产科椎管内麻醉注

产科椎管内麻醉注重细节,妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学变化,在侧卧位时产妇的头位置更低，当鞘内注射局麻药后药液易向头侧扩散。 2)髂骨最高点连线由非妊娠时的L4 椎体或L4-5 间隙，升至L3-4 ，这样可能导致穿刺点选择有误，如选择L3-4 ， 实际可能是L2-3 。 3)下腔静脉受压迫及血管内容量增加，导致硬膜外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损伤几率增加。,妊娠期血小板变化,妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态。 妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活性增加。 健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。 妊娠妇女血小板在50 109/L的处理应和一般正常妇女一样。,大多数麻醉学家认为对血小板计数在75 109/L以上及血小板计数稳定在50109 /L 和75109/L之间且无临床实验异常或凝血障碍体征时，可以进行区域阻滞。,椎管内麻醉禁忌症,绝对禁忌症： 患者拒绝 患者不能保持穿刺时的不动而使神经结构处于受到不可接受的损伤的危险境地 穿刺部位感染,椎管内麻醉禁忌症,颅内高压； 没有纠正的凝血功能障碍。 使用低分子肝素预防深静脉血栓超过12h 或完全抗凝治疗超过24h、临床出血素质。 相对禁忌症包括：低血容量、血小板减少、出血和胎儿因素。,蛛网膜下腔阻滞,影响腰麻阻滞平面的因素 刺间隙 物容量 局麻药比重 药速度 穿刺针的方向 注射后患者体位等,术中管理穿刺时体位,剖宫产蛛网膜下腔麻 醉穿刺右侧卧位较好。 因产妇平卧后往往偏 左侧位，这样可以避 免重比重药液积聚在 硬膜囊的左侧，防止 单侧阻滞。 若采用重比重药物，注药时应床头抬高 15，选择无宫缩时缓慢注药，以防阻滞平面过高。注药速度一般1mL/5s-10s。,肥胖孕妇的穿刺体位问题,对于肥胖的产妇坐位是蛛网膜下腔穿刺的最佳体 位 ，坐位穿刺时应脚踏凳 或双腿在手术台上放直，头屈曲，下颌紧贴前胸双 手交叉放在腹前，有专人搀扶避免摔倒及穿刺过程 中移动。,药物比重,37下局麻药密度1.008 g/ml为高比重液，密度为0.998-1.007为等比重液，密度0.997为低比重液。 以葡萄糖稀释的局麻药为高比重液；以脑脊液和等渗盐水稀释的局麻药为等比重液；以蒸馏水稀释的局麻药为低比重液。,鞘内注射添加剂,鞘内注射添加剂可以增强阻滞效果，减少局麻药用量，同时用药量小付作用较少。,常用的鞘内注射阿片类药物,吗啡0.1mg（不含防腐剂）可提供16-24h的术后镇痛，出现呼吸抑制的危险性较小。 芬太尼10-25g可改善术中感觉阻滞，但不提供长期的术后镇痛。 舒芬太尼5-10g可改善术中感觉阻滞，但不提供长期的术后镇痛。,循环管理,产妇比非妊娠妇女更容易发生低血压、且低血压的程度更严重。 防治产妇低血压的常用措施有：适当的体位；给予适当液体补充容量；预防性或及 时使用血管加压药；下肢扎静脉绷带压迫 以增加回心血量等等。,循环管理,多数产妇对80mmHg90mmHg的收缩压能耐受， 然而胎儿对母体动脉血压降低非常敏感。对于母 体血压急剧降低，子宫没有血流调节机制。随着 椎管内阻滞引起的血压下降，子宫血流呈直线形 下降。子宫血流减少对胎儿的影响取决于血流减 少的程度和持续时间及原来子宫胎盘循环状态。,循环管理,由于缺血导致胎儿窘迫的精确的低血压程度和时间因人而异。 麻醉导致收缩压低于70mmHg会引起持续性胎儿心动过缓； 当母体收缩压为70mmHg80mmHg持续4分钟或更长时间，部分胎儿出现心动过缓； 母体收缩压低于100mmHg持续5分钟会出现异常的胎儿心率（FHR)图形； 10分钟到15分钟，将导致胎儿酸中毒。,循环管理,上述所有的研究中母体血压纠正，FHR恢复正常。有报道当母体收缩压降低到90- 100mmHg持续超过15min，新生儿低Apgar 评分几率增加。有的产妇血压降的很低但纠正很快，新生儿状况很好。,低血压的预防,仰卧位低血压综合征 传统的方法是采用左侧倾斜30体位或垫高 妇左髋部使之倾斜20-30，以减少巨大子 对腹后大血管的压迫。 最近有比较垫高骨盆与垫高腰部对血压的影 响，结果为后者更能有效减少低血压的发生， 原理尚不清。,仰卧位低血压综合征,有观察认为根据孕妇的腹型选择体位预防低血压更有效。即腹型偏左者左侧卧， 腹型偏右者右侧卧。,仰卧位低血压综合征,相对以偏右为主腹型的孕妇而言，胎体对孕妇的压迫主要在下腔静脉上方，向左侧倾斜手术床15可能会更加重了胎体对下腔静脉和腹主动脉的双重压迫，故而加重了仰卧 位综合征症状。 相反，此时采用向右侧倾斜手术床则很可能使胎体更向右侧倾斜，从而避开对下腔静脉和腹主动脉的双重压迫，而 起到预防仰卧位低血压综合征发生的作用。,循环管理,常用的扩容剂:包括晶体和胶体两大类 扩容方法:超前负荷治疗(Preload):即麻 醉前15-20min快速给予适量晶体15-20ml/kg， 但有较多文献报道这是相对无效的，可能的原 因有晶体半衰期较短，扩充容量作用短： 快速 再分布；,循环管理,同期液体负荷（Coload）即在麻醉阻滞开始时快速给予一定量的液体，研究结果认为 使用晶体扩容时，Coload预防治疗低血压较Preload有效。,循环管理,胶体:胶体液半衰期较长能有效的维持血容量，心脏前负荷及心输出量应作为首选， 用量15mL/kg，有研究表明胶体输入预防低血压较晶体有效，Coload给予和Preload给药没有显著差别。,循环管理,容量治疗注意事项:晶体增加到1500mL （30mL/kg）可能进一步降低产后血浆胶体渗透压引起肺水肿。胶体液半衰期较长能有效的维持血容量，心脏前负荷及心输出 量可以作为首选，用量15mL/kg，注意分娩后血容量增加可导致肺水肿。,血管加压药：,因产科的特殊性，产科血管加压药的使用一般主要是麻黄碱及苯肾上腺素两种。,血管加压药,麻黄碱：主要是通过激动心脏的1 受体增加心输出量的结果,其次是间接的 通过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺 素来实现升压作用。,血管加压药,有新近资料认为，麻黄碱使胎儿代谢增加，有导致胎儿酸中毒的倾向且表现出一定的剂量依赖性。但目前尚没有足够证据表明麻黄碱引起胎儿PH和碱剩余的降低能造成不良的临床后果，不过当术 前某些产科因素使胎儿处于不良预后时，应注意 麻黄碱增加氧耗可能会加重原有产科因素引起的 胎儿缺氧。,血管加压药,苯肾上腺素（去氧肾上腺素、新福林、苯福林）是人工合成的拟肾上腺素，能 直接作用与器官的受体收缩血管，增 加外周阻力，使得内脏血管及肢体血流 减少（但冠状动脉血流增加）以致血压 升高；随着血压增高，迷走兴奋反射性 心律减慢。,血管加压药,长期以来,由于顾虑子宫胎盘血管收缩,苯肾上腺素在产科的应用受到限制。近来的 临床研究没有证据表明应用这一类药物会 对胎儿或新生儿带来不良影响。动物实验 研究表明,在生理情况下,子宫胎盘循环对 胎儿的氧供大约是胎儿氧摄取需要量的2倍。因此即使子宫胎盘血流有轻度的下降,也不 会影响胎儿的氧供给。,血管加压药,所以，苯肾上腺素和其他的受体激动剂可能引起子宫胎盘血管收缩进而导致对胎 儿的不利影响也许并不像以前认为的那样 重要。苯肾上腺素的优点强效、速效的升 压药,作用时间短, 由于直接的血管收缩使 临床上处理脊髓麻醉后低血压更加容易滴 定, 处理脊髓麻醉后的血管扩张比麻黄碱 更有针对性。使用剂量40g/次100g/次静脉滴注。制剂规格10mg/mL。,血管加压药,目前麻黄碱仍是产科麻醉处理低血压时的首选，剂量5mg10mg静脉滴注。因考虑其对胎儿的影响。单次使用效果欠佳时最好 联合使用去氧肾上腺素。 制剂规格30mg/mL,刺穿时注意问题,在腰麻针穿刺和注入麻醉药物过程中均可能发生感觉异常，因为穿刺针可能接触 到马尾神经。患者可能会有短暂疼痛或传 向下肢的“电击感”。若感觉异常持续存在， 应拔出穿刺针，在另一椎间隙重新穿刺。,有报道在腰麻中发生未预料的心跳骤停。这通常发生在麻醉平面太高，心交感神经 （T1 -T4 ）被阻滞的患者。这种患者复苏中早期给予肾上腺素可提高生存率；解除下腔静脉的压迫在复苏中具有重要意义。,美国心脏协会已声明“现在有些作者建议要迅速做出围生期剖宫产的决定，使分娩在心跳停止4-5min内结束”。紧急剖宫产为母儿预后提供了一个最好的机会。做这个决 定必须要考虑的是：心跳停止的鉴别诊断；胎龄；设备及供应的可能。,硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用,在硬膜外麻醉中，神经阻滞可根据临床情况延长甚至重新开始。这在手术时间长短不明朗时特别 重要。 对患有心肺疾患的产妇必须避免血压突然下降， 对此逐渐起效的硬膜外麻醉具有优势。 起效慢，需要较大剂量局麻药是其最大弱点。,常用局麻药,与蛛网膜下腔阻滞不同硬膜外阻滞需要足够的麻醉药物，这可致明显的胎盘转运， 可能引起胎儿的不良反应。局麻药依其化 学结构分为两类酯类、酰胺类。常用局麻 药均易通过胎盘。酰胺类（利多卡因、布 比卡因、罗派卡因等）大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯 类多。,常用局麻药,酯类（普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因）。其酯键大多经血浆胆碱酯酶以不同的速度 水解，也在胎盘内水解，其中氯普鲁卡因 的水解速度最快，移行至胎儿较少较安 全，毒性较低，作用时间短。但由于酰胺 类作用可靠,渗透性强，作用时间较长，不 良反应不多，故仍被产科普遍应用。,常用局麻药,2-氯普鲁卡因：该药在用于剖腹产术的局麻药物中，起效最迅速（约5min），持续时间最短，大约45min。是唯一用于硬膜外腔的脂类局麻药。因其迅速被母体血浆胆碱 酯酶降解，其局麻药毒性风险较其它局麻 药物低。,常用局麻药,2-氯普鲁卡因的另一副作用是可拮抗硬膜外阿片类药物（特别是芬太尼）。这与2-氯普鲁卡因（或其代谢产物）与阿片受体结合 有关。,常用局麻药,尽管2-氯普鲁卡因起效快、毒性低，但需重复加药并干扰其它佐药的镇痛效果限制了它产科的镇 痛的应用。但在某些情况下氯普鲁卡因却相当有 效。紧急剖宫产、补救硬膜外麻醉不足，当确信 导管置于硬膜外腔，并以给予最大安全剂量的酰 胺类麻醉剂未达到需要的阻滞水平时，补充 10mL-20mL的氯普鲁卡因通常能达到满意的手术麻醉水平。考虑氯普鲁卡因可能存在神经毒性， 禁止鞘内使用。,常用局麻药,1.5-2利多卡因：常用于硬膜外麻醉 含肾上腺素和未含肾上腺素的利多卡因最大剂量分别是7mg/Kg和5mg/Kg；利多卡因中添加肾上腺素后，其麻醉持续时间大约 是75-100min，增强麻醉效果。 未添加肾上腺素的利多卡因更易发生阻滞不全，若因阻滞不全而追加麻醉药物时易 发生局麻药中毒。,常用局麻药,添加碳酸氢盐可以加快起效时间，PH的提高使更多局麻药处于非离子化脂溶性的自 由碱状态，这使得局麻药，特别是利多卡 因容易穿过神经鞘，从而加速起效时间， 增加神经阻滞程度。配制8.4%碳酸氢钠1mL+2利多卡因10mL，PH可以升至7.08- 7.51。,常用局麻药,通过碱化布比卡因加快起效，其效果不如短效局麻药明显，而且适宜碱化与碱基完 全沉淀之间的差数很小。碱化液用量是碱 化利多卡因的1/10，每10 mL布比卡因中可加入0.1 mL碳酸氢盐。,常用局麻药效能,与2%利多卡因比0.5%左旋布比卡因及布比卡因的感觉阻滞差一些。 布比卡因和左旋布比卡因效能差不多。 罗哌卡因效能是布比卡因的2/3。,局麻药中毒的预防和处理,对局麻药中毒的预防包括，检查导管位置; 回抽导管，使用末端为多孔的硬膜外导管，回抽是否静脉内放置更为可靠;加肾上腺素的（1：200，000）局麻药试验剂量， 如果注入静脉能迅速产生一过性心率增 快，注射后60s出现，维持时间大约60s，提示导管置入静脉。在子宫收缩刚结束时注 入最好，这样可以和分娩疼痛引起的心率 增快区别。,处理：镇静、抗惊厥、保证呼吸道通畅、维持循环稳定是毒麻药中毒的基本处理原 则。胎儿方面的考虑：惊厥发生后要尽快 估计胎儿状况决定下一步如何处理。迅速 的母亲复苏能改善子宫血流和胎儿的供氧 情况，使胎儿体内的局麻药通过胎盘排向 母体，从而避免紧急剖宫产。,由于使用高浓度的布比卡因报道出现难治性心跳骤停，且多发生于产妇，美国食品药物监管局禁止0.75的布比卡因用于产科麻醉。因为0.75的布比卡因所产生的全身中毒症状较其低浓度更难 复苏。最近有对可能是布比卡因中毒使用2%的脂肪乳成功复苏的病例报道。,麻醉失败处理注意事项,在给予了很大剂量的麻药后选择腰麻可能会发生全脊麻或麻醉平面过高。可能机制 是：硬膜外腔溶液压迫珠网膜下腔从而导 致鞘内药物更易向头部扩散；局麻药渗过 腰麻针所致的硬脊膜裂。有报道在大量硬 膜外腔用药后（20 ml 局麻药）实施腰麻导致很高的麻醉平面。,CSE联合阻滞,CSE联合阻滞的方法较多有： 多点穿刺：在较低位置行蛛网膜下腔阻滞后，另选间隙行硬膜外穿刺置管或硬膜外 穿刺置管后，选较低位置行蛛网膜下腔阻 滞。,笔尖式穿刺针与普通针的比较,笔尖式与普通针对硬脊膜损伤的比较,双孔针技术（Double-barrelled needles）,使用特制的穿刺针在同一间隙同时行硬膜外穿刺和 蛛网膜下腔穿刺，这是 Edors Olshawang设计的沿硬膜外穿刺针的外壁加