玻璃体液化及玻璃体积血医学

玻璃体液化及玻璃体积血,玻璃体的生理及生化特性,玻璃体成分：99%水、 1%胶原、透明质酸钠及微量蛋白、葡萄糖、氨基酸、电解质等 特点：锯齿缘、 视乳头 中心凹与视网膜附着最紧密 作用： 胚胎期眼发育重要作用 保持高度透明减少光散射 对周围组织的支持减震作用 代谢作用，主动转运 屏障作用 抑制新生血管形成,正常玻璃体,玻璃体液化,种种原因导致的透明质酸解聚，胶原纤维凝聚，玻璃体由凝胶状态为溶胶状态 液化一般从玻璃体中央开始，也可从多个较小的液化腔融合成一个较大的液化腔,玻璃体后脱离,定义：后玻璃体皮质的型胶原与视网膜内界膜的型胶原之间的分离 玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的分离 原因：玻璃体液化 玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的黏附力下降,玻璃体后脱离,玻璃体后脱离,液体运动方向,玻璃体后脱离,液体运动方向,玻璃体出血/积血,玻璃体本身无血管，不发生出血 内眼疾患和损伤导致血液进入玻璃体内 任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管组织增生，玻璃体腔内可出现新生血管，破裂导致出血,玻璃体出血的病因,玻璃体后脱离(PVD)导致的视网膜裂孔及视网膜脱离(RD) 增殖性糖尿病视网膜病变（PDR） 视网膜中央静脉阻塞（CRVO）及视网膜分支静脉阻塞（BRVO） 视网膜静脉周围炎（Eales病） 镰状细胞病 早产儿视网膜病变 慢性白血病 主动脉弓综合征 颈动脉闭塞病 类肉瘤病 色素膜炎 家族渗出性玻璃体视网膜病变 Norrie病 视网膜血管瘤及视网膜毛细血管扩张 性连锁视网膜劈裂症 Terson综合征,视网膜脱离,孔源性视网膜脱离,视网膜脱离,定义：视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离.两层之间有一潜在间隙,分离后间隙内所潴留的液体称为视网膜下液. 病因： 近视眼：近视眼易于产生玻璃体变性及后脱离 无晶体眼：白内障囊内摘除术后者玻璃体腔的增大，增加了玻璃体摆动的空间，使其对视网膜的牵引力增强 年龄：老年人玻璃体大多变性、液化，也更常伴有各种视网膜变性，因而容易发生视网膜脱离 视网膜变性：格子样变性、霜样变性、铺路石样变性，特别容易形成视网膜裂孔 外伤,玻璃体出血的病因,玻璃体后脱离导致视网膜裂孔及视网膜脱离,PVD Without complicatio (85%),Tears retinal /hemorrhage (10-15%),retinal vessel avulsion/ hemorrhage (rare),玻璃体液化,玻璃体后脱离,视网膜裂孔/脱离,玻璃体积血,Attention,视网膜中央静脉阻塞（CRVO）或分支静脉阻塞（BRVO,表现：视网膜受累血管淤曲扩张，流经处视网膜呈火焰状出血 病因：视网膜静脉阻塞的病因比较复杂，为多因素致病。与高血压、动脉硬化血液高黏度和血流动力学异常等有密切关系外伤、口服避孕药或过度疲劳等均可为发病的诱因,玻璃体出血的病因,视网膜中央静脉阻塞（CRVO）或分支静脉阻塞（BRVO）,玻璃体出血的病因,年龄相关性黄斑退行性变（AMD）：渗出性的AND为黄斑区的视网膜RPE下有新生血管存在，从而引起一系列渗出、出血、疤痕改变 病因：它的发病机制尚不清楚，可能与老年人的眼内组织脉络膜血液循环障碍，视网膜色素上皮功能退行性变和慢性视网膜光损伤等因素有关,年龄相关性黄斑退行性变（AMD）,玻璃体出血的病因,增殖性糖尿病视网膜病变：由糖尿病引起的一系列眼底病变，包括：微血管瘤、出血、 水肿 、硬性渗出、 棉绒斑以及新生血管和纤维组织及其他并发症,玻璃体出血的病因,增殖性糖尿病视网膜病变,玻璃体出血的病因,增殖性糖尿病视网膜病变,玻璃体出血的病因,视网膜静脉周围炎（Eale病）：亦称青年复发性视网膜玻璃体出血。由HenryEales于1882年首先阐明玻璃体保积血与视网膜静脉的关系，并予以详细报导，故又名Eales病 发病特点：发生于20-40岁的男性病人，双眼反复发生视网膜及玻璃体出血，最初病变在视网膜的周边部，出血量少时常无症状，量多时血液进入玻璃体，患者会仅感到眼前有黑影飘动。病情进一步发展，大量玻璃体出血时，视力急剧下降，甚至引起视网膜脱离而至失明,玻璃体出血的病因,视网膜静脉周围炎（Eale病）,玻璃体出血的病因,Terson综合征：1900年Terson首先报道了颅内出血可以是玻璃体出血的原因，并且认为这种眼-脑综合征是蛛网膜下腔出血的征象，称为Terson综合征 病因：一般认为与各种原因引起的颅内压升高有关,Attention,所有导致眼底新生血管形成的疾病都可产生玻璃体积血,玻璃体出血的症状,玻璃体出血的症状、体征、预后和并发症主要取决于引起出血的原发病和出血量的多少，出血的次数等因素 少量出血时，病人可能不自察觉，或仅有“飞蚊症” 较多的出血发生时，病人发觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片遮挡，反复出血的病人可自觉“冒烟”，视力明显下降,玻璃体出血的并发症,继发性青光眼 增殖性玻璃体视网膜病变 牵拉性视网膜脱离,玻璃体出血的诊断,眼底检查，查找病因 眼部B超,玻璃体出血的治疗,出血量少不作特殊处理，内科治疗为主 出血量多不伴视网膜脱离者可内科治疗半个月至一个月，若不能吸收者需行玻璃体切割术,常见的玻璃体疾病,玻璃体病的检查手段,直接眼底镜 三面镜检查 间接检眼镜、78/90D前置镜 眼底照像 B超诊断,常见玻璃体病,星状玻璃体变性、闪辉性玻璃体液化、淀粉样变性玻璃体炎症 寄生虫病猪囊尾蚴、弓形虫 玻璃体发育异常: 玻璃体动脉残留，永存原始玻璃体增生症（PHPV），视盘前血管袢 增生性玻璃体视网膜病变,星状玻璃体变性,以玻璃体内出现含钙的脂质白色小球为特征，但无玻璃体液化。白色小球粘连于玻璃体纤维上，眼球转动时，仅有轻微移动。 视网膜基本正常,淀粉样变性玻璃体炎症,为全身淀粉样变性的眼部表现 视网膜有炎症损害,玻璃体弓形虫,玻璃体动脉残留,在胚胎发育到8个月左右，原始玻璃体内玻璃体动脉完全消失。若不退化或退化不完全，则形成玻璃体动脉残留,永存原始玻璃体增生症 PHPV,胚胎期原始玻璃体未消失而继续增生所致的一种玻璃体先天异常,增生性玻璃体视网膜病变,PVR-B,PVR-C1,PVR-C2,PVR-C3,PVR-D,视网膜下条索样改变,玻璃体手术,1970 Machemer发明世界第一台玻璃体注吸切割器VISC(Vitreous Infusion Suction Cutter) 80年代以后玻璃体显微器械的改进、发明，手术成功率大大提高 适 应 证 视网膜血管并发症 复杂性视网膜脱离和眼外伤 黄斑病 慢性葡萄膜炎、玻璃体炎等 眼前段手术并发症,闭合式三通道切割,玻璃体切割术,经睫状体平坦部标准三通道玻璃体切割术 par plana vitrectomy (PPV),玻切手术前后,常见玻璃体替代物,灌注液 气体 硅油 全氟化碳液体 透明质酸钠 氟化硅油 其他,一.灌注液,物理性质： 无毒 稳定 等张 与眼内液pH、构成相近 临床作用： 维持形状和眼内压 常用灌注液： 生理盐水 、林格液（Ringer Solution） 、乳酸林格液 、平衡盐液（BSS）、葡萄糖-碳酸氢钠-林格液、谷胱甘肽-碳酸氢钠-林格液（GBR）、改良平衡盐液(BSS plus),常见种类 空气 长效气体（膨胀气体） eg.SF6 、C2F6 、C3F8 、CF4 、C4F10 物理特性,二.气体,作用机制： 表面张力大，可机械撑压视网膜 顶压裂孔，裂孔关闭，防止液体进入视网膜下 展平皱褶，消除马蹄形裂孔的鱼嘴现象 恢复眼容积、维持眼内压 止血、光凝、放液的辅助措施 对抗纤维增生膜收缩形成的牵引?,气体临床应用: 常规视网膜脱离手术的辅助措施 黄斑裂孔与后极部视网膜裂孔的治疗 视网膜巨大裂孔手术 充气视网膜固定术 玻璃体切割术中气体的应用 注意事项： 每日保持必要的头位或者体位1216小时，睡觉时可侧卧,气体临床应用的并发症： 气体进入视网膜下 高眼压 晶状体浑浊 角膜内皮功能失代偿 出现新的视网膜裂孔 增生性玻璃体视网膜病变加重,三.硅油（silicone oil）,物理特性 液态、透明、屈光指数1.375-1.4035、比重0.76-0.973、运动粘度1000-12500cSt,应用特点 惰性物质，光学透明，可透过其观察眼底及进行光凝治疗 较长时间保持其位置、形态和体积的稳定 展开皱褶，促进视网膜复位 不被吸收，长时间存留，有利于裂孔愈合 对热稳定，可消毒 机械止血，eg.增生型糖网和视网膜切开术 对视网膜前膜的增生有抑制作用？ 硅油填充术后如再发生视网膜脱离，硅油可限制脱离的范围和程度 存在影响眼屈光状态,临床应用的适应症 并发增生性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离 巨大裂孔视网膜脱离 后极部孔源性视网膜脱离 牵拉性视网膜脱离,硅油并发症 术中并发症: 视网膜及视网膜下出血、视网膜新裂孔形成、 硅油异位 术后并发症： 白内障、青光眼、低眼压、角膜病变、 硅油乳化、视网膜毒性,四.全氟化碳液体,物理特性： 液态、无色透明 常见种类： 全氟三丁烷胺（C12F27N）、全氟辛烷(C8F18)、全氟十萘(C10F18)、全氟菲(C14F24)等,临床应用特点 无色透明，屈光指数接近水，不影响视线 较强的机械压迫作用 表面张力大，不与水、硅油混合 运动粘度低，易注入或者吸出 沸点高，可在其中进行光凝，不会发生眼内气化或者分解 不与血液混合，眼内出血时不影响视线，且有助于止血,临床应用 增生性玻璃体视网膜病变手术 视网膜巨大裂孔手术 晶状体或者人工晶体脱入玻璃体腔的手术,并发症 术中并发症：进入视网膜下、分散乳化 术后并发症：液体残留,五.透明质酸钠(hyaluronic acid),物理特性 玻璃体正常组织成分，透明、粘弹性好、相对惰性、易消毒 常见种类 .低运动粘度：相对分子量小，不常用 .高运动粘度:Healon,特点及临床应用范围： 具有良好的光学透明性，手术后视力恢复快，有利于术后眼底检查和光凝治疗 具有特殊粘弹性，可机械性支撑视网膜，封闭较小的裂孔 维持眼内的正常解剖结构 术中涂于角膜表面，可保护角膜上皮 不能产生持久的内填充作用、表面张力小，使用局限 缺点： 缺乏表面张力、作用不持久，限制在眼底手术中的应用,六.重硅油,目前国外市场上获得证书的重硅油产品有两种： Densiron 68和Oxane Hd 物理特性及常见种类,CWetterqvist和DWong等人将比重不同的三种由F6H8与高粘度硅油组成的混合物在模型眼中进行实验，观察它们与下方球壁的接触情况，发现 1.混合物与模型眼的接触随密度的增加而增加 2.比重为101gcm3的混合物几乎没有顶压作用 3.比重为103g cm3的混合物对下方眼底具有顶压作用， 4.比重为106g cm3的混合物对下方眼底的顶压作用最强。 并认为F6H8与高粘度硅油的混合物兼有F6H8高比重和硅油高粘滞度的优点，符合比重大于水的玻璃体替代物的要求 。 CWetterqvist，DWong，RWilliams，eta1Tarnponadeefficiency of perfluorohexyloctaneandsiliconeoilsolutionsinamodeleye chamberBr J Ophthalmol，2004，88：692-696,硅油能引起角膜各层组织病理学改变， S t e r n b e r g等观察到前房内的硅油可以引起角膜内皮细胞密度明显减少， 角膜基质进行性变薄及持续水肿， 角膜后膜、周边新生血管出现， 随时间延长甚至出现角膜溃疡、变薄， 认为角膜的病变与硅油引起的代谢紊乱及屏障作用有关。 国内学者研究将 O x a n e H D注入前房后在1 2 周内未见到角膜后膜及新生血管， 角膜结保持完整， 角膜基质未见细胞浸润及水肿， 表明O x a n e H D 对角膜的影响要小于硅油。但光镜显示术后4 周即可以导致角膜内皮细胞空泡变性， 细胞排列稀疏， 尤其在与其接触的区域， 这个结果与硅油的毒性相似。 S t e r n b e r g P ， J r， H a t c h e l l D L ， F o u l k s G N ， e t a l .T h e e f f e c t o f s i l i c o n e o i l o n t h e c o r n e a J A r c h O p h t h a l m o l ， 1 9 8 5 ， 1 0 3 ( 1 ) ： 9 0 9 4 程 鹤，张少冲，贾万程等.硅油一RMN3与眼前段组织的生物相容性研究. Chin Ophthal Res，2009.27(9):768-769,临床应用 1硅油填充术后下方视网膜脱离 2严重增生性玻璃体视网膜病变 3下方和后极部裂孔 4. 穿通性外伤视网膜脱离,并发症 1.上方视网膜脱离 2.术后白内障 3.眼压升高 4.术后炎症反应 5.术后乳化 6.术后低血压,七.其他,1.带压力阀门人工玻璃体胶囊 （capsular artificial vitreous body with pressure-control valve） Q Gao , S Mou , J Ge , et nl. A new strategy to replace the natural vitreous by a novel capsular artificial vitreous body with pressure-control valve. Eye (2008) 22, 461468.,2.聚乙烯醇水凝胶 Polyvinyl alcohol,1977年日本山内爱造等采用水溶性聚乙烯醇单体经 钴 射线辐照交联成长链水凝胶、再经吸水膨润成网状结构，研究发现此网状支架结构可允许眼内液体及营养成分自由交换，称之为人工玻璃体，以区别于传统的玻璃体代用物,聚乙烯醇水凝胶具有较好的生物相容性 日本学者用猕猴为实验模型，行玻璃体切割+PVA 凝胶注入,随访眼压、眼底变化、视网膜电流