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生产安全事故案例分析,第一章 危害因素辨识与控制,危险、有害因素辨识 重大危险源辨识 风险控制措施,1. 危险、有害因素辨识,按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-2009生产过程危险和危害因素分类与代码的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类 第一大类：人的因素心理、生理性；行为性 第二大类：物的因素物理性、化学性、生物性 第三大类：环境因素室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良 第四大类：管理因素组织机构不健全、责任制未落实、会长制度不完善、投入不足、管理不完善,1心理、生理性危险、有害因素,负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误 操作失误 监护失误 其他错误 其他行为性危险和有害因素,2行为性危险、有害因素,（1） 人的因素,（2） 物的因素,1 物理性危险、有害因素,设备、设施、工具、附件缺陷 防护缺陷 电伤害 噪声 振动危害 电离辐射 非电离辐射 运动物伤害 明火,高温物质 低温物质 信号缺陷 标志缺陷 有害光照 其他物理性危险有害因素,（2） 物的因素,爆炸品； 压缩气体和液化气体； 易燃液体； 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品； 氧化剂和有机过氧化物； 有毒品； 放射性物品； 腐蚀品；,粉尘与气溶胶； 其他化学性危险有害因素。,（2） 物的因素,3生物性危险、有害因素,致病微生物 传染病媒介物 致害动物 致害植物 其他生物性危险、危害因素,（3） 环境因素,1室内作业场所环境不良,室内地面滑 室内作业场所狭窄 室内作业场所杂乱 室内地面不平 室内梯架缺陷 地面、墙和天花板上的开口缺陷 房屋基础下沉 室内安全通道缺陷 房屋安全出口缺陷 作业场所空气不良 室内温度、湿度、气压不适 室内给、排水不良 室内涌水 其他,（3） 环境因素,2 室外作业场所环境不良,恶劣气候与环境 作业场所和交通设施湿滑 作业场地狭窄 作业场所杂乱 作业场地不平 航道狭窄、有暗礁或险滩 脚手架、阶梯和活动梯架缺陷 门和围栏缺陷 作业场地基础下沉 作业场地安全通道缺陷 作业场地安全出口缺陷 作业场所光照不足,作业场地空气不良 作业场地温度、湿度、气压不适 作业场地涌水 其他,（3） 环境因素,3 地下（含水下）作业环境不良,隧道矿井顶面缺陷 隧道矿井正面或侧壁缺陷 隧道矿井地面缺陷 地下作业面空气不良 地下水 冲击地压 水下作业供氧不当 其他地下作业环境不良 其他作业环境不良 强迫体位 综合性作业环境不良 其他,（4） 管理因素,1 职业安全卫生组织机构不健全 2 职业安全卫生责任制未落实 3 职业安全卫生管理规章制度不完善 4 职业安全卫生投入不足 5 职业健康管理不完善 6 其它,物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾,参照GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准，将危险因素分为20类,危险因素辨识,高处坠落 坍塌 冒顶片帮 透水 放炮 火药爆炸 瓦斯爆炸 锅炉爆炸,容器爆炸 其他爆炸,中毒和窒息,其他伤害,参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的职业病范围和职业病患者处理办法的规定，将危害因素分为七类: 生产性粉尘 毒物 噪声与振动 高温 低温 辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素,3职业性危害因素分类,3.2 单元 : 一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。 4 危险化学品重大危险源辨识 4.1 辨识依据 4.1.1 危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的危险特性及其数量，具体见表1和表2。 4.1.2 危险化学品临界量的确定方法如下： a）在表1范围内的危险化学品，其临界量按表1确定； b）未在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确定临界量；若一种危险化学品具有多种危险性，按其中最低的临界量确定,.重大危险源辨识,(1) 参照危险化学品重大危险源辨识（GB18218-2009),表1 危险化学品名称及其临界量,表未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量,4.2 重大危险源的辨识指标 单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况： 4.2.1 单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。 4.2.2 单元内存在的危险化学品为多品种时，则按式（1）计算，若满足式（1），则定为重大危险源： 式中： 每种危险物质实际存在量（t）。 与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。,储罐区（储罐） 库区（库） 生产场所 压力管道 锅炉,压力容器 煤矿（井工开采） 金属非金属地下矿山 尾矿库,(2) 关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见 安监管协调字200456号,（1）3E措施,5. 风险控制措施,故 障 发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷 设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷,人员失误 操作失误 造成安全装置失灵； 使用不安全设备； 手替代工具操作； 物体存放不当； 冒险进入危险场所 攀登不安全装置 在起吊物下作业 机器运转时加油、修理,管理缺陷 计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷,作业环境缺陷 温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误,（2）失 控,消除,预防熔断器、漏电保护装置,减弱局部排风,隔离人员或危害,连锁,警告,消除危险,降低危险,（3） 事故预防措施的选择优先顺序,个体防护,1.事故应急管理的内涵,第二章 事故 应急救援预案,安全法律、法规、标准 安全规划 风险评价 安全监测、监控 安全研究 灾害保险 安全信息系统 土地勘探,国家政策 应急计划 应急通告与报警系统 应急医疗系统 应急救援中心 应急培训、演练 应急资源 互助协议 特殊保护计划,启动应急通告报警系统 启动应急救援中心 提供应急医疗援助 报告有关政府机构 对公众进行应急事务说明 疏散和避难 搜寻和营救,清理废墟 损失评估 消毒、去污 保险赔付 贷款和核批 失业评估 应急预案的复查 灾后重建,成立编制小组 资料收集 危险源与风险分析 应急能力的评估 应急预案编制 预案的评审与发布,2. 编制事故应急预案的步骤P137,演练准备阶段 演练实施阶段 演练总结阶段,3.应急演练P146,第三 章 安全生产事故调查,事故分类 事故调查的组织者和组成部门 事故调查组职责 事故调查程序,1.1 按伤害程度分类（国务院493号令）,特别重大是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故； 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故； 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。,1、事故分类,2 事故调查的组织者和组成部门P191,特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。 重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。 较大事故由设区的市级人民政府组织调查。 一般事故由县级人民政府负责组织调查。 注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。,有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。 应当邀请人民检察院派人参加。 可聘请有关专家参与调查。,3. 事故调查的组织者和组成部门P191,生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493号）,4. 事故调查组职责P192,(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议 （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493号）,5. 事故调查程序,（1）成立调查组 （2）现场处理（调查） （3）物证收集 （4）事故事实材料收集 （5）人证收集 （6）现场摄影 （7）绘制事故图 （8）原因分析 （9）编写报告 （10） 事故调查结案归档,6. 事故调查的取证P195,事故现场处理 有关物证的收集 事故材料的收集 事故人证材料的收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制,GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则,6.1 有关物证的收集,现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。,GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则,6.2 事故材料的收集,1）发生事故的单位、地点、时间； 2）受害人和肇事者情况 基本情况：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的 形式； 技术状况：受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况； 出事当天情况：受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作； 过去情况：受害人和肇事者过去的事故记录； 出事前受害人和肇事者的健康状况。,GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则,6.2 事故材料的收集,3）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； 4）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析； 5）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令 6）规章制度方面的资料及执行情况。 7）关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录； 8）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围； 9）其它可能与事故致因有关的细节或因素。,GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则,6.3 事故人证材料的收集记录,要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。 做好记录的存留。 证人现场人员、目击者、有关领导等。,GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则,6.4 事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制,事故现场摄影、拍照 显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。 事故图绘制 现场示意图、流程图、受害者位置图等。,GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则,第四章 安全生产事故调查的原因分析,事故的原因分析 事故统计与分析,1. 事故原因分析P197,间 接 原 因,GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则,2. 伤亡事故经济损失统计标准,指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。P223,2.1 直接经济损失,人身伤亡后支出的费用 医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资 善后处理的费用 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用 财产损失费用 固定资产、流动资产损失费用,停产、减产损失价值 工作损失价值 资源损失价值 处理环境污染的费用 补充新职工的培训费用 其他损失费用,2.2 间接经济损失,第五章 安全生产事故的处理与整改措施,事故性质的认定 事故责任的划分 事故教训,1. 事故性质认定,事故性质分析 P184 非责任（自然、技术）、责任,2001年9月18日上午11时20分，武汉市黄陂区祁家湾已被明令取缔的保平烟花厂业主张正保在上胡村一所闲置的空房内，非法生产烟花时发生爆炸事故，当场死亡3人，2人重伤，1人轻伤。,例：武汉“9.18”特大事故责任认定,性质认定: 责任事故: 在取缔烟花爆竹非法生产过程中业主违法私自组织生产; 有关职能部门监督不力，有关责任人工作失职.,安全生产法 NO.13 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。 中华人民共和国刑法 NO.134，135，139，397 工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。 国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定执行。 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）,2. 事故责任追究的主要法规依据,1、是否摆正安全与生产的关系 企业负责人是否重