课件：抗菌药物应用演示文稿新.ppt

临床抗菌药物应用,抗菌药物面临的形势严峻,抗生素与病原菌斗争现状： 新药研发越来越少 耐药菌越来越多 耐药菌产生的越来越快,1940,1998,特治星在中国上市,20世纪50年代至70年代，是抗生素开发的黄金时期，顶峰时期，仅5年间共有52种新抗生素问世,这段时期是抗生素大爆炸的时代！,但从上世纪80年代开始，每年新上市的抗生素逐年递减，最近10年以来，新的抗菌药越来越少！,青霉素,万古霉素,二三代头孢菌素,酮康唑,亚胺培南/西司他丁,头孢吡肟,莫西沙星,厄他培南,利奈唑胺,替加环素,相关概念,多重耐药（MDR） 对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。 广泛耐药（XDR） 仅对12种药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。 泛耐药（PDR） 对目前所能获得的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株 。,应对耐药的办法,一、控制抗菌药物滥用 二、减少抗菌药物使用 三、慎用新型抗菌药物 四、合理使用抗菌药物,抗菌药物分类,一、-内酰胺类 三、大环内酯类 五、林可霉素 七、氯霉素 九、硝基咪唑类,二、氟喹诺酮 四、氨基糖苷 六、磷霉素 八 、四环素类 十、抗真菌药,抗菌药物作用机制, 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军 团病、原虫等感染,临床抗菌药物应用指征,-内酰胺类抗菌药物,1、青霉素类 2、头孢类 3、头霉素类 4、碳青霉烯类 5、单环-内酰胺类 6、酶抑制剂类 7、糖肽类,-内酰胺类抗菌药物,一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 1. 窄谱青霉素：青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 特 点：全肾排泄 敏感菌：溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化球菌、消化链球菌等,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林 药理特点： 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%）,哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌,注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试 发生过敏性休克就地抢救 大剂量可引起青霉素脑病（精神错乱、抽搐） 不作鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静注,第一代头孢菌素： 头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等 药理特点： 1.G+敏感（除外MRS、肠球菌），包括：甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）、溶血性链球菌、肺炎链球菌； 2.G-不敏感包括：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；,二、头孢菌素类,3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染； 4. 对-内酰胺酶不稳定； 5. 不能透过血脑屏障； 6. 有一定肾毒性。,第二代头孢菌素 品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等 药理特点： 1. 对革兰阳性球菌同第一代； 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对-内酰胺酶稳定性增加； 4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎； 5. 用于预防手术切口感染 6. 肾毒性低。,第三代头孢菌素 品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢地嗪等 药理特点： 1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱； 2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大； 3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用； 4. 对-内酰胺酶稳定； 5. 部分透过血脑屏障； 6. 无肾毒性。,第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点： 1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢； 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强； 3. 对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定； 4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）,头孢菌素临床应用,一代头孢：呼吸道尿路感染、皮肤软组织感染 二代头孢：肺炎胆道菌血症尿路感染 三代头孢：败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路感染 四代头孢：三代头孢耐药病菌,头孢注意事项,1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用； 2.一代头孢从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量； 3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害； 4. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血。,三、头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢替坦等 药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。,四、 碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 药理特点： 1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。 2. 对产ESBLs株及持续高产AMP C酶株有效； 适应证： 1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2. 复数菌感染； 3. 需氧和厌氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,注意事项,1.不用于治疗轻症感染和预防性用药； 2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。 3. 嗜麦芽窄食假单胞菌天然耐药,五、单环-内酰胺类,品种：氨曲南 药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强； 2. 对革兰阳性球菌无效； 3. 过敏反应少； 4. 二重感染少； 5.用于青霉素和氨基糖苷用药受限的替代药物,六、-内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点： 本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用 复合剂： 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效,酶抑制剂,活性：三唑巴坦克拉维酸舒巴坦 诱导细菌产酶：舒巴坦克拉维酸三唑巴坦 中枢渗透： 可通过血脑屏障：舒巴坦、三唑巴坦 不能通过血脑屏障：克拉维酸,特点： 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA； 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,注意事项,青霉素皮试及询问过敏史； 肾功能不全时应调整用量； 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。,品种：吡哌酸、 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、 莫西沙星、加替沙星等。 药理特点： 1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强； 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高； 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原 体、衣原体等作用良好； 4. 半衰期较长，每日给药次数少；,氟喹诺酮类,氟喹诺酮类药物的新分类方法,不良反应,胃肠道反应 中枢神经反应，癫痫病史慎用 光敏反应 关节损害、跟腱炎 结晶尿 长期使用有肝损害 心脏毒性：QT间期延长 干扰糖代谢,1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药； 2. 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其 次是MRSA、铜绿假单胞菌等； 3. 交叉耐药严重;,注意事项,用药注意,4.可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改 变等）。 5.低于18岁禁用 6.可导致肌腱撕裂,品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等 药物特点： 1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物； 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全， 消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应； 4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用； 5. 目前认为是社区肺炎的第一选择。,三、大环内酯类,红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素 相似 非典型致病菌！ 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素 抗菌谱较以上广，（G+、G-），组织 中浓度高，免疫调节作用，半衰期41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 主要用于支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌感染。,大环内酯类,不良反应,肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高 耳鸣和听觉障碍 过敏：药疹、荨麻疹、药物热 局部刺激，不宜肌注；静脉滴注可引起静脉炎，滴注速度不宜过快。,注意事项,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物； 哺乳期患者用药应暂停哺乳； 不宜与特非那丁合用以免严重心律失常； 红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静滴。,品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。 药理特点： 1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属； 2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差； 3. 与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染； 4. 具有抗菌药物后效应（PAE）。,四、氨基苷类,不良反应,耳毒性 1.前庭失调：链霉素、卡那霉素、庆大霉素 2.耳蜗神经：卡那霉素、阿米卡星 肾毒性 卡那霉素=西索美星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素,注意事项,该类药物过敏者禁用； 该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用； 社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用； 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测； 妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳； 不与其他类耳、肾毒性药物同用； 庆大霉素耐药株近年增多。,品种：林可霉素、克林霉素 药理特点： 1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。 2. 抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性； 3. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环； 4. 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；,五、林可霉素类,注意事项,1. 可引起伪膜性肠炎（3%）； 2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用； 3. 不推荐用于新生儿； 4. 妊娠期、哺乳期慎用； 5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注。,品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴） 药理特点： 1. 抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性； 2. 与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性； 3. 体内分布广，可通过炎症脑膜； 4. 不良反应轻，一般不影响治疗。,六、磷霉素,品种：万古霉素、去甲万古霉素、 替考拉宁 药理特点： 1. 抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性； 2. 用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌； 3. 替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替 代药物。 4. 体内分布广，可透过炎症脑膜； 5. 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。,七、多肽类,注意事项,具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度； 妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳； 肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度； 不宜于预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；局部用药。,药理特点： 1. 抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体也有一定作用； 2. 易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。,八、氯霉素,注意事项,1、对造血系统有抑制作用； 2、妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用； 3. 上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。,品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。 药理特点： 1. 近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重； 2. 对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多 种厌氧菌有良好作用； 3. 嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。 4. 不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用； 5. 8岁以下儿童及孕妇避免使用。,九、四环素类,甲硝唑、替硝唑； 氯霉素 克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南； 青霉素G 大环内酯类,十、抗厌氧菌药,甲硝唑抗菌特点： 1. 对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用； 2. 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病； 3. 口服可用于伪膜性肠炎 4. 能透过血脑屏障； 5. 不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统 症状及过敏反应。,硝基咪唑类,15. Clin Microbiol Infect. 2010;16(9):1343-53. 16.科赛斯说明书.,真菌细胞膜 磷脂双分子层,麦角甾醇,-(1,6)-葡聚糖,甘露糖蛋白,-(1,3)-葡聚糖,-(1,3)-葡聚糖合成酶,GS,棘白菌素 : 卡泊芬净 抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁,氮唑类：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑 抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜,细胞壁,抗真菌药物,2009桑福德抗微生物治疗指南(热病指南) 体外抗真菌活性念珠菌和隐球菌,-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效） +有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效） 出处：2009第39版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）,体外抗真菌活性曲霉菌和其它真菌,-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效） +有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效） 出处：2009第39版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）,深部真菌感染药物的选用,抗真菌药物主要不良反应,毒性：+ 轻度；+ 中度；+ 重度; NA:无数据；NR:未报道 AmB:两性霉素B；ACBD:两性霉素B胶体散；ABLC:两性霉素B脂质复合体；LAB:脂质体两性霉素,Pharmacology of Systemic Antifungal Agents.Clinical Infectious Diseases。2006;43:S2839,两性霉素B 1. 几乎对所有真菌有活性，对细菌、病毒等无活性； 2. 静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐、有时血压下降； 3. 严密观察肝肾功能、血尿常规、血钾、心电图等； 4. 新品种 两性霉素B脂质体。,抗菌药物使用,给药方法 给药途径 疗程, 给药途径 首选口服给药 胃肠道外给药者，胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物成本高、器材花费大、暴露血液机会多，应每天评估能否转换为口服, 给药疗程 1. 一般用药至体温症状消退7296h 2.溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天 3. 败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、 深部真菌病、结核病等需长疗程。, 抗菌药物在体内的分布：