肺癌晚期伴骨髓抑制护理查房医学

肺癌晚期伴骨髓抑制护理查房,肺癌概述,定义 肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤，绝大数肺癌起源于支气管粘膜上皮或腺体，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高410倍,肺解剖生理概要,左肺 上叶 下叶 右肺 上叶 中叶 下叶,肺解剖生理概要,支气管 一级：左、右支气 管 二级：肺叶支气管 三级：肺段支气管,病因,肺癌的病因复杂,迄今尚不能确定某一致癌因子，一般认为可能与下列因素有关: 1、吸烟：肺癌与吸烟、特别与吸烟的关系比较密切，约有3/4的肺癌是吸烟引起的吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10-13倍 2、物理化学致癌因子：目前比较公认为可致癌的因子有无机砷、石棉、铬、镍的其他燃烧物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等 3、空气污染，特别是工业废气都是肺癌的高危因素 4、内在因素：家族，遗传和先天性因素以及免疫功能降低，代谢，内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素,病因,5、慢性肺疾病患者：肺结核、慢性支气管炎症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮，终至癌变。,发病机制,1、直接扩散 肿瘤不断增长，可阻塞支气管管腔，同时还向支气管外的肺组织内扩展，靠近肺外围的肿瘤可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯其他器官 2、血行转移 是肺癌的晚期表现，癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺，骨骼系统，肾和胰 3、支气管内播散 肺泡细胞癌病例，细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落，癌细胞可以经支气管管道扩散到临近的肺组织中，形成新的癌灶,发病机制,4、淋巴转移 肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵膈淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结，隆突下及右上纵隔淋巴结,病理和分类 1、解剖学部位分类： 中央型 周围型 2、 组织病理学分裂：非小细胞癌（NSCLC） 小细胞癌（SCLC） 是肺癌中恶性程度最高的一种,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多 腺癌 大细胞癌等,临床表现,一、由原发肿瘤引起的症状： 1、咳嗽:早期：多为刺激性咳嗽 晚期：支气管狭窄，咳嗽加重 2、咳血：持续性，不易控制 3、喘鸣：为局限性哮鸣音，多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失 4、胸闷气短：器官受压，胸腔积液，心包积液 5、体重减轻，晚期恶病质 6、阻塞性肺炎癌性毒素所致,临床表现,二、肿瘤局部扩张引起的症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、压迫喉返神经、上腔静脉压迫综合症 三、肺癌远处转移引起的症状：中枢神经系统、骨、淋巴结转移 四、肺外表现:包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统跟血管的异常改变，又称伴癌综合症,治疗要点,肺癌的治疗是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋势，合理的、有计划的应用现有的治疗手段： 1、手术治疗：非小细胞癌早期病人以手术治疗为主，辅以化疗、化学治疗；小细胞肺癌以化疗为主 2、化学治疗 3、放射治疗 4、生物反应调节剂:作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等 5、其他治疗：如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等,检查检验,对于肺癌的诊断检查，临床上常见的方法有以下几种 1、X线检查、CT检查、磁共振检查 2、支气管镜检查 3、放射性核素检查 4、细胞学检查 5、剖胸探查术 6、ECT检查 7、纵隔镜检查,病例分析,姓名：朱成明 性别：男 年龄：73岁 床号：4006 住院号：10249906 入院时间：2015-10-18 主诉：肺癌化疗后半月 现病史：患者2014-08无明显诱因下始出现左胸痛伴咳嗽无 痰，无痰中带血，2014-09-24查支气管镜筛片示：低分化癌， 倾向小细胞癌。病理示：左上叶固有段：粘膜内见少量挤压的异型细胞，结果欠清，疑小细胞癌。予以对症化疗，化疗期间出现度腹泻，10-18日为进一步治疗入院，入院查血红蛋白48g/l，予输血，营养支持治疗10-28查血红蛋白86g/l予拓拔替康胶囊2mgqd d1-5+顺铂30mgd1-4,病例分析,化疗，11-07患者偶有痰中带血，予止血治疗11-10无痰中带血,出现度骨髓抑制，病危，积极予输红细胞、输血小板、升白细胞、补充电解质等对症支持与治疗，同时予保护性隔离以及头孢他啶抗炎治疗。,病例分析,既往史：前列腺增大史 辅助检查：CT：左上肺MT化疗后，左上肺炎症，右中下肺小结节，两下肺小钙化灶，肝脏及双肾囊肿，肝左叶稍低密度影，转移性MT可能，部分胸腰椎体密度不均 实验室检查： 2015-11-10血常规：白细胞：1.28109/L 中性粒细胞：0.43109/L 血红蛋白：60g/L 血小板11109/L,病例分析,2015-11-11电解质：钾：2.53mmol/L 钙：1.50mmol/L,护理诊断,P1：有出血的危险：与血小板地下有关 P2：有感染的危险：与白细胞、粒细胞低下，抵抗力下降有关 P3: 焦虑、恐惧：与担心疾病威胁生命及疾病预后有关 P4：营养失调-低于机体需要量 与肿瘤消耗，摄入不足有关 P5：体液不足：与肿瘤消耗，摄入不足有关 P6：体温过高：与白细胞降低有关 P7：舒适度改变：与化疗及骨髓抑制有关 P8：知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关 P9：预感性悲哀：与肿瘤进展，对治疗丧失信心有关 P10：生活自理能力缺陷：与化疗所致毒副作用有关,护理诊断,P11：潜在并发症：有深静脉血栓的危险、有受伤的危险、口腔黏膜完整性受损的危险,护理措施,有出血的危险 1、血小板低于20109/L,指导病人绝对卧床休息，保持环境安静 2、遵医嘱予静脉输注血小板，皮下注射重组人白介素-11升血小板治疗 3、密切观察患者的神志瞳孔、血压的变化，当患者出现视物模糊、头痛、喷射性呕吐时，应视为颅内出血的可能 4、多食高纤维素的食物，保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予软化剂 5、观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，鼻腔、牙龈有无出血等，观察尿液，大便的颜色，发现问题立即汇报医师,护理措施,6、合理安排治疗，减少穿刺次数，静脉补液应用浅静脉留置针，操作时动作轻柔，注射时应选用小号针头，穿刺后延长局部压迫时间 7、嘱患者不要用力擤鼻涕，不要用手挖鼻腔、用软毛牙刷刷牙，禁用牙签剔牙 8、避免粗糙、生硬、刺激的食物，预防消化道出血 9、监测患者的血象,护理措施,有感染的危险 1、遵医嘱给予重组人粒细胞刺激因子皮下注射，并予头孢他啶抗炎治疗，入住层流床，限制人员探视，定时开窗通风 2、严格执行无菌操作规程 3、检测患者的体温及血象 4、嘱患者注意口腔卫生，每餐后漱口，给予口腔护理，观察口腔有无溃疡，注意个人卫生，饭前，便后洗手，做好会阴和肛周护理，注意饮食卫生 5、注意保暖，避免受凉,护理措施,层流床使用护理 1、患者入层流病房前沐浴更衣 2、层流病床围帘内紫外线消毒，并以含氯消毒液擦拭，地面以含氯溶液消毒，病室内空气紫外线消毒2次，启动层流床装置开关 3、护士在围帘内进行护理操作，治疗护理尽量集中进行，围帘外健康家属陪护，患者的生活及治疗都在围帘内，勤换病员服及床单元 4、病室内每日开窗通风2次，每日擦拭层流床，室内严格消毒，患者入住层流床期间，观察患者体温变化及血象变化，发热时可留取可疑标本进行病原体检查 5、患者及家属佩戴口罩，严格限制人员探视,护理措施,焦虑、恐惧 预感性悲哀 1、向患者讲解病房环境及疾病相关知识，建立良好的护患关系 2、帮助家属与患者间更好的沟通，给予患者心理支持，与其多沟通，了解患者的心理情况，给予心理支持与疏导 3、向患者讲解骨髓抑制的原因及恢复时间与过程，让患者对骨髓抑制有正确的认识并能积极面对，鼓励病人表达自己的感受 4、告诉病人当焦虑、恐惧不能缓解时，可随时向医护人员寻求帮助,护理措施,5、鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗 6、认真回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题，鼓励病人参与疾病的治疗和护理计划的决策制定过程 7、鼓励和引导病人以恰当的方式发泄悲痛情绪，理解并尊重病人 8、提供耐心细致的护理,护理措施,营养失调 1、鼓励病人少量多餐，进食易消化，高热量，高蛋白，高维生素食物， 2、多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物如鸡、鱼和豆类 3、加强口腔护理，保持口腔清洁，湿润，以增进食欲 4、根据患者喜好，准备色、香、味俱全的食物 5、遵医嘱予营养支持治疗 6、创造清洁、舒适的进餐环境，注意饮食卫生,护理措施,体液不足 1、遵医嘱予补钾、补钙治疗，指导患者多食橙子，香蕉，木耳，海带，虾皮，豆制品，牛奶等补充钾离子和钙离子 2、监测患者生命体征，观察其出入量，及电解质情况 3、加强生活护理，防止跌倒等意外损伤,护理措施,体温过高 1、严密观察病情，定时测量体温，遵医嘱予头孢他啶抗炎治疗，并结合物理降温 2、给予患者足够的营养和水分，鼓励患者多饮水，以3000ml/d为宜，进餐前后漱口 3、及时更换床单元及病员服，定时开窗通风,护理措施,舒适度的改变 1、建立良好护患关系，与病人真诚的交流与沟通 2、保持细致的工作态度，高度的责任感，认真倾听患者的主诉，同时仔细观察病人的表情、体态等，如面部表情、肌肉紧张程度以及躯体的活动等，才能及时发现不适正确处理 3、给予心理支持 4、角色尊重：护士除了用亲切的语言，尊敬的称呼外，还要不时听取病人对治疗护理的意见 5、改善环境：协助病人搞好个人卫生清洁工作，注意病室的整洁、通风、温度与湿度适当,护理措施,知识缺乏 1、主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使病人及家属有足够的心理准备，主动积极配合治疗 2、以多种形式向患者讲解疾病相关知识，自我护理的重要性 3、做好健康宣教，耐心解答患者疑问,护理措施,生活自理能力缺陷 1、床边备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 2、专人陪护，协助做好生活护理如洗簌，更衣，擦浴，洗头等，提供合适的就餐体位 3、满足患者的合理需求 4、鼓励病人在病情允许情况下，循序渐进，逐步完成部分或全部自理活动,护理措施,潜在并发症护理 1、指导患者床上主动活动肢体，密切观察四肢有无肿胀，疼痛等 2、患者跌倒/坠床风险因素为5分，床头，腕带做好标识，专人陪护，予安全宣教，签告知书，指导病人坐起时，手扶床边，双腿下垂，静坐一分钟后再站立 3、注意口腔卫生，避免损伤口腔黏膜，避免辛辣食物和局部刺激，保证饮食中膳食纤维的含量和水分摄入，保证充足的睡眠,病人现况,患者目前神志清，精神一般，贫血貌，偶有咳嗽，无痰中血，无胸闷气促，予级，普食，生活能部分自理 2015-11-20查电解质：钾：3.58mmol/L，钙：1.87mmol/L 2015-11-27查血常规：白细胞：8.92109/L ，中性粒细胞：6.45109/L，血红蛋白：70g/L，血小板211109/L。,健康教育,1、定期复查，一般1-2个月进行一次胸部x片，肝脏B超检查，定时复查各项血指标 2、戒烟禁酒，远离一切呼吸道刺激物，以免影响肺功能 3、提倡健康生活方式，保持口腔清洁，适当活动和休息，预防感冒 4、进高蛋白，高热量，高维生素，易消化食物，多吃新鲜水果，合理搭配饮食 5、保持情绪稳定，正确面对疾病,知识连接,层流床继发感染的判断： 住层流床前不发热，24小时后测体温38.50C 有明确感染灶者 留取标本检验提示感染者,骨髓抑制,一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持23天后缓慢回升，至第2128天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，成V型。红细胞下降出现的时间更晚,化疗后骨髓抑制分度,0 1 2 3 4 血红蛋白（g/L） 110 105-95 94-80 79-65 65 白细胞（109/L） 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0 粒细胞（109/L） 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5 血小板（109/L） 100 99-75 74-50 49-25 25,十大癌症信号,1、食管癌的信号：吞咽食物时有哽噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感或上腹部疼痛。 2、胃癌的信号：上腹部疼痛，俗称心口疼。早起胃癌患者往往平时一向很好，逐渐发现胃部不适或有疼痛，服止痛止酸药物不能缓解，持续消化不好。 3、肺癌信号：刺激性咳嗽，且久咳不愈或血痰，肺癌多生长在支气管壁，由于癌细胞的生长，破坏了正常组织结构，强烈刺激支气管，引起咳嗽。经抗生素，止咳药不能很好缓解，且逐渐加重，偶尔有血痰和胸痛发生。 4、乳腺癌信号：正常女性乳房，质柔软，如果非经期触摸到乳房肿块，且年龄是40岁以上的女性，应考虑有乳腺癌的可能。,5、宫颈癌信号：正常妇女的月经每月一次，平时不会出现阴道出血，如在性交后出血，可能是换宫颈癌的信号，性交后出血量一般不多，如果阴道内异常出血可能发现早期宫颈癌。 6、鼻咽癌信号：鼻涕带血主要表现为鼻涕中带有少量血丝，特别是晨起鼻涕带血，也可伴有鼻塞，耳鸣、头痛特别是一侧性偏头痛等。 7、直肠癌信号：腹痛、下坠、便血，凡是30岁以上的人出现腹部不适，隐痛、腹胀、大便习惯发生改变，有下坠感且大便带血继而出现贫血、乏力、腹部摸到肿块，应考虑大肠癌的可能。其中沿肠部位呈局限性、间歇性隐痛是大肠癌的第一个报警信号。,8、