心脏大血管损伤2014课件

心脏大血管损伤 Cardiac and Great vessels Injury 北京大学第一医院心外科 杨 阳 2013.12,分类：,穿通性（Penetrating Cardiac Injuries） 非穿通性（Non Penetrating Cardiac Injuries）,Penetrating Cardiac Injuries,损伤部位 心脏破裂 (Cardiac Rupture) 冠状动脉、大血管穿通伤 （Coronary arteries and Great Vessels） 心内结构损伤 (Valves, Septum, Papillary Muscles and Chord ）,Penetrating Cardiac Injuries,病因 枪弹伤 锐器刺伤 心导管损伤,Non Penetrating Cardiac Injuries,心包损伤 （Pericardial Injuries） 心脏挫伤 (Cardiac Contusion) 创伤性假性动脉瘤（Traumatic Pseudoaneurysm Formation） 腔静脉损伤（Vena Cava ） 肺静脉损伤（Pulmonary Veins ）,Non Penetrating Cardiac Injuries,病因 交通事故 （方向盘挤压综合征） 下胸部直接撞击伤 （拳击、坠落伤、爆震伤、心肺复苏）,损伤机制 1.挤压： 胸壁在外力作用下向椎体挤压心脏致使心腔内压力骤增 （尤其在舒张期）,Non Penetrating Cardiac Injuries,Non Penetrating Cardiac Injuries,损伤机制 2.惯性： 心脏、大血管在惯性作用下强制移位 3.剪切力： 高压大动脉移位、扭曲、旋转、大角度弯曲时，内压与外力联合作用于动脉韧带、系膜固定处及血管分叉、转弯处，产生巨大的剪切力,心脏挫伤 cardiac contusion,非穿透性损伤中最常见，易漏诊 原因：交通事故、高空坠落等 病理改变：心包瘀斑、破裂，心肌瘀斑、心肌坏死出血，心脏间隔穿孔，瓣膜撕裂等,心脏挫伤 cardiac contusion,临床表现 心动过速、早搏 心悸、气短、心绞痛 严重心律失常，急性心衰 晚期猝死,ECG 可正常 ST-T改变，ST段抬高，T波高尖、低平或倒置 心律失常：多种非特异性改变,心脏挫伤 cardiac contusion,辅助检查 UCG：结构和功能运动改变、瓣膜功能，心包积液,心脏挫伤 cardiac contusion,辅助检查 同位素心血池及心肌灌注扫描 对心肌挫伤有较高敏感度,心脏挫伤 cardiac contusion,实验室检查 心肌酶谱和心肌钙蛋白 CK-MB和cTNI升高,心脏挫伤 cardiac contusion,治疗：与心梗基本相同的处理原则 卧床，吸氧，补充容量 一周的严密观察（不稳定入ICU） 序列ECG、UCG及血清酶学变化 抗心律失常 多巴胺 ，洋地黄 禁止使用抗凝药物（与治疗心梗不同） 手术治疗只适用于室壁瘤形成，并造成心力衰竭的病例 假性室壁瘤为急诊手术指征,心脏挫伤和心肌梗塞的鉴别,心脏破裂 cardiac rupture,诱因： 穿通性损伤 钝性撞击 发生时间： 伤后即刻 晚期破裂（12周） 好发部位： 右室、左室、右房,心脏破裂 cardiac rupture,临床表现： 根据心脏心包损伤程度而定 裂口大、引流通畅，大量出血，失血性休克 血心包 心包压塞（pericardial tamponade） 心前区闷痛、呼吸困难、休克 奇脉、血压下降或测不到，静脉压高15cmH2O,心包内液体超过一定容量后，压力会随之上升。 压力上升幅度取决于心包内液体容量及容量增加的速度。,心脏破裂 cardiac rupture,心包压塞 （pericardial tamponade） 急性积血150200ml以上，限制心室舒张，压迫静脉和心房 降低房室压力阶差，减少回心血量和心排血量 静脉压升高，动脉压下降，急性循环衰竭,心脏破裂 cardiac rupture,Becks Triad（三联征） 动脉压下降 静脉压升高 心搏微弱、心音遥远,心脏破裂 cardiac rupture,诊断： 心前区或周围严重开放或闭合性损伤 Becks Triad 补充容量仍然低血压 胸片示心影呈球形 超声心动明确心包积血 心包穿刺 pericardiocentesis,心脏破裂 cardiac rupture,治疗 急救：开放输血通道 心包穿刺引流，解除心包压塞 机械通气 出血不能控制，急诊开胸手术 左前外侧第4肋间切口 胸骨正中切口 后外侧切口,心脏破裂 cardiac rupture,探查破口，压迫止血，缝合修补 冠脉损伤：细小分支可以缝扎，主干或大分支需要冠脉搭桥,心包压塞与失血性休克的鉴别,室间隔穿孔 penetration of ventricular septum,好发部位：室间隔靠近心尖部 发生时间可早可晚 内分流引起急性心衰，可迅速致死 体检：胸骨左缘下方听到响亮的收缩期杂音，伴震颤 超声心动 心导管检查,室间隔穿孔 penetration of ventricular septum,急诊手术：修补缺损，手术死亡率高 保守治疗后手术,瓣膜、腱索或乳头肌损伤 injury to cardiac valves，chord or papillary muscles,主动脉瓣撕裂、二尖瓣腱索或乳头肌断裂多见 瓣膜反流导致心功能不全 心脏杂音 超声心动和心导管检查确诊 治疗：积极纠正心衰、瓣膜成形或置换术,医源性心脏大血管损伤 iatrogenic cardiovascular injury,各种有创检查和治疗 预防为主，避免发生 及时发现，积极处理,iatrogenic cardiovascular injury,导管插入部位的血管损伤 血肿、假性动脉瘤、血栓形成、感染坏死 导管操作中的心脏大血管损伤 导管尖端导致心脏穿孔、冠脉破裂、瓣膜反流、大动脉解离,iatrogenic cardiovascular injury,心外按压，肋骨骨折 心包穿刺 心肌损伤、冠脉损伤,iatrogenic cardiovascular injury,外科手术导致的损伤 二尖瓣置换术左室后壁破裂 主动脉夹层动脉瘤形成 引流管、钢丝划破心脏 心包开窗 再次手术,临床经验综述,首诊失误是灾难性的（误诊、延误转运、抢救失误） 成功的运用现场复苏、急救措施和最快速度的剖胸探察、手术修补是抢救成功的关键。延迟手术严重降低存活率 心脏异物刺伤和心导管损伤时，在送抵有外科抢救条件的手术室前，不要盲目祛除异物或导管 心包穿刺减压具有诊断和抢救双重价值，为外科抢救争取时间 心肌挫伤后的迟发心脏破裂并不罕见,密切观察至关重要 不规范的心肺复苏操作可造成致命的心脏、大血管损伤,Clinical feature 1. Trauma with critical situation, progress rapidly, high mortality. 2. Major symptom: chest pain, palpitation and dyspnea, etc. 3. Clincal sign: pericardial temponade, circulative shock .,Summary,The most valuable exam 1. Echocardiogram 2. CT scan 3. Angiocardiography,Summary,Therapy principle 1. First aid emergency treatment can decrease mortality. 2. Pericardiocentesis plays two roles: diagnose and relieve pericardial temponade 3. Clos