课件：病例分享河北医科大学第二医院李雪.ppt

病例分享,河北医科大学第二医院 李雪,2019,-,1,病情介绍-主诉,患者女性，50岁，公务员，于2012年4月16日入我院耳鼻喉科。 主诉：头痛流涕伴喘憋4个月，加重3天。,2019,-,2,病情介绍-现病史,4个月前感冒后自觉头痛，流脓涕伴有喘憋不适，无头晕、恶心，无发热、鼻塞,3月27日 鼻窦CT：右侧上颌窦炎、筛窦炎，左侧上颌窦病变不除外真菌性鼻窦炎。 喉镜：声门下粘膜干痂附着，不易咳出,3月31日查喉镜:声门下粘膜仍有干痂附着，不易咳出。雾化治疗，症状无改善,4月13日自觉头痛喘憋加重，入院,按上呼吸道感染治疗，症状无好转，头痛加重，流臭味脓涕，呈阵发性,2019,-,3,病情介绍-现病史,鼻窦CT（3-27）：右侧上颌窦炎、筛窦炎，左侧上 颌窦病变不除外真菌性鼻窦炎,2019,-,4,病情介绍-现病史,2019,-,5,病情介绍-既往史,自发病来精神饮食及大小便无特殊。 既往无呼吸系统及其他系统疾病，无过敏史。婚育史及家族史无特殊。,2019,-,6,病情介绍-查体及化验,T 36.4 P 80次/分 R 20次/分 BP 121/83mmHg,肝功能： ALT 53U/L AST 30 U/L,梅毒螺旋抗体（+） HBsAb、HBeAb、HBcAb（+） HBV-DNA500copies/ml,血常规： WBC 5.5109/L N 48.5% L 44.9% HGB 147g/L PLT 260109/L,鼻腔粘膜充血，双下甲肿大，双侧总鼻道及中鼻道可见白色脓性分泌物,血沉：6mm/h,2019,-,7,查体,鼻窦炎-气管炎综合征 气管异物（内生性）,流脓涕头痛,喉镜,鼻窦CT,开放引流-全麻下经鼻内镜鼻窦 开放、纤支镜下气管异 物取出术 查找病原学-培养、病理,初步诊断,2019,-,8,诊疗经过-化验检查,鼻窦开放纤支镜术 4月18日,病理 4月21日,培养 4月21日,肺炎克雷伯菌,声门下区可见黄色粘稠分泌物，自声门下区8cm长的气管壁散在白色膜状物附着,鼻粘膜慢性炎症，另有分泌物为坏死感染及真菌感染,2019,-,9,诊疗经过-治疗,喉镜（5月2日）：喉咽粘膜慢性充血。声门下粘膜仍有干痂 附着，表面呈绒毛状，不易咳出,2019,-,10,诊疗经过-呼吸科会诊,未覆盖,查自身抗体、观察有无肾脏、眼、关节等受损,查纤维支气管镜,真菌性鼻窦炎,气管内感染（细菌+真菌？）,韦格纳肉芽肿？,两性霉素B静点+雾化,5月3日全麻下纤支镜,免风科会诊考虑应与其鉴别，但目前症状不典型,2019,-,11,诊疗经过-全麻下纤支镜,气管镜（5月3日）：声门闭合可，气管声门下1cm处可见黄白 色粘稠物阻塞气管3/4，予以钳夹、负压吸引，气管内 黄白色物大部分被清理干净。气管下段间断可见白色 物附着，左肺及右肺各叶段支气管开口通畅，未见新 生物，黏膜充血明显，触之易出血。,声门,气管,气管,2019,-,12,诊疗经过-全麻下纤支镜,病理（5月3日）：送检分泌物中可见孢子及菌丝；送检支气管粘膜被覆鳞状上皮，呈慢性炎症表现,真菌培养：黄曲霉,2019,-,13,最终诊断,鼻窦炎-支气管炎综合征,气管-支气管曲霉病,2019,-,14,5-7,5-16,两性霉素B iv+雾化,伏立康唑 200mg iv q12h (首剂加倍),米卡芬净100mg iv qd,5-3,5-5,复查纤支镜,转呼吸科 查肺CT,5-22,复查纤支镜,5-30,复查纤支镜、出院,5-8,复查纤支镜、鼻镜,6-19,7-17,诊疗经过,期间查自身抗体等免疫学指标正常,2019,-,15,诊疗经过,3-31,5-8,5-2,5-3,5-22,5-30,2019,-,16,诊疗经过,6-19,7-17,2019,-,17,对本病例的思考及文献复习,对本病例的思考 气管-支气管曲霉病文献复习,2019,-,18,曲霉菌属,从定植到组织入侵的速度和最终疾病类型，主要取决于宿主的免疫状态和局部防御机制。,分布在潮湿的泥土、腐烂有机物、鸟羽毛等。,条件致病菌，可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，也可通过呼吸道、鼻窦或皮肤作为入侵门户引起侵袭性感染。,人感染曲霉菌病主要类型有侵袭性，慢性/腐生性，过敏性3种。,曲霉菌主要侵袭肺实质，病变仅限于气管支气管树是很不常见的。,2019,-,19,气管-支气管曲霉病-概念,气管-支气管曲霉病（tracheobronchial aspergillosis）在文献中没有找到统一的定义，不同与其他类别的肺曲霉病。其特征是支气管腔内曲霉菌属过度生长，伴或不伴有实质/空腔病变。烟曲霉常见。主要发生在免疫抑制患者，只有少数患者免疫功能正常或既往健康。,本例患者既往体健，免疫学检查正常，不存在通常所说的免疫抑制情况，同时出现了鼻窦和气管-支气管多部位的真菌感染，属少见病例。入院后检查提示梅毒螺旋体阳性，后复查阴性，梅毒与真菌感染是否有相关性目前没有文献报道。,2019,-,20,气管-支气管曲霉-分型,侵袭性气管支气管炎 气道局部黏膜坏死，腔内壁附着灰白色坏死组织，管腔狭窄，支气管黏膜表面充血，炎症反应明显。,溃疡性气管支气管炎 气管壁局部溃疡或斑块样损伤，严重者可穿透气管支气管壁，能造成支气管-食管瘘或支气管-动脉瘘。,伪膜坏死性气管支气管炎 特点是坏死的上皮细胞脱落，连同支气管粘液、大量发白的菌丝形成假膜覆盖在黏膜表面。,阻塞性气管支气管炎 曲霉菌大规模腔内生长，厚厚的黏液栓阻塞支气管，产生肺不张。,Attention 这些形态不是不同的实体，可能代表气管-支气管曲霉病在不同阶段的表现。,Walsh T J，et al Clin Infect Dis，2008，46: 327360,2019,-,21,气管-支气管曲霉病-症状,临床症状不具有特异性，起病之初可并发呼吸道感染，出现发热、咳嗽、咯血、喘息和呼吸困难等症状，随着病情进展呼吸困难可呈进行性加重，严重时可窒息。剧烈咳嗽时偶可见类似支气管树样的痰栓。,2019,-,22,气管-支气管曲霉病-诊断,影像学：由于气管-支气管曲霉病早期常不表现为肺部渗出，胸片可完全正常或仅出现微小的肺部浸润灶，有时可见到支气管壁受累支气管管腔狭窄。因此该疾病的诊断通常延迟。 支气管镜检查：是临床上确认曲霉感染气管的重要手段。支气管镜钳取病变组织或支气管灌洗液中，找到曲霉菌丝和孢子或培养出曲霉菌即可以诊断。EBUS引导经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）的应用可以获得足够的组织标本，降低出血风险。,2019,-,23,气管-支气管曲霉病-诊断,实验室检查：血清曲霉菌半乳甘露聚糖抗原测定（GM） 逐步在临床推广，但其价值尚不确定。有报道称，支气管肺泡灌洗液（BALF）中GM浓度明显高于血清中的浓度。,2019,-,24,药物治疗：2008年美国感染病学会临床实用指南指出气管支气管曲霉病初始治疗选用伏立康唑。应用卡泊芬净或其他棘白菌素类缺乏经验。由于两性霉素B脱氧胆酸盐（D-AMB）具有肾毒性，所以如应用多烯类则宜选用两性霉素B含脂制剂（LFAB）,局部治疗：D-AMB或LFAB气雾剂有利于药物在感染部位形成高浓度，然而该方法尚未标准化。 纤维支气管镜处理，存在出血和加重感染的风险，应以清楚阻塞气道的曲霉菌性伪膜及坏死组织为治疗目的。,气管-支气管曲霉-治疗,1,2,2019,-,25,手术治疗：病变局限的曲霉菌性气管支气管炎患者。,其他：免疫增强剂,气管-支气管曲霉-治疗,3,4,抗真菌治疗的时间要长，至少3个月，过早停药极易复发，且复发后治疗将更加困难，疗程也会更长。,2019,-,26,应重视气管-支气管曲霉病，不同程度的气管-支气管曲霉病在临床和影像学上的表现各异，不能单纯以影像学表现作为诊断依据。,经支气管镜或EBUS引导经支气管针吸活检是有效的诊断手段。,小节,早期诊断、治疗，有利于预后。,2019,-,27,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供