房颤现阶段的治疗概况课件_1

房颤现阶段的治疗概况,山东大学齐鲁医院心内科 钟敬泉,心房颤动的流行病学,59%,22%,10%,2008年上半年我院心内急诊病人病种统计,10%心律失常病人中各型房颤占90%,房颤的分类1,按房颤发作时间分类 阵发性房颤（paroxysmal AF） 能自行终止的房颤，通常房颤发作不超过1周，大多数24h 持续性房颤（persistent AF） 可经过干预复律并维持窦性心律，通常房颤持续时间不超过1年 永久性房颤（permanent AF） 难于复律或即使复律但难以维持窦性心律，通常房颤已持续超过1年，因此不宜再作复律治疗,房 颤 分 类,基于6992例资料（中国）,房颤的分类2,按房颤病因分类 孤立性房颤（lone AF） 指房颤发生于60岁以下的病人，缺少心肺疾病的临床或超声证据。随着年龄增大或左房增大等心脏异常的发生，这类病人以特发性房颤（idiopathic AF）命名 非瓣膜病房颤（nonvalvular AF）指不伴有风湿性二尖瓣狭窄或人工瓣置换的病人 瓣膜病房颤（valvular AF） 指风湿性心脏病二尖瓣狭窄或人工瓣置换的病人,由中华医学会心血管分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中：老年为58、高血压病40.3、冠心病34.8、心衰33.1、风湿性瓣膜病23.9 年龄小于60岁的人群，发病率小于1%，70-70岁的人群，发病率为5%左右，大于80岁的人群，发病率为10%左右。约半数的房颤患者年龄大于或等于75岁，他们中的大多数症状不明显,房颤合并基础疾病,51.3,48.7,合并基础疾病,无基础疾病,基于6911例资料（中国）,房颤的现阶段治疗,窦律维持和室率控制 房颤的非药物治疗 治疗房颤的新型药物 房颤的抗凝治疗,窦律维持和室率控制,研究表明最初的室率控制效果并不比维持窦律差,治疗策略,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation,除症状明显不用治疗,治疗策略,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation,治疗策略,失败后消融,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation,窦律维持,胺碘酮 Amiodaron 多非利特 Dofetilide 氟卡尼 Flecainide 普罗帕酮 Propafenone 索他洛尔 Sotalol 依步利特 Ibuitlide,窦律维持,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation,室率控制,硫氮卓酮 Diltiazem 美托洛尔 Mitoprolol Class I Level of Evidence: B,室率控制,合并心功能不全者 地高辛 Digoxin 胺碘酮 Amiodaron Class I Level of Evidence: B,室率控制目标,室率控制的目标是静息时为6080次/分 中等程度活动时为90115次/分,房颤的现阶段治疗,窦律维持和室率控制 房颤的非药物治疗 治疗房颤的新型药物 房颤的抗凝治疗,房颤的非药物治疗,经导管射频消融治疗 外科手术 心房起搏治疗,经导管射频消融治疗房颤,单纯药物治疗疗效约535% 现阶段导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达70%80% * ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation-a *Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.Circulation,2005,111:1100-1105.,山东大学齐鲁医院心律失常治疗中心,2004年开展房颤的射频消融治疗 迄今手术成功率87%,三维电解剖系统CARTO XP,PIU,射频仪,COM unit,PIU 能方便通讯 (COM) 主机与患者、起搏器、消融仪和EP系统间的电缆连接 COM 用于进行所有定位和 ECG计算的处理器 Workstation 数据和图像处理,workstation,方法 手术步骤,房间隔穿刺,血管穿刺,麻醉,肝素抗凝,肺静脉造影,左房三维重建,确定肺静脉口,方法 手术过程,穿刺 左锁骨下静脉 冠状静脉窦电极 左股静脉 右心室心尖电极 房间隔 造影 标测 消融,穿刺鞘管送到上腔静脉,穿刺鞘管沿房间隔下移,正位及右前斜位看穿刺鞘在穿刺点的位置,第一针穿刺成功,第二针穿刺鞘管沿房间隔下移至第一穿刺点下,第二针穿刺也应当有穿刺鞘落到卵圆窝的影像学特点,第二针穿刺成功,左肺静脉造影 正位,左肺静脉造影 左前斜位,左下肺静脉造影,右肺静脉造影,右肺静脉造影,上腔静脉造影,房间隔穿刺视频,方法 手术过程,建模定口,方法 手术过程,环肺静脉前庭 线性消融,方法 手术过程,辅助消融,房颤的非药物治疗,经导管射频消融治疗 外科手术 心房起搏治疗,房颤的外科治疗,外科迷路术包括采用冷冻或高频能量作用于左房或右房，以此来阻断导致房颤的最常见折返 通常隔离肺静脉、切除或缝合左心耳,肺静脉,二尖瓣,左心耳,COX MAZE,房颤的外科治疗,该方法仅限于病人正在进行心脏外科手术（如二尖瓣修补或更换术） 有研究表明，房颤患者在接受二尖瓣手术的同时进行外科迷路术，与单独进行二尖瓣手术相比，可以将窦律提高三分之二，同时卒中的危险性降低56% 随着此类手术的创伤性越来越小，效果越来越好，它可能会得到更广泛的应用,房颤的非药物治疗,经导管射频消融治疗 外科手术 心房起搏治疗,心房起搏治疗,2008心律失常器械治疗指南： 应用于药物治疗无效的反复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低患者（b） 心房起搏通过改变心肌细胞周围的基质减少房颤的发生，或是通过超速起搏来抑制潜在的房颤触发点的激动 目前未达到令人满意疗效 临床研究正在进行,房颤的现阶段治疗,窦律维持和室率控制 房颤的非药物治疗 治疗房颤的新型药物 房颤的抗凝治疗,治疗房颤的新型药物,决奈达隆 决奈达隆是胺碘酮的非碘化类似物，多通道阻滞特性 在预防房颤复发方面十分有效, EURIDIS 和 ADONIS两项研究结果表明，服用决奈达隆400mg，一天两次，在预防房颤上优于安慰剂，并且在控制心室率方面也有效 同时，服用决奈达隆的病人死亡危险性及心脏病住院率降低了27%,治疗房颤的新型药物,心房复极化延迟剂 控制钾离子延迟电流的基因主要在心房组织而非心室组织表达。故延长心房不应期而不延长心室的动作电位以及QT间期是可行的，同时也不会增加多形性室速的危险 Vemakalant盐酸盐是一种选择性作用于心房离子通道的混合性钠钾通道阻滞剂 在动物实验中，其能有效地将实验动物的心房颤动转换为正常的窦性心律，并且不会引起前心律失常及尖端扭转性心律失常 在一项随机的安慰剂对照的II期临床试验中，受试者房颤发作的时间为3-72小时，Vemakalant可以使61%的患者房颤终止，而安慰剂组仅为6%,治疗房颤的新型药物,上游治疗药物 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 他汀类 皮质类固醇 omega-3多聚不饱和脂肪酸 联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤,ACEIARB可使发生AF的相对危险度降低29 （P=0.00002）,注：AF: 房颤；CHF:充血性心衰； LVD:左室功能异常； NSR:窦性心律不齐；post-MI:心梗后；HTN:高血压,一项荟萃分析包括11项研究，56,308名患者,Jeff S. Healey, et al. JACC, Vol. 45, No. 11, 2005,房颤的现阶段治疗,窦律维持和室率控制 房颤的非药物治疗 治疗房颤的新型药物 房颤的抗凝治疗,房颤的抗凝治疗,2008年非瓣膜病性心房颤动及心房扑动临床工作指标评价共识-ACC/AHA/内科医师协会 在2006房颤治疗指南基础上进一步推进心房颤动及心房扑动的规范化抗凝治疗,临床危险因素,中风的独立危险因素 心力衰竭 Cardiac failure 高血压 Hypertension 年龄大于等于75岁 Age 糖尿病 Diabetes 缺血性卒中或 TIA Stroke,Risk Factors for Ischemic Stroke and Systemic Embolism in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation,CHADS2评分及脑卒中危险预测,0分 年发生率1.9%,5分 年发生率12.5%,CHADS2评分,0分 只需服用阿司匹林（81325mg/d） 1分 选择阿司匹林或者华法令 2分及以上 推荐华法令,INR的监测方法,开始每周1次 1个月后在23间并稳定后，每月1次,结果显示波立维和阿司匹林联合应用有效预防房颤的血管性事件尤其是脑卒中的风险,对于无法口服华法