引起慢性肺部疾病。常见的后遗症有智力低下、运动障碍、癫痫、牙釉质钙化不全尤为突出的是感觉神经性耳聋多在1岁左右出现,常为R0性并呈进行性加重。1.2围生期感染 婴儿在生后312周排病毒多数无症状新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎,足月儿常呈自限性经过,预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血 液系统损害、心肌炎等死亡率高达20%。输血传播可引起致命的后果。2 实验室检查2.1病毒分离 此法最可靠、特异性最强,尿标本中病毒量高,且排病毒持续时间可达数月至数年,但排病毒为间歇性,多次尿培养分离可提高阳性率,此外,脑脊液、唾液等可行病毒分离。 2.2CMV标志物检测 在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、或基因等CMV标志物其中特异性高、敏感的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本CMV;或采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑沉渣涂片,在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高,但阳性率低有时需掀采样才获阳性结果2.3血清CMVIgG、IgM、IgA抗体gM、IgA抗体不能通过胎盘因此脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低故阳性率灭破伤风杆菌。恤可通过胎盘从母体获得的IgG在生后逐渐下降68周降至最低点若血清IgG滴度升高持续6个月以上提示宫内感染【治疗】更昔洛韦(丙氧鸟苷ganciclovir)有一定疗效剂量为每日5-6m/kg,每12小时1次静脉滴注,疗程6周。副作用主要有白细胞和血小板减少、肝功能损害和脉络膜视网膜炎五、先天性弓形虫感染弓形虫病(toxoplasmosis)由刚地弓形虫(toxoplasmagondii)引起猫科动物是其唯一的终宿主。世界各地感染以欧美国家为著其中法国人群阳性率高达80%左右我国在8%以下。成人弓形虫感染大多不发病。经胎盘传播引起胎儿先天性弓形虫感染者其孕母几乎均为原发性感染母亲慢性感染引起的先天性感染罕见。经胎盘传播率约40%且传播率随胎龄增大而增加,但胎儿感染严重程度随胎龄增大而减轻。据统计,北京地区母亲弓形虫感染、其婴儿感染率为12.6%是引起小儿中枢神经系统先天畸形及精神发育障碍的重要病因之一【诊断】1 临床表现症状与体征中枢神经系统受损和眼症状最突出脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染中2/3患儿出生时无明显症状但其中1/3患儿已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月逐渐出现症状。症状有轻、中、重之分主要表现为全身症状早产、宫内生长迟缓、黄疸、肝脾肿大、皮肤紫癜、皮疹、发热或体温不稳、肺炎、心肌炎、肾炎、淋巴结肿大等。中枢神经系统可出现脑膜脑炎的症状和体征如前囟隆起、抽搐、角弓反张、昏迷等。脑脊液常有异常表现为淋巴细胞增多蛋白质增高糖减少以及阻塞性脑积水、脑皮层钙化等。脑积水有时是先天性弓形虫感染的唯一表现可发生在出生时或出生后逐渐发生眼部病变脉络膜视网膜炎最常见一侧或双侧眼球受累还可见小眼球、无眼球等。仅有10%病例出生时症状明显幸存者大部分遗留中枢神经系统后遗症如智力发育迟缓、惊厥、脑瘫、视力障碍等。出生时有症状者中30-70%可发现脑钙化,如不治疗病灶可增大增多但若经治疗其中75%钙化灶可在1岁时减小或消失。2 实验室检查ELISA检测血清弓形虫IgG、IgM。取血或体液直接涂片找病原体。易感动物(鼠、兔)接种或组织细胞培养分离病原体。PCR检测弓形虫DNA。孕妇应进行血清学检查妊娠初期感染弓形虫者应终止妊娠中后期感染者应予治疗。【治疗】 胺嘧啶(sulfadiazine)每日50-l00mg/kg分4次口服。乙胺嘧啶(pyrimethamine)每日lmg/kg每12小时1次,2-4日后减半。疗程46周用34个疗程每疗程间隔1月。两药合用是目前治疗此病的最常用方法但可引起骨髓抑制和叶酸缺乏用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg每日3次。螺旋霉素(spiramycin)在胎盘组织中浓度高不影响胎儿适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病。成人每日2-4g儿童每日100rog/kg分24次服用。【预后】 轻型或亚临床型预后良好新生儿期出现症状者25%死亡。母孕20周前感染者应终止妊娠六、新生儿衣原体感染新生儿衣原体感染(chlamydial infection)是由沙眼衣原体(C trachomatisCT)引起。衣原体是必须在活细胞内生活、增殖的一类独立微生物群包括4个种族其中与新生儿感染有关的主要是CT。本病主要通过性传播是西方社会最常见的性传播疾病。新生儿CT感染主要是在分娩时通过产道获得剖宫产出生的婴儿受染的可能性很小多由胎膜早破病原体上行而致。【诊断】1 临床表现症状与体征新生儿衣原体感染以结膜炎、肺炎最常见其他包括中耳炎、鼻咽炎及女婴阴道炎。衣原体结膜炎CT是新生儿期结膜炎中的最常见病原菌暴露于病原体者有1/3发病潜伏期通常为5-14天很少超过19天。分泌物初为浆液性很快变成脓性眼睑水肿明显结膜血、略增厚。由于新生儿缺乏淋巴样组织故无沙眼典型的滤泡增生但可有假膜形成。病变以下穹窿和下睑结膜明显。角膜可见微血管翳但失明罕见。衣原体肺炎系结膜炎或定植于鼻咽部CT下行感染所致。多在生后2-4周发病早期表现为上呼吸道感染症状不发热或有低热。严重者可见阵发断续性咳嗽、气促或呼吸暂停肺部可闻及捻发音。如不治抗 病程常迁延数周至数月。胸部X线表现较临床症状为重主要表现为两肺充气过度、伴双侧广泛间质和肺泡浸润支气管周围炎以及散在分布的局灶性肺不张。X线改变一般持续数周至数月消散。白细胞计数一般正常50-70%肺炎患儿嗜酸性粒细胞300106/L。2 实验室检查根据典型的结膜炎和肺炎症状结合胸片并行下列实验室检测可明确诊断。眼下穹窿、下睑结膜刮片行姬姆萨或碘染色找胞浆内包涵体从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT取肺炎患儿气管深部分泌物、或鼻咽部抽吸物培养可提高阳性率直接荧光抗体(DFA)法、酶免疫测定(EIA)检测CT抗原免疫荧光法检测特异性IgM抗体效价1:64有诊断意义特异性IgG抗体可通过胎盘故第2次复查抗体滴度升高4倍以上才有诊断价值。【治疗】Ct结膜炎和肺炎治疗均首选红霉素每日2050mg/kg分34次口服疗程14天 阿奇霉素(azithromycin)具有吸收好易进入细胞内不良反应少等优点剂量为每日10mg/kg1次服用连服3日。衣原体结膜炎局部用0.1%利福平眼药水或10%磺胺醋酰钠眼药水滴眼每日4次共2周七、先天性梅毒先天性梅毒(congenitalsyphilis)是指梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血循环所致的感染。近年来我国先天性梅毒发病率已有明显上升趋势。【诊断】1 临床表现1.1病史梅毒螺旋体经胎盘传播多发生在妊娠4个月后。胎儿感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。孕母早期梅毒且未经治疗时无论是原发或继发感染其胎儿几乎均会受累其中50%胎儿发生流产、早产、死胎或在新生儿期死亡。存活者在出生后不同的年龄出现临床症状其中2岁以内发病者为早期梅毒主要是感染和炎症的直接结果2岁后为晚期梅毒主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。1.2症状与体征大多数患儿出生时无症状于23周后逐渐出现。常见的症状有肝脾肿大几乎所有患儿均有肝肿大其中1/3伴有梅毒性肝炎出现黄疸、肝功能受损可持续数月至半年之久皮肤粘膜损害发生率为15%一60%,鼻炎为早期特征于生后1周出现可持续3个月之久表现为鼻塞,分泌物早期清继之呈脓性、血性含大量病原体极具传染性当鼻粘膜溃疡累及鼻软骨时形成“鞍鼻”累及喉部引起声嘶。皮疹常于生后2-3周出现初为粉红、红色多形性斑丘疹以后变为棕褐色并有细小脱屑,掌、跖部还可见梅毒性天疱疮。其分布比形态更具特征性最常见于口周、鼻翼和肛周皮损数月后呈放射状皲裂骨损害约占80%-90%但多数无临床体征少数可因剧痛而致“假瘫”。X线表现为骨、软