课件：慢性肾脏病.ppt

慢性肾脏病 Chronic Kidney Disease,各种原因引起的肾脏损伤，病史3个月 表现为下列之一： 1.肾脏病理损伤 2.尿成分异常 3.影像学检查异常 4.GFR 60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾 损害 。,慢性肾脏病 chronic kidney disease, CKD,慢性肾衰竭 Chronic renal failure, CRF 慢性肾衰竭是CKD进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调等表现为特征的一组临床综合征。 原发和继发性肾脏病持续进展的共同转归。 进行性，不可逆性 CRF晚期称之为end stage renal disease,ESRD，也称之为尿毒症uremia,Epidemology,我国小样本调查报告显示，CKD发病率占普通人群的11%,CKD患者1亿人,全世界面临着透析人群迅速增长。透析人群由1990年42万6仟人十年中增长至2000年106万5仟人，预计2010年将达到200余万人。这一人数的增长，造成用于透析的医疗费用的迅速增长：由80年代2000亿至90年代约4500亿，预期新世纪的第一个十年中将达到万余亿。这个迅速增长的经费对于发达的工业化国家也已成为严重的负担。需要肾脏替代治疗的终末期肾病（ESRD）病人数目巨大，但潜在的患者慢性肾脏病（CKD）数目更加惊人。因此，近些年来CKD的防治不仅成为国际肾脏病学术界共同关注的重点；而且已成为全球性的公共卫生事件。CKD的防治对于我们经济欠发达国家有着尤为特殊的重要性。因为，占全球人口20%的发达国家，却占透析人群的90%，表明广大的发展中国家的CKD病人进入ESRD时得不到透析救治的机会。,Etiology and Pathogenesis,primary glomerular diseases hypertensive nephrosclerosis diabetic nephropathy chronic pyelonephritis multicystic kidney systemic lupus nephritis,Etiology,Etiology in our country,Chronic glomerulonephritis(IgA N) Hypertension nephropathy Diabetic nephropathy Others,Etiology in abroad,Diabetic nephropathy Hypertension nephropathy Chronic glomerulonephritis Others,Pathogenesis,CKD进展的共同机制 尿毒症症状的发生机制,1、肾小球血流动力学改变 SNGFR增加导致肾小球“三高” 高灌注 高压力 高滤过,共同机制,Glomerulus,Podocyte,Urinary Space,Endothelium,GBM,Capillary Space,Filtration Membrane,“三高”学说,残余肾单位负荷增加 高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,尿蛋白加重肾脏损伤作用,肾小管上皮细胞溶酶体破裂 肾小管上皮细胞引起炎性浸润，释放炎性因子 与T-H蛋白相互反应，阻塞肾小管 补体成分增加，活化补体 尿中转铁蛋白释放铁离子 产生致纤维化因子,RAAS系统作用,肾脏富含RAAS成分，A含量比血液循环中高1000倍。 A可上调多种细胞因子的表达，促进氧化应激，细胞增殖，ECM积聚和组织纤维化,肾小管间质损伤 Tubulointerstitial injury,肾小管高代谢 耗氧量增加 氧自由基 Na+-H+和细胞内Ca2+流量 肾小管、肾间质损伤,高血压作用,增加毛细血管压力，导致肾缺血性损伤，促进肾小球硬化,脂质代谢紊乱,氧化脂蛋白,系膜细胞,系膜细胞增殖 基质增多,肾小球硬化,单核巨噬细胞,泡沫细胞,细胞因子 炎症介质,肾间质炎症、缺血及大量蛋白尿均可以损伤肾小管间质，可以引起 1、肾小管萎缩导致肾小球逐渐萎缩； 2、肾小管周围毛细血管床减少，引起毛细血管内压增高 3、浸润的炎症细胞炎症因子加重肾组织炎症和纤维化 4、上皮细胞转分化 5、球管失衡，肾小球滤过率降低,肾小管间质损伤 Tubulointerstitial injury,加重肾小球高滤过状态 增加尿蛋白排泄,饮食中蛋白质负荷,尿毒症毒素(Uremic toxins) 营养与代谢失调（Malnutrition ） 矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis) 内分泌异常（Endocrine abnormalities ）,Mechanism associated with uremic symptom,蛋白质氨基酸代谢产物：尿素、胍类 尿素蓄积可导致： 乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。 胍类蓄积可导致： 恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。,尿毒症毒素,Uremic toxins,尿酸盐和马尿酸盐 核酸代谢产物 脂肪酸代谢产物 芳香族氨基酸代谢产物 其他含氮化合物 糖基化终产物 高级氧化蛋白产物 肽类激素及其代谢产物 细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚,尿毒症毒素,Uremic toxins,小分子物质：urea、creatinine et al 中分子物质：维生素B12 大分子物质 ：PTH,尿毒症毒素,Uremic toxins,中分子物质毒性作用： 尿毒症周围神经病变 脂质代谢紊乱 心血管病发症 肾性骨病,尿毒症毒素,其他：钒、铝和砷等 尿毒症骨病、精神病变等,Uremic toxins,营养代谢失调,蛋白质降解增加 合成减少 摄入量不足 胃肠道功能障碍,营养不良,免疫球蛋白降低 并发感染,Malnutrition,内分泌异常,促红细胞生成素缺乏 贫血 活性维生素D3和PTH 肾性骨病 胰岛素、胰高血糖素代谢失调 葡萄糖耐量降低,Endocrine abnormalities,矫枉失衡学说,当肾单位GFR进行性减少以致体内代谢失衡，为矫正平衡失调，机体出现新的动态变化，但新的变化又导致了新的不平衡和机体损害，即“矫枉失衡”,Trade-off hypothesis,Clinical Manifestations,Gastrointestinal Cardiovascular Hematologic Pulmonary,Neurologic Dermatologic Endocrinologic Ophthalmic,Gastrointestinal,Anorexia progressing to nausea and vomitting Stomatitis口炎 gingivitis牙龈炎 and parotitis腮腺炎 Peptic ulcer Gastritis and duodenitis Enterocolitis Pancreatitis Ascites,Cardiovascular,Hypertension Accelerated artherosclerosis Congestive heart failure Pericarditis,Cardiovascular system,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,Uremic Pericarditis,Pulmonary,Atypical pulmonary edema Pneumonitis Fibrinous pleuritis,Neurologic,Central Daytime drowsiness and a tendency to sleep,which progresses to increaseing obtundation and,eventually,coma Decreased attentiveness and performance of cognitive tasks Imprecise memory Slurred speech Asterixis and myoclonus Seizures Disorientation and confusion,Neurologic,Peripheral Sensorimotor peripheral neuropathy,often with burning dysesthesia Singultus(hiccup) Restless leg syndrome Increased muscle fatigability and muscle cramps,Dermatologic,Pruritus Dystrophic calcification Changes in skin pigmentation,尿素霜,肾病面容,Hematologic,Anemia Causes: Decreased erythropoietin(EPO) production Shorten the span life of RBC Iron deficiency Low-grade hemolysis and blood loss Altered neutrophilic chemotaxis Depressed lymphocyte function Bleeding diathesis with platelet dysfunction,血液系统Hematologic,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,血液系统Hematologic,Endocrinologic,Secondary hyperparathyroidism Carbohydrate intolerance due to insulin resistance Type hyperlipidemia Altered peripheral thyroxine metabolism Testicular atrophy Ovarian dysfunction with amenorrhea,dysmenorrhea,dysfunctional uterine bleeding,cystic ovarian disease,Renal Osteodystrophy,High bone turnover disease Low bone turnover disease Mixed bone disease,1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢,纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松 骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,Disturbed Water, Electrolytes and Acid-base Balance,肾小球滤过率下降，酸性代谢产物在体内潴留； 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低； 肾小管分泌氢离子功能受损； 肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。,代谢性酸中毒,Metabolic Acidosis,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持； 中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。,Fluid，and Electrolyte Disorders,水中毒 water intoxication 由于肾脏水平衡的调节能力丧失。补充水分过多亦会出现水潴留。严重时可有血压高、心衰、肺水肿、脑水肿。 u,水钠平衡,失水 Water loss 原因：继发感染、发热、呕吐、腹泻增加体液的丢失，未及时补液。 临床表现：有效循环血容量不足，可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害。,2019/4/20,56,可编辑,钠潴留Sodium retention 原因：肾小管钠排泄受损。 临床表现：血压增高、外周性水肿，严重可致肺水肿和充血性心力衰竭。高血压加重肾功能损害。,低钠血症 Hyponatremia 原因 肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠 利尿剂的使用。 临床表现： 表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌 注减少，失钠性肾病和肾功能恶化。,高钾血症 Hyperkalemia 原因：尿量减少致钾的排出减少， 摄入含钾的食物、药物，高代谢分解、代谢性酸中毒等使血清钾升高。 临床表现：心律失常，严重可致心脏骤停,钾平衡,低钾血症 Hypokalemia 原因：慢性肾衰竭患者应用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症,低钙血症 Hypocalcemia 磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙； 血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。 维生素D代谢的改变：1羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。,钙平衡,高钙血症 Hypercalcemia 病因：甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症。 临床表现:骨痛和转移性钙化，累及心脏可猝死。,高磷血症 Hyperphosphatemia GFR 20ml/min ，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。 主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收 磷结合剂的使用 血PTH升高,磷平衡,高镁血症 Hypermagnesemia 病因：慢性肾衰竭患者常有轻度高镁血症。服用含镁制剂可出现高镁血症。 临床表现：患者常无任何症状。 当1.64mmol/L可出现嗜睡、食欲不振， 当2.88mmol/L出现昏睡、血压下降。,高镁血症,铝蓄积 Aluminium cumulation 病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝制剂易吸收入血。 临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于骨、脑、肺、心等脏器。,铝蓄积,Laboratory findings,血常规 血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。 白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。 血小板偏低或正常，但功能减退。,Blood test,尿液检查 尿渗透压和尿比重降低； 尿量减少或无尿； 尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同； 尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细 胞和颗粒管型。,Urine test,肾功能检查 Renal function test Scr Ccr MDRD C-G CKD-EPI,血生化检查 血浆蛋白降低，白蛋白降低明显， 血钙偏低，血磷高。,Blood biochemical test,影像学检查,Radiologic and ultrasonographic test,双侧肾脏对称性缩小,Diagnosis and Differential Diagnosis,Diagnosis （1）明确是否是CKD （2）急、慢性肾衰竭的判断 （3）是否有引起CKD进展的可逆因素 （4）程度判断 (5)有无并发症 （6）原发疾病,诊断CKD时，要注意： 尿成分异常并非都存在肾脏疾病 肾囊肿、肾脏肿瘤、先天性单侧肾脏或后天性因外伤行单侧肾切除的患者 GFR小于90ml/min，但大于或等于60ml/min者要同时存在肾脏损害,History : long or short Changes in urine volume Changes in Hb Dermatologic manifestation Bone disease Changes in SCr Length of the kidney,除外AKI,引起CKD进展的可逆因素： 肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、 血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。 肾性：肾毒性药物、造影剂 肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等 其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。,CKD分期标准 确定有无合并症 诊断原发疾病,慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系统疾病鉴别： 恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴别 贫血出血等要与血液系统鉴别 高血压、心衰与循环系统鉴别,Treatment,1 保证足够能量摄入，每日摄入量30-35kcal/kg.d； 2 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质， 其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。,营养治疗 Nutritional therapy,3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。,营养治疗 Nutritional therapy,4 LPD加-酮酸疗法 优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法,营养治疗 Nutritional therapy,5 维生素 需补充钙铁锌等矿物质以及叶酸、维生素B6,、维生 素D等。,营养治疗 Nutritional therapy,1 高血压 靶目标：130/80-85mmHg（尿蛋白1g/d) 降压药物选择原则： 对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用,心血管病并发症的治疗,5,10,15,GFR ml/min,80,60,40,20,Bp 165/110,Bp 135/85,ACEI,非ACEI,时间（年）,控制血压对肾损害进展速度的影响,0,高血压治疗: 限制钠水摄入； 利尿剂； ACEI/ARB; 钙通道阻滞剂,Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压 白蛋白排出率,ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张,ACEI/ARB应用注意事项 定期监测血肌酐和血钾变化 严重肾衰竭患者慎用 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄,钙通道阻滞剂（CCB）作用特点： 舒张血管作用强 防止左心室肥厚 降低组织代谢 减少钙盐沉积 抗氧化,钙通道阻滞剂副作用： 下肢轻度浮肿或浮肿加重等。 种类： 短效：硝苯地平、尼群地平等； 长效：氨氯地平、非洛地平等. *顽固性高血压需要多种降压药物联合应用。,心力衰竭 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 血管扩张剂 3 洋地黄类强心剂 4 血液净化疗法 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 纠正贫血,心包炎 加强透析； 心包内注射糖皮质激素； 部分心包切除。,肾性贫血的治疗,1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO）是目前纠正肾性贫血的最好方法。 目标： 开始治疗后4个月达到Hb 110130g/L。 2 铁剂（口服铁剂、静脉铁剂） 3 叶酸,血压高： 头痛； 偶有癫痫发作。,rHu-EPO的主要副作用,肾性骨病,调节钙、磷的代谢 限制