课件：老年人糖、脂代谢异常.ppt

老年人糖、脂代谢异常,福建省立医院,随着人口老龄化的发展，老年人的健康越来越受到关注。心血管疾病是导致老年人死亡和致残的主要原因，而血脂异常和糖尿病是心血管疾病的重要危险因素。糖、脂代谢异常位于心血管疾病的上游， 防治老年人的糖、脂代谢异常成为社会及医生面临的重要问题。,老年人脂代谢异常,脂 质,脂质是人体内的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，是生命细胞基础代谢的必需物质。,甘油三酯(TG):是由甘油与三个脂肪酸酯化而 成。其生理功能主要是参与体内的能量代谢，包括能量的产生和储存。 胆固醇（TC）：有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式，其中游离胆固醇约占1/3，其余的2/3与长链脂肪酸酯化为胆固醇酯。游离胆固醇（与磷脂一起）是细胞膜的主要成分；同时，胆固醇也是合成类固醇激素和胆酸的重要原料。,磷脂(PL):约占血浆总脂的1/3，主要有卵磷脂、脑磷脂、神经磷脂等，其中70%80%是卵磷脂。卵磷脂是构成生物体膜的重要成分。 游离脂肪酸(FFA):又称非酯化脂肪酸，约占血浆总脂的5%10%，它是机体能量的主要来源。,血 脂：主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。 脂蛋白：由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能以游离的形式存在血浆中，必须与其他脂质如磷脂和蛋白质（载脂蛋白）一起组成复合物才能在血液中被运转,这种以脂质和蛋白质组成的复合物被称为脂蛋白。,脂蛋白的形态结构,由两大部分组成，即疏水性的内核和亲水性的外壳，内核由不同量的CE与TG组成，表层由载脂蛋白、PL及FC组成。它的疏水部分掩蔽在脂蛋白中，而亲水部分突出于脂蛋白颗粒的表面。组成一个亲水性的球状巨分子,才能在血液中被运输, 并进入组织细胞。,超速离心法将血浆脂蛋白分为主要4种 乳糜微粒(CM) 极低密度脂蛋白(VLDL) 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL),蛋白质 胆固醇 甘油三酯 磷脂 (%) 游离(%) 酯化(%) (%) (%) CM 1-2 1-3 2-4 80-95 3-6 VLDL 6-10 4-8 16-22 45-65 15-20 LDL 18-22 6-8 45-50 4-8 18-24 HDL 45-55 3-5 15-20 2-7 26-32,脂蛋白的化学组成,脂蛋白的功能,CM：运输外源性的甘油三酯至全身各组织 VLDL：运输内源性的甘油三酯 LDL：运输肝脏中的胆固醇酯至周围组织，动脉内膜下积存。（坏的胆固醇） HDL：将周围组织的胆固醇运输至肝 脏，形成胆汁酸以便清除。（好的胆固醇）,血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定,目前临床上开展的血脂测定项目包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp（a）以及部分载脂蛋白如ApoAI、ApoB等。其中 TC、TG、HDL-C、LDL-C测定是血脂测定的四个基本指标。,高脂血症,高脂血症是指血浆中胆固醇或/和甘油三酯水平升高，实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现，严格来说应称为高脂蛋白血症。而近年来已逐渐认识到血浆中HDL-c降低也是一种血脂代谢紊乱。,高脂血症诊断标准,我国于1997年制定的诊断标准,高脂血症的分类,一、从临床上，可以简单地分为以下四类： 1高胆固醇血症：血清TC水平增高。 2高甘油三酯血症：血清TG水平增高。 3混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高。 4低高密度脂蛋白血症：血清HDLC水平减低。,二、按病因高脂血症可分为： 1原发性高脂血症：是遗传基因与环境因素异常 相互作用的结果。 2继发性高脂血症：由于系统性疾病或药物所引起的血脂异常。常见的疾病有糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征等。,高脂血症的危害,动脉粥样硬化导致冠心病、脑卒中，周围血管病变； 多器官脂肪沉积，脂肪肝、腹型肥胖导致胰岛素抵抗及型糖尿病； 严重乳糜微粒血症导致急性胰腺炎。,动脉粥样硬化斑块组织切片,冠心病 心肌梗死,周围血管病变 足坏疽,老年人血脂代谢特点,血清脂质和脂蛋白随年龄增长而发生相应的变化，年龄相关的血脂谱的改变是由于体内脂质转运和代谢上发生了改变。 流行病学调查显示60岁以前，机体的TC、LDL-C和甘油三酯的水平随年龄增加逐渐升高，而到70岁以后则呈逐渐下降趋势，在增龄过程中，HDL-C 水平相对稳定，但是抗氧化能力减弱。虽然老年人血脂异常多表现为TC 和 LDL-C 水平轻、中度增高，但是LDL-C 的致动脉粥样硬化作用增强。,人体肝细胞表面LDL受体数量随年龄增长而逐渐减少，致使LDL-C分解代谢率降低，血循环中LDL-C升高。 老年人自肠道吸收TC增加，或胆汁中排泄TC减少，肝脏的TC储量增加，通过反馈机制抑制LDL受体的表达。 进入老年期，脂肪组织增加，胰岛素抵抗等因素加速体内脂解作用，为肝脏合成极低密度脂蛋白提供较多的游离脂肪酸。,老年人血脂异常治疗措施和注意事项,一、治疗性生活方式改变： 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入； 选择降低LDL-C的食物； 减轻体重； 增加有规律的体力活动； 其他措施如戒烟、限盐以降低血压等。,饱和脂肪酸：分子结构中只有单键的脂肪酸，主要来源家畜肉和乳类的脂肪，以及热带植物油（棕榈油、椰子油等）。其主要作用是为人体提供能量。它可以增加低密度脂蛋白胆固醇 (LDL坏的胆固醇)；但如果饱和脂肪摄入不足，会使人的血管变脆，适量食用这些含有饱和脂肪酸的油脂有利于防治动脉粥样硬化。,不饱和脂肪酸：直链上含有一个以上双键的脂肪酸。不饱和脂肪酸根据双键个数的不同，分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。 单不饱和脂肪酸具有降低LDL，提高HDL的功效，具有预防动脉硬化的作用。橄榄油、花生油含较多的单不饱和脂肪酸。 多不饱和脂肪酸具有同时降低 HDL和LDL的功效。红花油、玉米油、棉子油含较多的多不饱和脂肪酸。 。,反式脂肪酸 是一类不饱和脂肪酸，一般由植物油经“氢化”技术处理后产生，大量存在于人造黄油、氢化植物油中。反式脂肪酸具有耐高温、不易变质、存放更久、加入食品中使口感更加松脆诱人等优点，因此，常用于饼干、面包、蛋糕和薯条等食品的制作上。 反式脂肪酸不仅会增加LDL 而且会降低HDL含量 因而增加冠心病的危险性 并与乳腺癌发病相关。,限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,降低LDL-C、增加HDL-C含量的食物,很多美味可口的食品都含有大量反式脂肪酸,二、药物治疗 他汀类； 贝特类； 烟酸类树脂类； 胆固醇吸收抑制剂。 应用调脂治疗能够显著降低心脑血管疾病的发生率和病死率,有利于减少临床心血管事件发生的危险,提高老年人的生活质量。,他汀类调脂药（HMG-CoA还原酶抑制剂） 通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMG-CoA还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，反馈性上调细胞表面LDL受体表达，加速循环血液中LDL和VLDL残粒清除。临床主要适应症为高TC血症，对轻、中度高TG血症也有一定疗效。 这类药物还具有稳定内皮细胞功能、抗炎、抗血栓和稳定动脉粥样硬化斑块的调脂以外的作用。目前这类药物已经成为冠心病患者一、二级预防的标准治疗。常用药物有：辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。,贝特类（纤维酸类药物） 主要是增强脂蛋白脂酶的活性，使TG的水解增加，对治疗高TG血症有显著的疗效。目前较常用的是非诺贝特(力平脂)、苯扎贝特、吉非贝齐等。,老年人血脂异常治疗原则和注意事项,对于已患有冠心病或其他动脉粥样硬化疾病的老年人，应坚持调脂治疗。对于仅有冠心病危险因素的健康老人也可考虑进行进行调脂治疗，这将有可能延长寿命，并可改善生活质量。老年人耐受性较好的降脂药物是他汀类和贝特类。 ESC/EAS指南（2011）直接将LDL-C作为最重要的干预靶点。,应用原则： 根据脂代谢异常类别选用； 个体化原则； 小剂量开始逐渐加量； 长疗程。 注意事项：1、强化饮食治疗易导致老年人营养不良；2、注意肝脏毒性、肌病，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药量；3、多药合用，易于发生药物间相互作用和不良反应。,老年人糖代谢异常,人体血液中含有一定浓度的葡萄糖，简称血糖。血糖是人体活动所需能量的主要来源。在正常情况下，人体血糖含量保持动态平衡，是保持内环境稳态的重要条件。当人体的血糖调节失衡后会引起多种疾病，其中糖尿病发病率较高，对人体危害比较严重。 血糖平衡的调节主要靠胰岛素来调节。胰岛素是人体胰腺中的胰岛细胞分泌的。其作用是促进糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的合成代谢，它的最主要功能是调节糖代谢，促进全身组织对糖的摄取、储存和利用，从而使血糖浓度降低。,正常空腹血糖值为4.06.1mmol/L；餐后2小时血糖小于7.8mmol/L； 如果空腹血糖在6.1mmol/L6.9mmol/L之间，为空腹葡萄糖受损;餐后2小时血糖在7.8mmol/L11.0mmol/L之间，为糖耐量异常。 两次空腹血糖7.0mmol/L；餐后2小时血糖或随机血糖11.1 mmol/L可确诊糖尿病。 如血糖低于2.8mmol/L，临床产生相应的症状称为低血糖。,糖调节受损（糖尿病前期）：糖调节受损是指所测血糖值超过正常血糖范围，但未达到糖尿病诊断标准的一种糖代谢异常状态，包括糖耐量异常(IGT)和空腹葡萄糖受损(IFG)。 糖调节受损会进一步加剧胰岛素抵抗和胰腺细胞功能缺陷，若不及时干预，糖调节受损者会以每年10的速度转化为2型糖尿病，5至10年内糖尿病的发病率比常人高5至6倍，因此常被视为糖尿病的“后备军” 糖调节受损患者具有高度的可逆性。糖尿病一经确诊就须终身治疗，但糖调节受损阶段若通过积极干预，完全有可能使血糖恢复到正常水平。,糖调节受损人群其发生心血管疾病的风险已接近糖尿病患者，越来越多的研究证明，高血糖与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础，目前医学界已基本达成“2型糖尿病是冠心病的等危症”这一共识，美国心脏学会提出“糖尿病就是心血管疾病”；这些都使学术界近年高度关注糖调节受损人群。及早发现血糖异常并积极干预，可降低心血管疾病的发病率与死亡率。,老 年 糖 尿 病,糖尿病是一种全球性流行病，为老年人常见的内分泌代谢性疾病。由于平均寿命的延长、人口老龄化及生活模式改变等因素的影响，老年人糖尿病患病率逐年增加。,糖尿病患病率随年龄增加而增加 （2002年全国营养调查结果）,中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,中华医学会糖尿病学分会于2007-2008年，在我国的14个省市进行了糖尿病患病率的调查，结果显示：20岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的总患病率分别为9.7% 和15.5%。根据这次调查结果所做出的推算显示我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上，糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上。 该研究也显示：糖尿病患病率与年龄密切相关，将研究人群分为20-39岁，40-59岁和60岁以上3个组，糖尿病的患病率分别为3.2%，11.5%和20.4%，随着年龄的增加，糖尿病患病率显著增加。,2019/4/20,44,可编辑,糖尿病起病,环境因素 营养过剩 肥胖 体力活动不足,胰岛素抵抗 高胰岛素血症 HDL降低,遗传易感性,高血糖 高血压 高血脂,失明 肾功能衰竭 心肌梗塞 卒中 截肢,并发症,视网膜病变 肾脏病变 动脉粥样硬化 神经病变,死 亡,致 残,2型糖尿病自然病程,IGT IFG,老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者，绝大多数为2型糖尿病。,一、病因及发病机制,老年糖尿病的发病存在三方面因素：遗传、环境因素和生理性老化引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。,1遗传因素,糖尿病属多基因遗传性疾病，存在多个基因的微效累积作用。遗传因素的作用不论在1型或2型糖尿病均较肯定，属遗传易感性。不少糖尿病患者有家族史，国内报道为10-20%，国外报道为25-50%。据国外研究，2型糖尿病患者的兄弟姐妹若能活到80岁，则大约有40%发展为糖尿病，一级亲属发展为糖尿病的比例为5%-10%。,2环境因素,环境因素主要有肥胖、饮食结构不合理、活动量不足。老年人全身代谢低，能量需要量少，结果使葡萄糖耐量逐渐减低。随着人体衰老，基础代谢率逐渐下降，人体活动组织特别是肌肉代谢随之下降，机体代谢葡萄糖能力及葡萄糖在周围组织的利用都明显下降。另外，体力活动有利于保持和增加胰岛素的敏感性，从而有助于葡萄糖的代谢和利用，故老年人运动不足也是糖尿病的发病因素之一。,3年龄因素,随着机体的衰老，细胞本身面临老化及功能减退，老年人胰岛结构在显微镜下可见胰岛细胞数量减少，细胞数量增加、胰岛的细胞与细胞的比例增高。随着年龄的老化，体内作用活性只有胰岛素的1/10的胰岛素原增多，胰岛素原与胰岛素的比例增高被认为是细胞功能受损的标志，体内胰岛素量及作用活性下降，也是老年糖尿病增多的因素之一。,4. 免疫学因素,近年来发现，一部分老年糖尿病患者中捡出抗胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体及谷氨酸脱羧酶抗体提示免疫机制有可能参与了部分老年糖尿病患者胰岛细胞损害过程。,5胰淀素因素,经研究，老年糖尿病的发病机制还与胰淀素合成、分泌增多有关，其在胰岛细胞内的大量堆积可导致胰岛组织的损害。胰淀素是胰岛细胞合成和分泌的一种激素，该激素对胰岛素分泌起抑制作用，并与胰高血糖素、胰岛素共同调节人体血糖平衡。另外，胰淀素还是导致2型糖尿病胰岛素抵抗的原因之一。,二、老年糖尿病的临床特点,1. 糖尿病前期可有多种代谢异常 在IGT 阶段，许多病人有多种代谢异常表现，包括肥胖、高血压、高甘油三酯血症、高极低密度脂蛋白血症、高胰岛素血症和糖耐量减低。这一时期大血管并发症的危险性已升高。,2. 病情隐匿，症状不典型,老年糖尿病患者大部分无典型“三多一少”症状，有些病人可有疲乏无力、体重下降或反复感染等非特异性症状，典型症状的发生率仅占1/52/5，因此约50的患者发病后很长时间未能得到诊断和处理，病人常因并发症就诊或因体检及其他疾病做常规检查时才发现高血糖。,3. 慢性并发症多且较严重,老年糖尿病患者因年龄大、病程长、延误治疗等原因，常伴有多种慢性并发症，包括大血管和微血管并发症。其中心脑血管并发症是老年糖尿病最常见的并发症和主要的致死、致残的原因。慢性并发症的发生率、严重程度、致残率和致死率在老年人中更高。,视网膜病变 34.3%,糖尿病肾病 33.6%,外周血管病变 15%,神经病变 60.3%,心脑血管病变 59%,后果,沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530 中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447,糖尿病慢性并发症的危害和后果,心肌梗塞、中风 肾衰 失明 截肢,4. 急性并发症的死亡率高,老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，如高血糖未控制又未充分补液时，常引起脱水。在感染、胃肠功能紊乱、高糖输液等诱因作用下，可引起高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒。,老年人的肝肾功能常减退，在用降糖药治疗时药物性低血糖及乳酸酸中毒的发生率较高。对已有多种慢性并发症的老年糖尿病患者而言，这些急性并发症易诱发心、脑、肾等多器官功能衰竭，导致死亡。,三、实验室检查,1血葡萄糖测定 1999 年WHO 与国际糖尿病联盟公布标准：空腹血浆血糖（FPG）7.0 mmol/L（126mg/dl）；餐后2 h 血浆血糖（2 h PG）11.1 mmol/L（200 mg/dl）。具备以上两项者，即可诊断为糖尿病。 老年人餐后血糖增高明显多于空腹血糖增高，因此，对老年人必须重视餐后2 h 血糖的测定。,2尿糖测定,老年人肾动脉硬化，使肾小球滤过率低，尿糖的阳性率低，血糖和尿糖阳性程度不符合，老年人应以血糖作为诊断和评价糖尿病治疗的标准。,3糖化血红蛋白（HBA1c ）,糖化血红蛋白可反映2-3个月来血糖的变化情况，对指导糖尿病治疗有重要意义。糖化血红蛋白特异性较高，可作为诊治糖尿病的参考指标。,四、诊断要点和鉴别诊断,对老年人糖尿病力争早诊断，如能在 IGT 阶段发现并予以干预措施，可阻断或延缓慢性并发症的出现。诊断主要依靠血糖检测，必要时做糖耐量检查。,老年糖尿病还需与其他原因的高血糖相鉴别： 继发性糖尿病：包括胰源性（胰腺炎和胰腺肿瘤）、内分泌性（甲亢和肾上腺皮质功能亢进） 应激性糖尿病：外伤、严重感染和脑卒中等均可出现血糖增高。 药源性糖尿病：长期使用皮质激素、噻嗪类利尿剂。,五、老年糖尿病的治疗,治疗的目标 良好地控制代谢 预防和延缓急、慢性并发症，提高生活质量。 治疗的关键 控制高血糖 同时也应注意治疗高血脂、高血压。 治疗的注意事项 降糖治疗时，注意防止低血糖，不宜强化治疗控制血糖。老年人对低血糖耐受差，可致跌倒、心肌缺血、脑梗塞，甚至昏迷、死亡，后果严重。,老年糖尿病低血糖的特点： 容易发生“未察觉的低血糖”； 有效的糖尿病控制常伴有频繁的低血糖反应； 用药后特别要当心夜间低血糖； 老年人一旦发生严重低血糖容易诱发急性心、脑血管事件。,老年糖尿病血糖控制目标应遵循个体化的原则，其目标值应参考并发症、伴发病、认知水平、预期寿命，家庭的关照等情况而定。对老年糖尿病的控制标准可适当放宽，达标的要求为接近正常血糖值较为安全即： 空腹血糖 7.8mmol/L(140mg/dl)； 餐后2小时血糖 11.1mmol/L(200mg/dl； 糖基化血红蛋白 7 %。,老年糖尿病的治疗措施,饮 食,运 动,糖尿病教育,糖尿病监测,药 物,1糖尿病教育和自我管理,糖尿病教育也是老年糖尿病治疗的基础措施。目前许多医疗机构都建立了糖尿病教育管理体系，开设糖尿病讲座；成立糖尿病俱乐部，以及组织患者知识竞赛、烹调比赛及病人互相交流，个别咨询指导等形式多样，内容丰富的活动。应鼓励老年糖尿病病人积极参与，充分地受益。,通过定期的糖尿病教育，使患者及家属掌握糖尿病防治基本知识，进行自我管理。 学会糖尿病膳食配制 知道如何合理的运动 掌握自我监测血糖 知道如何应付低血糖反应 了解慢性并发症的综合防治,2饮食治疗,饮食治疗是老年糖尿病患者最基本的治疗。糖尿病饮食治疗的目的在于给病人供给足够的而且均衡的营养，维持理想体重，减轻胰岛负担，纠正代谢紊乱，保持良好的血糖控制以及避免或延缓并发症的发生。,饮食治疗原则 合理控制总热量 三大营养物质合理搭配 多食高纤维膳食和各种维生素及矿物质含量丰富的食物，适量补充活性维生素D及钙、镁、铁、锌等物质， 限酒、忌烟、少咸食，尤其是高血压患者每日食盐要少于56g。 进餐要定时定量，每日三餐食量分配按早1/5、中2/5、晚2/5。,3适量运动 运动疗法的益处 能促进血液循环，有利减肥、增加胰岛素的敏感性，提高肌肉等组织对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢； 能增加高密度脂蛋白胆固醇、减少低密度脂蛋白胆固醇从而有助于防治动脉粥样硬化等； 能加强体质、增强免疫功能，提高应激能力； 能提高情绪、使精神愉悦、防治抑郁。,老年人体育运动的项目、活动量及时间要根据患者的体力、爱好、习惯及有无心、脑血管等并发症制定，不宜运动过量，要防止心、肾功能衰竭与骨折。最适宜的活动为散步、广播操、太极拳、门球等有氧运动。要从轻体力活动开始，循序渐进，逐渐增加活动量和时间，以免发生不良反应。长期稳定、切合实际的运动尤其重要。步行运动对老年人来说是一种最安全、最简便和最能持久进行的一种运动。,4药物治疗,（1）口服降糖药 磺脲类 格列奈类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类, 胰岛素抵抗,噻唑烷二酮类,口服降糖药: 作用机制,磺脲类 格列苯脲 (优降糖) 格列齐特 (达美康) 格列吡嗪 (瑞易宁) 格列喹酮 (糖适平) 格列美脲（亚莫利）,老年糖尿病磺脲类药物应用注意事项 老年患者肝、肾功能不全磺脲类药物使用不当可导致低血糖。 老年人应避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药（如优降糖） 格列喹酮半衰期短，仅有5从肾脏排泄，肾功能减退时不易引起药物积蓄，适合老年人。 老年患者依从性差时，可服用每天一次磺脲类药物如格列美脲，达美康缓释片，瑞易宁。,格列奈类,是一种非磺脲类促胰岛素分泌剂，该类药物有瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈(唐力)。主要通过刺激胰岛素的早相分泌，有效降低餐后血糖。具有吸收快，起效快和作用时间短的特点，92经粪、胆途径排出，无肝、肾毒性作用。在餐前即刻服用，可模拟生理性胰岛素分泌，达到降糖作用。该药也很适合老年糖尿病人。,双胍类（盐酸二甲双胍）,老年患者服用二甲双胍的益处在于单独服用时不会引起低血糖，并有使体重下降的趋势，适用于肥胖患者。 常有胃肠道不适等副作用。 双胍类罕见及严重副作用是诱发乳酸性酸中毒。老年人随年龄增长有多器官功能减退，伴肾、心、肺、肝功能不全者，忌用二甲双胍。80岁以上老人慎用。 严重感染、缺氧或接受大手术、使用碘化造影剂作造影检查的患者应停用二甲双胍。,葡萄糖苷酶抑制剂,临床上常用阿卡波糖（拜糖平）。作用机制为抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶，而延缓碳水化合物的吸收，减低餐后高血糖，并通过餐后糖负荷的改善而降低空