课件：基因突变阳性小儿造血异常例诊疗经验分享.ppt

Kif2基因突变阳性小儿造血异常1例 诊治经验分享,北京西京中医医院血液科 黎金庆 冯素莲 冯 倩 2018年3月29日,1,2,前言：小儿骨髓造血异常，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、先天性红细胞生成异常性贫血，主要表现为乏力、面色苍白、皮肤出血点和/或鼻腔出血，其发病机理不清，有的与抑制性T细胞功能过度活跃有关，有的与无效造血关；本病治疗困难、起效慢、费用高、易于反复。我们最近接诊1例Kif23基因突变患儿，曾就诊多家医院，治疗效果不明显。经中西药联用，血像很快好转，现分享给大家，旨在引起大家对中西医结合治疗血液病的重视。,4,病例：患儿王硕 X，男，3岁，主因乏力面色苍白2个月于2018年1月22日在北京西京中医医院就诊并入院治疗。 家属代述2017年11月发现患儿不喜活动、面色苍白，就诊于大庆市某医院， 血常规WBC 2.0109/L,RBC 1.51012/L, HGB 34.0 g/L,PLT 8109/L。于2017年12月中旬到天津某血液病医院就诊，做骨穿报告：骨髓增生活跃，粒红巨三系发育异常。骨髓病理：骨髓见少量粒系细胞，未见巨核细胞，免疫组化：CD34-，CD117-，MPO少数+，Lysozyme多数+，CD21-，CD61-，CD10-。诊断为骨髓增生异常综合征。建议做造血干细胞移植，家属不接受。给予环孢素A口服液治疗2个月未见好转，为进一步就诊而来本院治疗。,过去史：平素体健，偶有感冒。无药敏史，无家族遗传病。 查体：体温 36.6、呼吸 22次/分、心率 82次/分，体重 16 kg, 身高 103 cm，神疲，不喜活动，面色苍白，浅表淋巴结未及， 两肺清音无罗音，心律齐，无杂音。腹平坦，肝脾肋下未及，皮 肤无出血点。双下肢无浮肿。 辅助检查：腹B超肝胆胰脾肾未见异常。尿常规（-）。凝血四 项（-）。生化谷丙转氨酶、肌酐、胆红素、乳酸脱氢酶均正常。 血常规：外院与本院多次血常规示三系细胞减少。,5,骨髓衰竭相关基因检查： 患儿Kif23基因第5外显子c.364 AG突变（+）， 患儿父亲Kif23基因第5外显子c.364 AG突变（+）； 患儿母亲Kif23基因第5外显子c.364 AG突变（-）。 住院经过：患者入院后继续服用环孢素A，并加用益气、健脾、 补肾中药治疗，药用：黄芪、当归、白芍、女贞子、默旱莲、枸 杞子、茶生衣、凤凰衣等中药治疗。血象有逐渐有所改善。,7,8,9,10,11,12,13,患者,患者之父,患者之母,14,15,2019/4/19,16,可编辑,17,18,19,20,21,22,23,讨论 骨髓造血异常包括再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、先天性红细胞生成异常性贫血等多种疾病。再生障碍性贫血以骨髓增生低下、巨核细胞减少、外周血全血细胞减少为特点。骨髓增生异常综合征常表现为平均红细胞体积增大、骨髓多系细胞病态造血、血常规一系或多系细胞减少；先天性红细胞生成异常性贫血有家族史、基因突变、骨髓幼红细胞多核现象；理论上每种疾病各有其特点，但临床表现经常不典型而使诊断模棱二可。,24,25,先天性红细胞生成异常红性贫血（Congenital dyserythropoietic anemia，CDA )是一组罕见的遗传性疾病，其特点是无效性红细胞生成，骨髓红系造血异常，红细胞生成障碍，高胆红素血症。分为三个大的类型，CDA-I 、CDA-II和CDA-III。CDA-III型是最少见的类型，目前全世界仅报道60例，多聚集在瑞典。主要表现是贫血、血管内溶血、结合珠蛋白降低、骨髓红系造血异常、多核幼红细胞增加。临床上为轻中度贫血，一般不需要输血治疗。本病患者无血小板减少。散发的III型临床表现有明显的异质性，有的患者贫血严重，骨骼肌病变、智力发肓异常、肝大。,26,研究显示与CDA-III型发病与Kif23基因突变有关，Kif23基因位于15q21-q251，含21个外显子，编码kinesin 超家族分子MKLP1，是细胞分裂过程的中心纺锤体蛋白，参与多种细胞因子的合成。 Kif23基因外显子21突变c.2747CG (p.P916R) 可导致CDA-III发生1 ，但不清楚是常染色体显性遗传还是隐性遗性传。 本文报道的患儿及父亲均检查到Kif23基因第5外显子突变，母亲Kif23基因第5外显子无突变，提示患者的异常基因从父亲遗传而来，但患者父亲无贫血（当地查血常规为正常），提示Kif23基因第5外显子突变在其父亲身上并不引起贫血，据此,27,我们推测Kif23基因第5外显子突变可能并不是引起患儿贫血的原因。 先天性红细胞生成异常性贫血通常不存在白细胞和血小板减少，本例患者儿多次血常规均显示三系细胞中重度减少，这一点也不完全符合先天性红细胞生成异常性贫血。本病常有无效性红细胞生成，有血管内溶血的表现如高胆红素血症、结合珠蛋白降低，本例患者均缺乏这些表现。CDA-III为先天性疾病，通常在出生时即有贫血，患儿于3岁时发病，与CDA-III有别。 根据患者三系减少，骨髓细胞有巨幼样改变，巨核细胞偏低，我们认为诊断更倾向于骨髓增生异常-再障综合征，鉴于患者家属,28,拒绝了原接诊医院做造血干细胞移植的建议，目前应用环孢A效果不明显且服环孢A时间不长，因此我们在继续应用环孢A的基础上，加用中药汤剂。根据患者的表现为贫血，面色苍白，乏力，懒言不喜动，辨证为气血二虚，肝肾精亏证，治以气血双补，健脾补肾，以八珍汤加补益肝肾中药：黄芪、当归、党参，白芍，女贞子，默旱莲，枸杞子、菟丝子，花生衣、凤凰衣等。治疗效果明显，血常规显示白细胞、血红蛋白和血小板均稳步上升，出院带药回继续服用，并定期微信、电话随访。 本例治疗效果是明显的，但有如下问题需要慎重对待。 再障患者服环孢素A是否有效通常要观察3-6个月，本患者在,29,服用环孢素A后到本院就诊，加用中药后血像明显改善，是中药的作用，还是环孢素A在起疗效，因无更多病例来观察，难以判断。 但这个病例提示，中西医结合治疗在造血异常性疾病的治疗中有潜在价值，因为我们就是用这个方法，让患儿的血象好起来的，让他健康起来的！,参考文献 1 Liljeholm M, Irvine AF, Vikberg AL，et al. Congenital dyserythropoietic anemia type III (CDA III) is caused by a mutation