课件：病案分析讨论.ppt

病案分析讨论一,授课教师:马秋平 授课班级:护理本科 时 间:2014年3月31日,孙飞，男，32岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。2010年3月23日初诊。 主诉：发热伴鼻塞流涕2天。 现病史：患者于2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温38。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。 既往史:既往体健，无其他内科疾病史。 家族史:否认家族病病史。 过敏史:否认药物、食物过敏史。 查体：T38.9，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。患者神清，舌红，苔薄黄，根部略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。 实验室检查：血常规：白细胞6.9109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，红细胞4.48 1012/L。,病案导入,1本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。 2本例患者存在的护理问题有哪些？如何解决？,提出问题,分析思路,行动方案,提出问题,护理评价,1辨病分析 患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病。,分析思路,行动方案,提出问题,分析思路,护理评价,2辨证分析 患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。,分析思路,行动方案,提出问题,分析思路,护理评价,3辅助检查 本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。,分析思路,行动方案,提出问题,分析思路,护理评价,4目前存在的护理问题 （1）发热、恶风：与外感风寒，郁热于里，卫表不和有关。 （2）鼻塞、流涕：与邪犯肺卫，肺气失宣有关。 （3）头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有关。,分析思路,行动方案,提出问题,分析思路,护理评价,1测量体温： 每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。 2病情观察： 1）观察汗出及头身疼痛情况。 2）观察鼻涕、痰液的色、质。 3）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状，及时汇报医生。,分析思路,行动方案,提出问题,护理评价,行动方案,3生活起居护理： 1）嘱患者静卧休息，减少外出，避免劳累。 2）病室定时开窗通风，忌直接吹风。 4饮食护理： 1）鼓励患者多饮温水。 2）饮食宜清淡、易消化、富营养 。 3）忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒 。,分析思路,行动方案,提出问题,护理评价,行动方案,5用药护理： 1）汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗。 2）服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。 6降温方法： 1）温水擦浴。水温3234，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精擦浴。 2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。,分析思路,行动方案,提出问题,护理评价,行动方案,7口腔护理： 保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口。 8 宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴2030次。指导病人掌握擤鼻涕的正确方法。 9情志护理： 及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情舒畅。 10 .健康教育：教育患者慎起居，适寒温。锻炼身体，增强体质，以御外邪。避免过度劳累。,分析思路,行动方案,提出问题,护理评价,行动方案,患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理目标未全部实现。具体情况如下： 1患者症状和体征方面： 1）患者主诉鼻塞、流涕症状消失； 2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在3939.6。 2疾病相关知识方面：患者了解本次发病的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜在的并发症等知识。 3调护技能方面：患者已掌握正确的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法。,分析思路,行动方案,提出问题,护理评价,护理评价,患者王刚，男，18岁，以发热一天为主诉（体温38.6），于2009年6月3日就诊。伴见恶风，咽喉疼痛，头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，舌红苔黄，脉浮数。 【提出问题】 1.经评估该患者应辨证为什么病?什么证型? 2.护士评估病人后,确认目前的主要护理问题是什么? 3. 为减轻病人口渴欲饮,护士应给予哪些护理措施?,分组进行病案分析（一）,分组进行病案分析（二）,张某，男，41岁，农民。2008年7月20日 主诉：喉中哮鸣有声、胸闷反复发作3年，加剧5天。 病史：患者近3年来每到7月份出现呼吸急促，喉中哮鸣伴胸闷，10月份天气变冷后方可缓解。今年发作已5天，喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则不能平卧，伴有咳嗽，咯痰色黄，排吐不利，汗出，面赤口苦，口渴欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 入院体检：坐位，桶状胸，两肋间隙增宽，两肺呼吸音粗满布哮鸣音。 辅检：X线片示：两肺纹理增多增粗。 入院诊断：中医：哮证（热哮）；西医：支气管哮喘,【提出问题】 1引发哮证发作的危险因素有哪些？ 2护士应指导患者应采取何种体位以助减轻呼吸困难？ 3护士应采取什么护理措施减轻患者咳嗽、咯痰的症状？ 4患者起身小便后突然出现大口喘气、表情痛苦，口唇、颜面紫绀，额头出汗的状况，T：36，R：33次/分，HR：128次/分，BP：153/90mmHg。 （1）患者目前病情出现了什么变化？ （2）哪些评估信息提示病人病情加重？ （3）哮喘加重时护士需做哪些工作？,病案（三）参考答案,1.气候、饮食、情志、劳累、烟雾、花粉、异味等 2. 半卧位 3. (1)教会患者有效的咳嗽方法. (2)指导病人多饮水。 (3)遵医嘱给予雾化吸入,并指导患者正确的吸入方法. (4)可适当教家属使用胸部叩击方法。 4.（1）出现重症哮喘（哮喘的持续状态） （2）症状、生命体征等 （3）判断病情；调整体位；调节氧流量、通知医生、准急救药物、保持静脉畅通；病情观察与记录；做好情志护理。,分组进行病案分析（三）,冯某，女，58岁，已婚，退休工人。2011年7月17日 主诉：发热伴咳嗽、咳痰5天。 病史：患者5天前洗澡后受凉起病，初起发热恶风，头痛、咽痛、咳嗽痰白，自服“感冒药”（药名不详）后体温略减。次日发热又起，渐至38.5,咳嗽加剧,咳嗽引胸痛,痰渐转黄稠,疲乏纳呆,欲呕。遂来院就诊。刻下：高热，少汗，烦渴，咳嗽频作，痰黄稠夹血丝，胸痛，面色赤垢，小便黄。 既往有高血压病史15年。 否认家族病病史。 查体：T39 .5 ，P90次/分，R28次/分， 160/82mmHg 实验室检查：血常规：RBC12 109，中性粒细胞75%，胸部X线检查：两肺纹理增多增粗，左侧胸腔积液。,【提出问题】 1本例患者目前的表现有何特点？如何辨病辨证？ 2患者目前存在的护理问题有哪些?如何解决? 3.患者病情会有哪些转归？分别如何护治？,分组进行病案分析（三）,分组讨论病案（一）答案,1.感冒(风热证) 2.主要护理问题是: (1)恶寒发热(与外感风热,卫表不和) (2)鼻塞流涕(与邪犯肺卫,肺气失宣) (3)头痛(风热犯卫,清阳不展) 3.护理措施: (1)多食水果; (2)温开水或清凉饮料,如西瓜汁、鲜芦根煎汤等.,后面内容直接删除就行 资料可以编辑