课件：血栓与止血的检验.ppt

血栓与止血的检验,血栓与止血在各种常见病中的重要性,目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与血栓与止血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。,历史记载：,公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载。近代欧洲王室之间相互通婚，造成各国王室中血友病患者高发。,血友病的关节内和肌层出血,止血机制,血管损伤 内皮下组织暴露 血小板粘附 初期止血 血小板聚集 凝血酶形成 血小板释放反应 止血栓形成 纤维蛋白形成 二期止血 加固止血栓 止血栓收缩 血凝块形成,ADP、T xA2,体内止血、血栓和纤溶机制相互平衡才能使人体出、血栓保持平衡，包括以下方面：,血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系统的作用 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用 血液流变学改变,初期止血机制,TXA2,ADP,纤维蛋白原,凝血酶,PF4 -TG PDGF,纤维蛋白,PGI2,聚集,白色血栓,释放,粘附,v WF,EC SE,凝血机制 Factor VIII and vWF,血管的止血作用,血管受损后，首先收缩使血流减慢或受阻，内皮细胞及血小板等释放出各种活性物质使血管收缩及血小板活化，组织损伤导致内、外源性凝血系统激活以加强止血作用。,血管的止血作用,血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,血小板的作用,血管受损时，表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出ADP等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为不可逆反应。血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放TXA2，5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。,紫癜（皮肤出血）,凝血因子的作用,根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为： 内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径,Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.,Xa,II,VIIa,组织因子,Ca2+,XIa,内源性途径,外源性途径,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性 纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,VII,凝血酶 IIa,IXa,VIIIa,Ca2+,PL,二期止血 (凝血过程) 凝血瀑布中-因子Xa的核心作用,Xa因子：核心因子 连接两个凝血途径 Xa因子作用于凝血连锁反应的诱导 水平和放大水平 1个分子Xa因子产生1800个凝血酶分子,外源性凝血途径,内源性凝血途径,凝血共同途径,抗凝血系统的作用,细胞抗凝作用：单核-吞噬细胞系统及肝细胞的作用 体液抗凝作用：AT-、蛋白C及蛋白S、TFPI等,细胞抗凝作用,体液抗凝作用,抗凝血酶作用：AT在肝素介导下，灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因子灭活各种凝血因子。 蛋白C系统 组织因子途径抑制物（TFPI） 其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等,纤维蛋白溶解（纤溶） 系统的作用,t-PA:组织型纤溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物 PLG（纤溶酶原）PL（纤溶酶） PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1) 2-AP（ 2 抗纤溶酶),血液流变学的作用,当血液的流动性和粘滞性发生异常。血流缓慢、停滞和阻断，可致血液循环障碍，组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或疾病。因此，检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性等有重要意义。,检测项目的选择和应用,一期止血缺陷的选择：BT、PLT 二期止血缺陷的选择：PT、APTT 纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD 血栓前状态 抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等,血管壁检测BT,原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间 影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化 参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟 临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。,血小板检测,血小板计数 血小板平均容积 血小板分布宽度,血小板计数(plt),计数单位容积内血小板的含量 参考值（100-300）109/L 临床意义：1.血小板减少:生成障碍、破坏或消耗过多、分布异常 2.血小板增多:(400109/L）：原发性增多、反应性增多。,血小板平均容积(mpv),表示单个血小板的平均容积。 增加见于：血 小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者、造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 减低见于：骨髓造血功能不良、白血病、骨髓造血功能衰竭等。,血小板分布宽度(PDW),反映血液内血小板容积大小的离散度，用所测得单个血小板容积大小的变异系数表示。 增加见于血小板大小悬殊不均。 减低见于血小板均一性高。,出血时间延长,血小板计数减少,血小板计数正常,血小板减少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺乏,血小板增多,血管性血友病,低（无）纤维 蛋白原血症,血小板计数升高,原发性,继发性,原发性,继发性,遗传性,遗传性,遗传性,获得性,获得性,获得性,初期止血缺陷的诊断,筛选试验 特殊检测,凝血因子检测,CT（内源性） APTT（内源性） FIB（共同） PT（外源性）,凝血时间（CT）,原理：试管法：静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。 参考值：412分钟(试管法) 1532分钟(硅管法) 临床意义：CT时间延长见于、减少，减少，减少，应用抗凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等，缩短见于高凝状态。,活化部分凝血活酶 时间(APTT）,原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。 参考值：3243秒 临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。,凝血酶原时间（PT）,原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。 参考值：1113秒 报告方式：时间（秒） 比值（PTR）病人PT/混合血浆PT 国际标准化比值（INR）=PTRISI ISI=国际敏感指数,凝血酶原时间（PT）,临床意义： 延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏，维生素K缺乏，纤溶亢进，口服抗凝剂，异常增加等。 缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死等。,凝血因子VII缺陷症 （遗传性、获得性）,外源途径缺陷,共同途径缺陷,凝血因子I、II、V、X缺陷症 （遗传性、获得性）,因子XIII定性实验阳性,内源途径缺陷,有出血症状,无出血症状,凝血因子VIII、IX、XI缺陷症 （遗传性、获得性）,凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症 （遗传性、获得性）,凝血因子XIIII缺陷症 （遗传性、获得性）,出血病的诊断,纤维蛋白原（因子）测定,原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等 Clouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。 参考值：2 4g/L 临床意义：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、休克等高凝状态 降低：DIC、重症肝炎等，易出血,单个凝血因子测定方法,免疫学法：抗原、抗体反应 凝固法：使用乏因子血浆，观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比,凝固法测定单个因子活性原理,生理性和病理性抗凝物测定,AT-测定：活性、含量 临床意义： 增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。 降低：各种先天性及获得性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。,生理性和病理性抗凝物测定,PC测定：活性及含量测定 临床意义： 降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。 APCR现象：因子对APC的抵抗现象。,血流改变 血流淤滞与涡流,血管损伤,血小板因素：血小板增多、血小板活化 凝血因素： 纤溶因素： 纤溶活性降低,胶原、微纤维暴露 血小板活化 凝血因子释放,血 栓 形 成,血栓形成机制,血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果,抗凝功能减弱,促凝功能增强,凝血因子活性增高 抗凝蛋白缺陷,血液成分改变,凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能,血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能,正 常 止 血 状 态,促凝血活性,抗凝血活性,促凝血活性 凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能,抗凝血活性 血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,心脏科,血栓栓塞性疾病 “漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,纤溶活性检测,t-PA测定 增高：纤溶亢进，见于DIC等。 降低：纤溶减弱，见于血栓前状态，血栓性疾病等。,纤溶酶原活性 增高：纤溶活性减弱，血栓性疾病。 降低：纤溶活性增高，原发及继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。,纤溶活性检测,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p实验） 原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。 临床意义：阳性见于DIC等。,纤溶活性检测,血浆凝血酶时间（TT）测定 临床意义： 延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。,纤溶活性检测,血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定 临床意义：增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。,纤溶活性检测,血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定 临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）,纤维蛋白原的构造Structures of Fibrinogen,Yang Z, et al. PNAS 2000;97:3907-3912.,纤维蛋白原的模型图,凝血酶的作用,凝血酶的作用,D碎片,碎片,分子量,E碎片,由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体 (Fibrinogen Fibrin monomer Formation), Thrombin,Fibrinogen,由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 (Fibrin monomer Fibrin Formation),稳定型纤维蛋白 (Crosslinked fibrin),纤维蛋白（fibrin）,Plasmin,FDP (源于纤维蛋白) ,纤维蛋白的分解 (Fibrinolysis),二聚体,交联纤维蛋白降解混合物,D-D是混合物中的最小片段,FgDP (源于纤维蛋白原),纤维蛋白原,Plasmin,Plasmin,Plasmin,纤维蛋白原的分解 (Fibrinogenolysis),（、分解产物）,纤维蛋白原,纤溶酶,交联纤维蛋白,碎片,碎片,碎片,D二聚体,纤溶酶,纤维蛋白,凝血酶,碎片,碎片,因子、2+,/碎片,/碎片,/碎片,碎片,溶血栓治疗的监测,可能发生出血的指标:数小时后FIB1.0g/L,三日后PLT50109/L，APTT延长两倍以上。 提示溶栓有效的指标：DD先上升后下降，FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长，a2-抗纤溶酶活性降低,DIC诊断试验的选择和应用,DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。 临床表现有高凝期及低凝期、出血期 临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。,DIC的大面积皮下出血,DIC的内脏出血与血栓,DIC的实验诊断标准,PLT20mg/L或DD阳性 PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上 AT- 80ng/L或TM增加两倍以上,DIC的实验诊断标准,血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高。 可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高。 纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)水平增高. TF增高或TFPI下降。,抗血栓治疗,抗血栓治疗的监测,使用肝素时：用APTT及血小板监测 注意AT-活性,抗血栓治疗的监测,口服抗凝剂：用PT监测 PTR=PT（病人）/PT（正常人） INR=PTRISI ISI：国际敏感指数，INR：国际标准化比值 INR（0.81.5）,PTR（0.851.15） 口服抗凝剂INR应控制在2.03.0之间,应用Warfa