肾动脉狭窄成形术 心血管网课件

邹英华 北京大学 第一医院 介入血管外科,肾动脉狭窄血管成形术 -诊断与腔内介入治疗,讲座主要内容,RAS流行病学 RAS的主要危害 RAS影像学诊断 RAS治疗目的与适应症 PTRA/PTRAS主要技术 疗效评价,RAS：病因学演变,Semin Nucl Med 1989;19:79 Med Clin North Am 1977;61:623,欧美国家：AS 70，FMD 25，其他5 90年代前中国资料，以大动脉炎为主 复外医院报道: 动脉炎占61.9（住院病人） 90年代后AS逐渐增多，缺乏详细统计 我院144造影证实资料 19801990：AS 28.9 19912003：AS 71.7%,RAS流行病学：患病率,20% 成人患有高血压，其中12病因为RAS 经造影证实冠心病合并RAS发生率高达1525 国内报道与国外类似,J Am Soc Nephrol 1992;11:1608 J Hum Hypertens 1996;10:8385 中华心血管病杂志 1999;27:343,RAS流行病学：患病率,周围血管病合并RAS更为多见，约占1540 Choudhri. BJM 1990;301:1197 Salmon. Lancet 1990;336:321 糖尿病合并下肢血管病变，RAS捡出率高达50（Cathet Cardiovas Diagn. 1994;32:8）,RAS流行病学：患病率,肾功能不全，合并RAS比例为15左右，最高报道达41,Clinic Nephrol 1989;24:622 Nephrol Dia Transplant. 2003;18:1147,为什么要治疗RAS,RAS 危害,病理生理学上RAS导致 肾血管性高血压 肾脏缺血 肾萎缩 肾功能减退,RAS 自然病程,RAS 为进展性病变（报道40） 170 例 (295 动脉) 超声Doppler 随访结果 3Years 5Years Overall Progression (%) 35 51 60% DS at baseline (%) 49 CAPS MT ET AL. CIRCULATION 1998 ; 98:2866-2872,3987 例肾动脉造影4年生存随访资料 ： 无 R.A.S R.A.S. 单侧RAS 双侧 R.A.S. 89% 57% 59% 47% 狭窄程度 4 年生存率 50% 70% 75% 68% 95% 48% CONLON ET AL; KIDNEY INT. 2001 OCT;60(4):1490-7,RAS对生存率的影响,RAS 影像学检查,彩色超声 (echo-Doppler) CTA、MRA Angio,收缩期峰流速（PSV)180cm/s,局部血流呈杂色,肾动脉主干指标,CTA of normal renal artery,3 D MRA of normal renal arteries,CTA 与 DSA,MRA v. DSA,RAS 治疗目的,控制高血压 控制肾萎缩 减缓或改善肾功能不良,RAS 治疗适应症,RAS 60% 或 压差 10 mmHg (收缩压) 高血压 肾功能不全 反复发作肺水肿,肾动脉狭窄成形术 术前准备,停用长效降血压药物, 必要时可用短效 术前至少3天开始口服阿斯匹林 0.1g Qd, 氯吡格雷75mg Qd 肾功能不良( Cr 1.7mg/dl ) 者输注甘露醇盐水 ( 2.5%, 500ml/小时),肾动脉狭窄成形术器械,球囊: 单纯PTA : 等大或略大 支架预扩 : 小球囊 ( 3-4mm ) 球囊微型化 : 3-4 F monorail Guidewire : 14”、18” 低剖面球囊,肾动脉血管成形术技术,Stents: 球扩式 自膨式 ? DPD 有条件选用,Long sheath or guiding: Standard tech.,肾动脉狭窄成形术 步骤,标准腹主动脉造影 选择性双肾动脉造影 肝素 (iv. bolus), 硝酸甘油 ? 肾动脉 guiding /sheath 有条件使用DPD PTA 和支架,病例介绍（一） PTA,男性2岁半, 高血压 同时伴有头臂动脉 病变.诊断大动脉炎,Before PTA,After PTA,FMD,女32岁，Bp 160100mmHg, 诊断纤维肌发育不良,男55岁， 左肾动脉 狭窄PTA 及5年复查,男52岁，右肾切除。左肾自体移植 术后3年，Bp 180120mmHg,PTA成功标准,残余狭窄 30% 压力差 10mmHg,病例介绍（二） stenting,支架使用指征,PTA 失败 PTA 后再狭窄 开口部位病变 所有狭窄病变 ?,球扩式支架首选,男34岁，左肾 8年前因高血 压切除。右肾 动脉再次狭窄 高血压复发。 （PTA+stent）,女性，57岁 Bp200/120mmHg 术后140/80mmHg,开口处狭窄 Guiding tech.,女性，57岁 Bp200/120mmHg 术后140/80mmHg,开口狭窄支架需 突入主动脉 腔内12mm,96.11,96.11,99.5,99.5,99.5,女，18岁。大动脉炎，双肾动脉狭窄,DPD保护下的PTRAS,男性，67岁 高血压、肾功不全 filterwire,（1）,治疗前后腹主动脉造影对比,（2）,男性、71岁 高血压、 肾功能不全 angioguard,完全闭塞肾动脉PTAS,M 60，高血压 术后正常,女40岁， 右肾动脉 完全闭塞，高血压PTAS手术成功,术后处理,血压监测 24-48 hrs. 低分子肝素 2-3天 氯吡格雷至少 8 周, Aspirin 6 月 随访（至少每3个月一次复查）,AUTHOR Year Patients Lesions Max PI % PII % Follow up Months BLUM 1997 68 74 60 84,5 92,4 RODRIGUEZ 1999 108 125 36 74 85 LOPEZ HENRY 1999 235 274 108 82,5 98,5 ZELLER 2000 143 211 24 86,5 98,肾动脉支架后长期通畅率,肾动脉血管重建后对血压的影响,B.P AUTHOR YEAR Patients F.U Controlled Improved Total (months) (%) (%) (%) DORROS 1995 76 6 7 52 59 VON KNORRING 1996 38 48 11 74 85 TAYLOR 1997 29 6 50 BLUM 1997 68 27 16 62 78 BAUMGARTNER 1997 37 12 70 KLOW 1998 252 8 58 66 ZUCCALA 1999 99 8 44 52 RODRIGUEZ 1999 108 13 55 68 HENRY 1999 235 12 19 60 79 OVERALL 942 18,5 11,7 57,9 69,6,TECHNICAL RENAL FUNCTION AUTHORS NO#PATIENTS TREATMENT SUCCESS IMPROVEMENT STABILIZATION DETERIORATION Dorros et al, 1995 69 Stent 100 % 30 % 48 % 22 % (1) Iannone et al, 1996 63 Stent 99 % 36 % 46 % 18 % Taylor et al, 1997 39 Stent 100 % 33 % 29 % 38 % (2) Blum et al, 1997 68 Stent 100 % - 100 % - Bosclair et al, 1997 33 Stent 100 % 41 % 35 % 24 % (2) Paulsen et al, 1999 135 Angioplasty 90 % 23 % 56 % 21% (2) Isles* et al, 1999 379 Stent 96-100 % 26 % 48 % 26 % (2) Rodriguez Lopez 108 Stent 97,60 % - 95,5 % 4,5 % (1) et al, 1999 Henry et al, 1999 235 Stent 100 % 29 % 67 % 4 % Lim et al, 2000 - Stent 95 % 20-30 % 40-60 % 20-30 % OVERALL 1129 31,1