课件：三阶梯止痛.ppt

WHO三阶梯止痛治疗,疼痛定义,WHO(世界卫生组织): 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受，不仅是一种简单的生理应答，同时也是一种主观的心理经验，随着个人经验的不同，疼痛的意义各异。,疼痛定义,国际疼痛研究会（IASP:Internation Association for the Study of Pain) 疼痛是一种不舒服的感觉，情绪和心情的体验，伴随着带有实际上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受,疼痛分类,急性疼痛：有可知的原因，明确的开始时间，持续时间短；有明显的外显性行为，动作反应类型可测。与自主神经系统刺激有关。 慢性疼痛：可无明确的开始时间，无明显的外显性行为，表现为自主神经系统的适应性反应，是一种更加主观的感受，可出现其他慢性疾病的行为，如抑郁、焦虑等。,疼痛分类,癌痛慢性疼痛 无意义，不可逆； 持续大于3月； 产生自主神经适应和植物神经表现； 阿片受体增加。,不同患者对疼痛的体验不同,并非所有的疼痛都具有共同特点 并非所有患者都有相同的疼痛敏感性 并非所有患者采用阿片类治疗均能获得同样的镇痛效果 并非所有患者产生相同的阿片副作用 并非所有阿片具有相同作用,癌痛产生的原因,躯体的原因 癌症本身引起的疼痛：肿瘤压迫或侵犯神经组织，肿瘤侵犯骨骼、空腔脏器或实体器管道的梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜溃疡或受侵，占70%80%。 与肿瘤相关的疼痛：副瘤综合征，活动障碍引起的疼痛，如褥疮、便秘、幻肢痛等。,癌痛产生的原因,由诊断及治疗引起的疼痛：各种穿刺，手术后疼痛，放化疗后各种组织损伤。 与肿瘤无关的疼痛：关节炎、痛风、风湿等。,癌痛产生的原因,社会心理的因素：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独等。,癌痛评估,重要性：评估正确与否直接影响治疗 原则：相信病人的主诉； 全面、详细的疼痛病史； 注意患者的精神状态； 分析有关的心理社会因素； 仔细的体格检查。,癌痛评估原则-ABCDE法,A（ask）：定期询问病人疼痛情况 A（assess）：系统地评估疼痛情况 B（believe）：相信病人和家属对疼痛及 缓解疼痛的方法的描述 C（choose）：根据病人极其家庭、生活 背景选择合适的镇痛方法,疼痛评估原则ABCDE法,癌痛程度评估主诉分级法（VRS）,0级：无痛； I级（轻度疼痛）：虽有疼痛感，可以忍受，睡眠不受干扰； II级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，要求服用止痛药； III级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需服用镇痛药，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。,癌痛程度评估数字分级法（NRS）,用010个数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10为病人能想象的最大疼痛。,癌痛程度评估-目测模拟法（VAS）,划一条直线，一端代表无痛，一端代表最痛，由病人自己在线上划出最能代表自己疼痛的部位。,癌痛程度评估-综合,临床上常将上述三法结合使用： 012345678910 （无痛） （最痛） （I级：13分；II级：46分；III级：710分）,癌痛治疗,癌痛治疗目的：缓解疼痛，控制疼痛 最初以疼痛不影响睡眠为目标 其次以在白天安静时无痛为目标 最后以站立，活动时无痛为目标,癌痛治疗,对癌症本身的治疗 化疗：缩小肿瘤及减少致痛物质的释放 手术：原发灶或转移灶的切除，可解除局部压迫，减轻或消除疼痛。 放疗：特别对于骨转移的病人，放疗是止痛的重要手段，包括外照射止痛，放射性核素内照射。,癌痛治疗,心理治疗 理疗，如微波热疗等 神经外科治疗 消除肿瘤相关性疼痛及减少治疗疼痛，如抗感染、减少不必要的检查等 止痛药物治疗，遵循WHO三阶梯治疗原则 其他，如双膦酸盐类对骨转移疼痛有良好疗效,药物治疗WHO三阶梯 止痛治疗,原则 方便途径给药 按时给药 按阶梯给药 个体化给药 注意具体细节,药物治疗给药途径,口服 经皮吸收 直肠给药 静脉注射 肌肉注射 皮下注射(自控镇痛，PCA） 脑室、蛛网膜下腔或硬脊膜下给药,WHO三阶梯止痛治疗,第三阶梯：重度疼痛 强阿片类止痛 药+辅助药物 第二阶梯：中度疼痛 弱阿片类止痛 药+辅助药物 第一阶梯：轻度疼痛 非阿片类止痛 药+辅助药物,第一阶梯非甾体类抗炎药,代表药物：阿斯匹林 常用药物：阿斯匹林 扑热息痛 消炎 痛 布洛分,第一阶梯非甾体类抗炎药,作用原理：通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性物质引起疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果。,第一阶梯非甾体类抗炎药,药物特点：对轻度疼痛疗效确切，与阿片类合用可增加疗效，不产生耐药性及生理或心理依赖。但有剂量极限性，即所谓天花板效应，增加剂量也不会增加疗效。 不良反应：抑制血小板功能，刺激胃粘膜，导致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑制，可使肾血管收缩，肾滤过率下降，对敏感个体甚至出现急性肾衰。另长期大量使用可致肝脏中毒性改变。,第二阶梯弱阿片类,代表药物：可待因 常用药物：双氢可待因 强痛定 曲马多,第二阶梯弱阿片类,作用原理：激动脑内阿片受体，抑制延 脑咳嗽中枢。 药物特点：镇痛作用弱于吗啡，镇咳作 用强于吗啡。 不良反应：轻度便秘,第二阶梯弱阿片类,可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱，同时恶心、便秘作用增加，每日剂量不宜超过65mg。 近年二阶梯药物的使用有弱化趋势。,第三阶梯强阿片类,代表药物：吗啡。 作用原理：阿片受体完全激动剂。 药物特点：对所有疼痛均有良好疗效，特别对持续钝痛疗效最好，另外，它还有镇静镇咳等作用。无天花板效应，可随病情无限制增加剂量，以达到止痛目的。 不良反应：便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑制呼吸，长期使用可产生耐受性。,辅助用药,使用原则 治疗特殊类型的疼痛； 改善癌症病人通常发生的其它症状； 增加主要药物镇痛效果或减轻副作用； 不能常规给予，而应根据病人的需要而定。,辅助用药,分类 皮质类固醇类：有抗炎、止吐、减轻神经组织水肿的作用。 抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效。 抗抑郁药：增加镇痛药效果或直接镇痛，改善心情。 抗焦虑药：镇静，改善睡眠，增加止痛药的疗效。,阿片类药物-心理依赖,定义 “成瘾”表现为对药物的渴求，有强迫性用药行为及复用倾向，其用药目的是为了体验药物的精神效应，用药品种属违禁毒品，其结果是人格丧失，道德败坏，行为违法，生活质量下降。即心理依赖行为。,阿片类药物-心理依赖,疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗剂 癌症患者长期使用阿片类药物出现心理依赖的比例极低,阿片类药物-戒断综合症,因治疗的目的使用吗啡，病情发展或突然停药或使用吗啡拮抗剂而造成的戒断综合症，属正常的药理反应，亦称生理依赖。 临床表现：失眠、不安、哈欠、出汗、流涕、流泪、散瞳、汗毛竖起、震颤、食欲下降、恶心呕吐、腹泻、发热、自觉腰背剧烈疼痛、转辗反侧。,阿片类药物耐受性,反复用药后，作用下降，作用时间缩短，需增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。 癌症病人使用吗啡必然会产生生理依赖和耐受，这是一种正常的药理现象，不能同成瘾混淆。,阿片类药物-急性中毒,表现：呼吸抑制，神志不清，瞳孔缩小呈针尖样瞳孔。,阿片类药物-急性中毒,处理 给予疼痛刺激 纳络酮0.42mg，静脉推注至呼吸恢复正常，如5分钟不能恢复呼吸，再加50%70%的起始量，总剂量达10mg仍无效，则应怀疑诊断的正确性。 吸氧。 注意：纳络酮应慎用于已有或怀疑对吗啡有生理依赖的患者。,关于度冷丁,癌症患者出现持续重度疼痛不宜使用度冷丁！ 止痛强度弱，作用仅为吗啡的1/8 作用时间短，需不断反复用药，使用不方便； 代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达1216小时，长期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄积，产生中枢神经系统的毒性，出现兴奋、震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作等副作用。,开始三阶梯治疗的时间,疼痛的治疗应伴随在癌症治疗的各个阶段，对有疼痛的病人应果断的采用各种止痛手段，而不应受传统观念的影响，等待所谓的终末期，让病人忍受不必要的痛苦。,理想的阿片类镇痛药物,高选择性，强效镇痛作用 给药方式无创, 方便 起效时间短 用药间隔时间长，峰谷比低 代谢完全，代谢产物无毒副作用 不良反应少，程度轻,常用阿片类制剂,吗啡 吗啡注射液 10mg/支 皮下注射 盐酸吗啡控释片 10mg/片 30mg/片 （美施康定/美菲康） 口服/直肠给药,常用阿片类制剂,芬太尼 芬太尼注射液 芬太尼透皮帖剂（多瑞吉）： 5mg/帖（50ug/h），2.5 mg（25ug/h） 贴于前胸等处皮肤,阿片类常见副作用,恶心、呕吐短期耐受 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道 处理办法：胃复安、恩丹西酮等止吐药,阿片类药物副作用,便秘终身不耐受 发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 作用于脑干相关部位的阿片受体 通过植物神经调节产生作用 处理办法：足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、 氯化镁等强效泻药,芬太尼透皮贴剂的使用,有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗啡的75100倍 芬太尼与吗啡均为作用于受体的强阿片类药物 代谢产物无活性、无蓄积 独有的透皮控释系统使多瑞吉的镇痛效果持续三天,芬太尼帖剂的使用,指导患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的“3P”原则 多瑞吉贴剂应用部位的皮肤应该清洁、干燥、完好无损 以清水清洁皮肤，不应使用肥皂、清洁油或清洗液 剪去毛发；不应使用剃刀 贴至相应位置后应用力按压30秒 可能需要使用急救绷带帮助固定,芬太尼帖剂的使用,3P原则： Prepare：将贴剂贴在干净(用清水擦拭及抹干, 不可用酒精,肥皂等有机溶剂)、干燥、 无破损及少毛发的皮肤上.建议部位为 前胸,后背或上肢、大腿内侧。 Peel： 撕开保护膜 Press： 用手掌按压至少30秒,确认粘贴完好特 别是边缘部分,阿片类药物剂量调整,剂量增加幅度 疼痛程度7，剂量增加50%-100%； 疼痛强度5-6，剂量增加25%-50%； 疼痛强度4，剂量增加25%。 长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小。 镇痛无极限,总结,肿瘤病人的疼痛为慢性疼痛，伴有爆发痛； 疼痛是一种主观体验，疼痛评估的标准是相信病人主诉； 准确评估疼痛程度是控制疼痛的基础,总结,癌痛的药物治疗以WHO三阶梯治疗原则为指南； 癌痛的治疗还应配合其他如抗肿瘤治疗、社会、心理治疗等；,总结,癌痛的评估在癌痛的治疗过程中是一个连续的过程； 睡眠质量是衡量止痛效果的标准； 癌痛治疗过程中注意爆发痛的处理；,总结,癌痛治疗中注意处理止痛药副作用，提高顺应性是癌痛治疗成功的一个关键； 由于缓释制剂的使用及癌痛本身的拮抗，阿片类产生成瘾性可能极小，不