课件：下肢骨折与关节损伤.ppt

下 肢 骨、关节损伤,泰山医学院附属莱芜医院,外科学,下肢骨的构成,髌骨,胫骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干 长 肌 肉 丰 厚,下肢功能：,负重，行走,条件：,良好稳定性,双下肢等长,下肢骨折治疗问题,成角畸形（影响承重）,肢体短缩（跛行）,要求良好的对位对线,第一节髋关节脱位dislocation of hip,髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。后脱位常见。髋关节的后、外、下方无关节囊包绕 后脱位：特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。并发坐骨神经损伤。X 线可确定脱位类型及骨折情况，分五型 前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形。 中心脱位，分四型,后脱位的复位,提拉法(Allis 法) 复位后固定:髋人字石膏固定45周，以后架拐早期活动，待 3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。 手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。,第二节、 股骨颈骨折,教学目的,熟悉：股骨颈解剖特点 掌握：股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。,部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折6%10% 多见60岁以上老人 近年发病率有所上升,股骨颈骨折,股骨颈骨折,认识二个角,颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。 正常值：110140,前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。 正常值：1215,股骨颈骨折,认识股骨头血供的三个途径,关节囊小动脉 （营养颈、大部分头）,股骨干滋养动脉 （从基底部）,圆韧带动脉（营养头下小部分）,股A股深A,股骨颈骨折,骨折病理分型,按骨折线部位分,头下型骨折,颈中型骨折,基底部骨折,血供破坏大，骨折难愈合，预后差,血供破坏少，骨折易愈合，预后好,股骨颈骨折,骨折病理分型,按骨折线走向,外展型,内收型,移位少，骨折稳定， 血运破坏少，愈合率高,移位大，骨折不稳定， 血运破坏大，愈合率低,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧失,畸形,X线照片,股骨颈骨折,治疗方法（1）,传统疗法,手法整复,皮肤牵引,骨牵引,配合中药,穿丁字鞋,股骨颈骨折,治疗方法（2）,手术疗法,三翼钉,加压螺丝钉,多根克氏针,带血管植骨,人工髋关节,股骨颈骨折,治疗上的二大难题,股骨头缺血性坏死（占2040%） 骨折不愈合率高,并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）,第三节、股骨转子间骨折,教学目的,熟悉：股骨粗隆间骨折的分型 掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、治疗方法。,股骨距：,致密纵行骨板 颈干承重结构 血运丰富,股骨转子间骨折,股骨转子间骨折,分型,股骨转子间骨折,骨折X线片,股骨转子间骨折,手术治疗,优点,早期下床负重,功能恢复快,减少并发症,缺点,手术创伤、麻醉风险,感 染,第四节、股骨干骨折,教学目的,了解：股骨干骨折的移位特点、现场急救要点 熟悉：股骨干骨折的早期并发症失血性休克 掌握：股骨干骨折的复位手法及固定方法、陈旧性骨折及畸形愈合处理方法。,股骨干解剖特点：,骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤A、V、N）,股骨干,股骨干骨折,股骨干骨折,病因病理,直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折,间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折,儿童受伤：青枝骨折,股骨干骨折,骨折移位情况,上1/3骨折,中1/3骨折,下1/3骨折,股骨干骨折,诊断要点,大腿肿胀、疼痛,下肢功能丧失,畸形（缩短、旋转、成角）,异常活动,X线照片,股骨干骨折,并发症,失血性休克,肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。,股骨干骨折内出血较多（5001000ml） 出血量的估计,挤压综合征,脂肪栓塞综合征,股骨干骨折,初处理： 现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）,优先处理并发症（休克、挤压综合征）,股骨干骨折,治疗方法 (1),手法整复,要点： 固定骨盆，双手握小腿，屈髋90，屈膝90，沿纵轴用力，纠正重叠移位,股骨干骨折,治疗方法 (2),手法整复,股骨干骨折,治疗方法 (3),牵引疗法,骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）,皮肤牵引：儿童、老人、体弱,股骨干骨折,治疗方法 (4),手法整复未成功,开放性骨折,合并A、V、N损伤, 手术的选择,多段骨折,陈旧性骨折、畸形愈合,股骨干骨折,手术方式,外支架,髓内针,钢板螺丝钉,第五节、髌骨脱位,分类：外伤性、习惯性 病理变化：外伤性、先天因素（小髌骨、股骨外髁发育不良等） 临床表现 治疗,第六节、髌骨骨折,教学目的,了解：髌骨骨折的手术治疗 熟悉：髌骨骨折病因病机 掌握：髌骨骨折的诊断要点、治疗要求。,髌骨,伸膝作用,增强肌力,保护膝关节,髌骨骨折,髌骨骨折,骨折类型,髌骨骨折,治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。,无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手术内固定,尽早练习股四头肌,药物配合：中药熏洗，通利关节,第七节、膝关节韧带损伤,内侧副韧带起自股骨内收肌结节，止于胫骨内髁内侧，外侧副韧带起自股骨外髁外侧，止于腓骨头。膝关节完全伸直时，内外侧副韧带均紧张，维持关节稳定和控制向侧方异常活动；膝关节屈曲时，内外侧副韧带均松弛，关节不稳定，易受损伤。 损伤原因及类型 膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂，较多见。,临床表现,明显外伤史。局部剧痛、肿胀、皮下瘀血，膝关节不能伸直，韧带损伤处压痛明显，内侧压痛点常在股骨内上髁，外侧压痛点在腓骨小头。 侧压试验(分离试验):膝关节伸直，一手握踝，另一手掌顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。 X线检查:伤侧关节间隙增宽。不可进行关节镜检查。,治疗,部分断裂 长腿管型石膏固定(不包括足踝部)，一周后下地行走，46周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。 完全断裂 应手术修复，术后用长腿石膏固定6周。合并十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带。,交叉韧带损伤,前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面。 后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面。 不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态。 前交叉韧带可防止胫骨向前移动。 后交叉韧带可防止胫骨向后移动。,抽屉试验:屈膝90，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前交叉韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后交叉韧带断裂，胫骨有向后异常动度。,第八节、膝关节半月板损伤,半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。 内侧呈 “C” 形，较大，前角附着于前交叉韧带附着点前方的髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点前方的髁间窝，中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。 外侧呈 “O” 形，较活动，前角附着于前交叉韧带止点前方的髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度较内侧半月板大。 伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。,临床表现及诊断,半屈曲位扭转外伤史。多见于运动员与体力劳动者，男多于女。 膝关节肿痛，不能伸膝，尤上下楼、下蹲起立、跑跳时明显，屈伸功能障碍。 关节疼痛、肿胀和积液，弹响。 部分病人有关节交锁，摆动小腿或膝关节，听到弹响方能伸直。 严重者可跛行。 体征:压痛点固定，麦氏征，过伸、过屈试验,侧压试验。,麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验),半月板旋转试验(McMuray-Fouche试验) 仰卧，一手握踝，一手扶膝，髋膝屈曲，小腿外展、外旋和内收、内旋，逐渐伸直(图)出现疼痛或响声即为阳性。,第九节、胫骨平台骨折,教学目的,了解：胫骨平台骨折的病因病理 熟悉：胫骨平台骨折的诊断要点（包括各种合并损伤） 掌握：胫骨平台骨折的辨证治疗要点。,胫骨上端扩大部分,垂直传达暴力,多见青壮年,关节破坏严重,胫骨平台骨折,胫骨平台骨折,病理分型,骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定,伴有关节结构（韧带、半月板）损伤,胫骨平台骨折,手术治疗为主,尽早练习膝关节,中后期配合中药熏洗练功,要求,解剖对位,第十节、胫腓骨干骨折,教学目的,了解：胫腓骨干骨折的病因病理 熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征）,下1/3,中1/3,上1/3,胫骨解剖特点,横截面-上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”,胫骨薄弱点-交界处中下1/3,下1/3处-皮包骨（表浅） 易开放性骨折,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,认识胫骨的血供情况,滋养A,胫腓骨干骨折,认识“膝踝关节轴”的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,认识小腿肌肉筋膜分区的意义,互不相通,深筋膜包裹,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,分型,间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折,骨折特点,斜形，螺旋形,骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,软组织损伤轻；,胫腓骨干骨折,分型,直接暴力：重物挤压、打击,骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折,胫腓骨干骨折,诊断要点,小腿肿胀，疼痛，功能丧失,畸形：旋转、成角、缩短,检查：骨擦音、异常活动,X线照片：,并发症,胫腓骨骨折,骨折X线片,诊断要点（2）,胫腓骨干骨折,并发症,腘A损伤（上1/3骨折）,足背A、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,诊断要点（3）,胫腓骨干骨折,治疗（手法1）,要点： 对抗牵引纠正缩短移位,胫腓骨干骨折,治疗（手法2）,要点：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位,胫腓骨干骨折,治疗（手法3）,要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位,胫腓骨干骨折,治疗（手术1）,适应症,合并血管神经损伤,胫骨多段骨折,手法复位不成功（软组织嵌入）,合并有膝关节与踝关节损伤,开放性骨折,胫腓骨干骨折,治疗（手术2）,手术方式,钢板螺丝钉内固定,外固定支架,安得氏钉内固定,交锁髓内针内固定,优点：可达满意功能和外形,缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死,胫腓骨干骨折,练功活动注意事项,练功期间（4周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正,胫腓骨干骨折,练功活动注意事项,出现向前成角，用两枕法纠正,第十一节、踝部骨折,教学目的,了解：踝部骨折脱位的病因病理 熟悉：踝部骨折脱位的诊断要点、骨折分类,负重量最大,动作灵活 （跖屈、背伸、内、外翻）,内踝,外踝,倾斜度（易内翻损伤）,踝部骨折脱位,踝部骨折脱位,内翻损伤机理,受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折,踝部骨折脱位,外翻损伤机理,受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折,踝部骨折脱位,诊断要点,踝部肿胀疼痛,踝 关节功能障碍,骨擦音,外观畸形,X线照片,踝部骨折脱位,手法整复（三踝骨折为例之一）,1、对抗牵引，纠正重叠移位,踝部骨折脱位,手法整复（三踝骨折为例之二）,2、内翻旋转，纠正外翻畸形,踝部骨折脱位,手法整复（三踝骨折为例之三）,3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位,手法整复（三踝骨折为例之四）,踝部骨折脱位,4、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位,踝部骨折脱位,治疗中的有关问题,固定：选用石膏外固定，易塑型,治疗要求：形态上准确对位（适合距骨）,固定要可靠牢固（适应早期练功）,近年趋向：解剖对位，不得有误差,选择手术治疗,优点部位浅、入路不复杂，易于固定,缺点易感染,第十二节、踝部扭伤,解剖概要：内侧副韧带、外侧副韧带、下胫腓韧带 临床表现 附：跟腱断裂,第十三节、足部骨折,一、跟骨骨折,熟悉：跟骨骨折的病因病理 掌握：跟骨骨折的治疗要点。,负担全身5060%重量,合并颅底、脊柱骨折,破坏足弓，影响负重,跟骨骨折,跟骨骨折,认识关节结节角（贝累氏角）意义,3045,构成足弓后臂，弹簧作用,维持足够跖屈的力量,骨折整复标准,跟骨骨折,病理分型（1）,不波及跟距关节面骨折,骨折移位不大，结节关节角改变不大,跟骨骨折,病理分型（2）,波及跟距关节面骨折,骨折移位大，结节关节角变小或负角， 不稳定，弹性差，创伤性关节炎,跟骨骨折,诊断要点,跟部肿胀、瘀斑、疼痛,畸形：足跟横经增宽，足弓变平,常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）,T12L1骨折（疼痛、腰功能）,X线照片：侧轴位,跟骨骨折,治疗方法,无移位：禁负重46周，外敷活血祛瘀药,有移位：麻醉下 手法整复,克氏针撬拨法,外固定支架,石膏外固定,预后：创伤性关节炎,步行疼痛关节融合术,二、跖骨骨折,直接暴力：打击、压砸 多根跖骨骨折,间接暴力：长途跋涉， 疲劳骨折，单根跖骨骨折,跖骨骨折,分型,跖骨干骨折：开放性， 多根，皮肤坏死，易感染