房颤治疗的新认识.ppt

心房纤颤的治疗 解读心房颤动2006治疗指南 II 房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调 ，继之心房功能恶化。在心电图 (ECG) 上，房颤表现为 正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维 颤动波所取代。如果房室(AV)传导正常，则伴有不规则的 、频繁的快速心室反应。心室对房颤的反应性取决于房室 结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及 药物的影响。如果出现房室传导阻滞、室性或交界性快速 心律失常，则RR间期可能比较规则。持续的不规则性、宽 QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或 束-支阻滞。频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附 加旁路。 房颤的治疗房颤的治疗 房颤的定义房颤的定义 ACC/AHA 复发性房颤：出现2次或更多次发作； 阵发性房颤：复发性房颤终止； 持续性房颤：房颤持续存在大于7天，即使药物治 疗或心律电转复能够终止发作。持 续性房颤既可能是首次表现，也可 能是阵发性房颤反复发作到极致的 结果。持续性房颤中包括长期存在 的房颤（例如，超过1年），此时如 不宜采用或未采用心律转复则通常 发展为慢性房颤。 房颤的治疗房颤的治疗 房颤的分类房颤的分类1 1 ACC/AHA * 继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺机能亢进、或急性肺部病变等情况的房颤应该 区别对待。 名称临床特点心律失常类型治疗意义 初发房颤 有症状（首次发现），无症 状（首次发现），发生时间 不明（首次发现） 可复发，也可不 复发 不需要预防性抗心律失 常药治疗，除非症状严 重 阵发性房颤 持续时间小于7天（常常小于 48小时），能自行终止 反复发作 预防复发，控制心室率 和必要时抗血栓治疗 持续性房颤持续时间大于7天，非自限性反复发作 控制心室率和必要时抗 血栓治疗、或复律和预 防性抗心律失常药物治 疗 永久性房颤 不能终止的，终止后又复发 的，没有转复愿望的 持续永久性 控制心室率和必要的抗 血栓治疗 房颤的治疗 房颤的分类2 1992年FRAMINGHAM的研究资料：5059岁人群中慢性房 颤的发生率为0.5，而80岁以上的人群中为8.8。 1994年发表的一项调查显示：24H动态心电图发现的房颤 发生率近5。 房颤患者的病死率是对照组的2倍。死亡最主要的原因是 缺血性脑卒中，发生率在5059岁年龄组是1.5%，80岁以 上组为30。 孤立性房颤缺血性脑卒中的危险仅在60岁以上的患者中 有所增加。 房颤的治疗 房颤的流行病学资料 周自强等首次我国房颤现状进行了较大规模的流行病学研 究：自然人群房颤发生率为0.77%，根据人口标准化后患病 率为0.61%。 在5059岁人群中为0.5%，在80岁以上人群中上升为7.5% 。 瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9%， 65.2%和21.9%。 房颤的抗血栓治疗：2.7%的患者服用了华法林，37服用 阿司匹林。 房颤的治疗 房颤的流行病学资料 Nademanee，Jackman等人提示改变心脏植物神经的张力 可以达到预防房颤发生的目的，在迷走神经分布区域消融 可以终止和预防房颤发生。 Pappone等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结 果有显著影响。接受左房基质改良术的患者，如果同时接 受去迷走神经治疗，术后复发率仅为1%，否则高达15%。 房颤的治疗 房颤的机制The PV story-RFA Extensions 局灶异常电活动房颤的启动因素 心房的病理解剖改变（基质）房颤的维持，即 折返维持的基础 自主神经机制（迷走神经、交感神经） 房颤的治疗 房颤的机制The PV story-RFA Extensions 房颤的诊断依赖于心电图 动态心电图、及事件记录仪可用于发作不很频繁的房颤诊断 ，明确阵发性房颤发作特点，评价抗心律失常药物和导管消 融的疗效。以及与其他发作不频繁的心律失常的鉴别。 超声心动图用于了解心脏结构及功能状态。 经食道超声心动图用于发现心房血栓，用于房颤复律患者， 和拟行消融术的房颤患者。 房颤的治疗 房颤的诊断及相关检查 房颤需要急诊处理的情况：即初发房颤和阵发性房颤的 发作期、或持续性房颤的加重期。 对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状 的明显程度、是否为血栓高危患者，以及是否考虑复律而 决定治疗策略。 阵发性房颤发作期应结合患者既往发作情况：持续时间 、发作频率、心室率及心脏本身情况考虑治疗策略。 房颤的治疗 房颤的急诊处理处理原则 房颤的治疗 房颤的急诊处理流程图 一般房颤发作时心室率多在110130次/分以上，如果静 息状态下心室率超过150次/分，提示存在高肾上腺水平。 对于血流动力学稳定的急诊房颤，不论持续时间长短， 均宜先控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/分以 下，最好在7090次/分。 房颤的治疗 房颤的急诊处理控制心室率 控制心室率的常用药物：倍他受体阻滞剂、钙拮抗剂、和 洋地黄制剂。 心力衰竭患者，选用洋地黄制剂。 伴有严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘等患者，可选用钙拮抗 剂。 房颤合并预激时，心室率常较快，可选用胺碘酮（有器质 性心脏病、或心功能不良）、或心律平（无器质性心脏病 、或无心功能不良）。如有血流动力学不稳定，及时直流 电复律。 房颤的治疗 房颤的急诊处理控制心室率 常用的静脉用倍他受体阻滞剂有：美托洛尔和艾司洛尔。 美托洛尔一般用量为4mg（国产制剂4mg/支）、或5mg（进口制剂为5mg/ 支）静脉注射，间隔5分钟后重复，总量可达1215mg。艾司洛尔的负荷 剂量为0.5mg/kg，静脉注射一分钟，继以50ug/kg/min静脉注射一分钟， 如无效，可重复负荷剂量并继以100300ug/KG/min静脉注射45分钟、 或0.05-0.2mg/kg/min静脉滴注。 由于艾司洛尔半衰期较短（9分钟），一般在10分钟左右起效，30分钟 后药物作用即可消失，用于控制心室率时需要持续静脉用药，且价格昂 贵，不建议作为首选。 房颤的治疗 房颤的急诊处理控制心室率 钙拮抗剂中最常用的药物有地尔硫卓和维拉帕米。地尔硫卓可以给10 20mg，缓慢静脉注射，15分钟后可以重复一次，心室率控制以 5ug/kg/min、或515mg/h的速度维持静脉滴注。 静脉用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强，可引起低血压，慎用于器 质性心脏病及心功能不良者。首次静脉可给510mg缓慢静脉注射，15 30分钟后可再给予5mg静脉缓慢注射，也可以5mg/h的速度静脉滴注，每 日总量不超过50100mg。 房颤的治疗 房颤的急诊处理控制心室率 可供静脉使用的洋地黄制剂有毛花苷丙（西地兰），首 次剂量为0.4mg缓慢静脉注射，1020分钟可以重复一次 ，洋地黄制剂的作用主要是减慢静息状态下的心室率，一 般用药后4050分钟起效，最大起效时间可在用药后几小 时，对高肾上腺水平房颤患者效果差。 可以与倍他受体阻滞剂、或钙拮抗剂联合使用。 房颤的治疗 房颤的急诊处理控制心室率 对于初发或阵发性房颤的发作期、及持续性房颤，部分患者可以尝 试复律，尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、 存在抗凝禁忌及控制心室率失败的患者。 血流动力学稳定的、持续时间不到48小时，且没有禁忌症者，则应 积极复律； 持续时间不到24小时的患者，可以先控制心室率观察一段时间，部 分患者可能自动复律。 持续时间超过24小时者，自行复律的可能性明显减少；持续时间超 过48小时者，经食道超声排除心房血栓、或抗凝3周后复律。 房颤的治疗 房颤的急诊处理复律原则 药物复律可用：心律平及胺碘酮 心律平常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者；首次给予70mg缓慢静 脉注射，必要时于1530分钟后重复一次。 对于存在器质性心脏病患者首选胺碘酮，首次给予150300mg缓慢静脉 注射，然后1mg/min的速度静脉滴注，如果转为窦律或用药持续达6小时 ，可减慢静脉滴注速度为0.5mg/min，24小时总量12001800为宜。 一次顿服心律平450600mg也有较好的复律效果，可使7080%的房颤 患者在平均4小时内转为窦律。 洋地黄制剂无复律作用。 房颤的治疗 房颤的急诊处理药物复律 血流动力学不稳定的急性房颤患者，如果没有禁忌症， 应即刻以同步直流电复律； 房颤合并预激，心室率超过200次/分时，应考虑同步直 流电复律；心室率超过250次/分时，应立即同步直流电复 律。 对永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。 房颤的治疗 房颤的急诊处理电复律原则 对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首选控制心室率，将心室率控制在 100次/分以下，最好在7090次/分； 控制心室率可选用倍他受体阻滞剂、钙拮抗剂、或洋地黄制剂； 对于预激并房颤者不能使用上述药物，首选复律； 对于房颤持续时间超过48小时的患者，可选择抗凝治疗、或食道超声后复律；对 于持续时间不到48小时患者可积极复律；对于持续时间不到24小时的患者可先控 制心室率。 对血流动力学不稳定的急性房颤，如无禁忌，即刻给予同步直流电复律； 对永久性房颤、或复律不成功者立即控制心室率； 药物复律成功率5080，电复律成功率约90。 房颤的治疗 房颤的急诊处理学会建议 心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速心 肌病。 控制的目标是：静息心室率60-80次/分，而运动时90-115 次/分。 24H动态心电图是评价心室率控制情况的有效方法，也可采 用运动试验来评价运动耐量。 房颤的治疗 房颤的心室率控制控制标准 房颤的治疗 房颤的治疗房室结阻断联合起搏器治疗 就维持窦律而言，其优点是解除症状；提高生活质 量；减少中风的危险；减轻或消除心房结构重构和电 重构。 缺点是可选择的药物有限；AAD副作用大；维持窦 性心律的比例较低，总体效果不佳， 房颤的治疗 房颤的节律与室率控制 CTAF（Canadian Trial of Atrial Fibrillation）研究比 较了amiodarone 与sotalol 联用 propafenone维持窦性心 律的效果，随访16个月，前者维持率为65%，后者仅37%； 新近的荟萃分析显示，IA,IC,III类药物维持窦律的累积效 果仅分别为21.5%，33.1%，17.4%。虽然转复并维持窦律可 以给患者带来相当的益处，但在目前条件下，依靠AAD来维 持窦律显然是不可取的。 房颤的治疗 房颤的室率与节律控制 控制心室率的优点是仅采用控制心室率一项治疗措施，就能显著减轻 症状，在部分患者可消除症状；与心律转复相比，控制心室率较易达 到；很少或不会引起致室性心律失常作用。 其缺点是仍有心室率不规则，在不少患者因此仍有症状；快速心室 率被控制（减慢）后，血流动力学状态虽会得到改善，但不规则心室率 与规则（窦性）心室率相比，后者的血流动力学状态肯定更好些；少 数患者为维持适当心室率所需用的药物，可能引起很慢的心室率，而需 永久性起搏器植入；房颤持续存在，有脑卒中高危的患者仍需华法林 抗凝治疗。 房颤的治疗 房颤的节律与室率控制 随着AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究结果相继发布，这 个争论已经告一段落。这些临床研究比较了两种治疗策略的 优劣，结果发现，控制节律的策略并不优于控制心室率。 当然，这并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示 ：维持窦律的优势之所以丧失，是由于目前AAD的副作用大 ，足以抵消维持窦律带来的益处。 房颤的治疗 房颤的节律与室率控制 如果没有条件行射频消融，下列房颤患者应当以控制心室率作为一线治 疗：无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；有证据 表明房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性 心律；用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤疾患本 身风险的患者；冠心病或老龄（大于65岁）房颤患者。 有研究提示，在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样 有效；心脏器质性疾病，如左房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未 纠正，很难长期保持窦性节律。这实际包括了我国近期大部分房颤患者 。 房颤的治疗 房颤的节律与室率控制 抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环，也是前瞻性随机 多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。 其原因一是因为房颤导致血栓栓塞的危险，这已是学术界 的共识， 另外是由于控制心室率是射频消融之外，大部分房颤患者 首选的治疗方式，此时，抗凝治疗犹显重要。 房颤的治疗 房颤的抗血栓治疗 房颤是中风的独立危险因素，房颤患者中风的危险是窦性心律者的5-6倍 。 当中风患者合并房颤时，其病死率、病残率以及住院天数等也显著高于 窦性心律者。 房颤中风危险与年龄及伴随疾病有关，年龄小于65岁且无危险因素的患 者中风的年发生率小于1%。 既往有中风、TIA、栓塞史的患者年发生率可高达12%以上。 在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法令治疗是目前唯一可明 确改善预后的药物治疗手段。 房颤的治疗 房颤的抗血栓治疗栓塞风险评估 中风的独立危险因素有：既往有缺血性中风史或TIA、年 龄大于65岁、高血压病、心肌梗死史、糖尿病、心力衰竭 等。 冠状动脉和周围动脉疾病，以及经食道超声心电图显示 的主动脉多发性斑块，也系危险因素。 心脏超声发现心腔有血栓或有自发性回声现象。 房颤的治疗 房颤的抗血栓治疗血栓栓塞危险因素 高危：既往有缺血性中风、TIA、体循环血栓栓塞史；年 龄大于75岁且伴有高血压、糖尿病、或血管病变；临床有 心瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。 中危：年龄65-75岁，不伴有危险因素；年龄小于65岁伴 有糖尿病、高血压或血管病变 低危：年龄小于65岁，不伴有中危或高危因素。 房颤的治疗 房颤的抗血栓治疗危险分层 华法令的始用剂量为2.5-3.0mg/d，2-4天起效，5-7天达 治疗高峰。故应隔天监测INR，直到连续2次达目标范围， 然后每周2次。 如果INR低于1.5，则需增加剂量；高于3.0，则减少剂量 ，每次增减在0.625mg/d以内。 药代动力学受多种食物、药物、酒精等影响， 房颤的治疗 房颤的抗血栓治疗抗凝的监测及随访 持续性或永久性房颤患者, 若心律转复失败或不宜进行, 尤其有血栓栓塞 高危因素存在, 应该进行抗凝治疗。 阵发性房颤患者，有血栓栓塞促发因素存在，或有心房扩大等器质性心脏 疾患，应当进行抗凝治疗。 华法林可以显著降低缺血性脑卒中的发生率,是首选药物，但须注意出血性 事件增高的危险。 建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在1.82.5。应当对每例患者 评估风险/效益比例,对有脑梗死高危的患者, 诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣 膜, 可能需要较高的抗凝治疗强度（INR 2.53.5）。 阿司匹林抗凝效果与剂量明显相关, 325 mg/d 有预防血栓栓塞事件的作用 ，但仍较华发林的效果差。因此, 推荐阿司匹林作为房颤患者抗凝的药物, 可用于对华法林有禁忌证; 或脑卒中的危险性低的房颤患者, 例如小于 65岁又无器质性心脏病证据的房颤患者。 房颤的治疗 房颤的抗血栓治疗适应征 射频消融术受治的例数近年迅速增加，据最近公布的一项 回顾性研究，国外100家开展导管消融治疗房颤的电生理中 心，1995年仅完成18例，2002年则完成了5050例。 国内有着类似的情况，据中华医学会起搏与电生理分会的 注册资料，国内29家主要的电生理中心，1998年仅完成11例 ，2005年则完成了1427例。 房颤的治疗 房颤射频消融现状与展望 当前射频消融治疗房颤主要有几大类术式。即： 节段性肺静脉电隔离术（mapping-guided segmental pulmonary vein isolation） 环肺静脉口消融（Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia） 碎裂电位消融 自主神经消融 以上的不同组合 房颤的治疗 房颤射频消融现状与展望 节段性肺静脉电隔离术（Segmental ostial ablation of the pulmonary veins）。其前身是肺静脉内点消融、环形 消融。 其目的是消融肺静脉与心房之间的电连接存在突破点（ Breakthrough），形成肺静脉与心房之间的完全电隔离。 消融终点是肺静脉电位(pulmonary vein potential, PVP) 完全消失，处于电静止状态；或者肺静脉内虽有电活动，但 其节律和频率与心房的电活动无关。 房颤的治疗 房颤射频消融节段性肺静脉电隔离术 房颤的治疗 房颤射频消融节段性肺静脉电隔离术 现有的临床资料显示，该术式对阵发性房颤的效果较好， 单次消融的成功率在5070%之