课件：妊娠期糖尿病年新诊断标准.ppt

杨建明,宜昌市第一人民医院、三峡大学人民医院内分泌科副主任，主任医师，宜昌市卫生局局管专家，硕士研究生。 湖北省老年学会骨质疏松专业委员会委员、宜昌市内分泌学会常委、秘书。 主持并参与国家级、省级、市级科研工作7项，3项成果获市政府科技进步3等奖，获省科研成果奖四项；在国家级核心期刊上发表文章10余篇，获国家级优秀论文三等奖一次。 1993年毕业于郧阳医学院，第二军医大学人才班学习2年；从事内科、内分泌临床工作10余年；擅长内分泌及代谢疾病的诊治。 曾获“市卫生局优秀党员”“医院青年技术能手”等称号。,妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus,三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院 内分泌科 杨建明,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,定 义,GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常 Carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy 注意：糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊娠后 糖代谢异常 糖代谢正常临界,显性 诊断DM,隐性或未就诊,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,我国妊娠期糖尿病患病率高,赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-9 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38 马润玫等.中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(),Lee CP等 1996年 （北京）1,Ko GT等 2002年 WHO标准2,杨慧霞等 2004年 NDDG标准2,马润玫等 2007年 WHO标准3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,妊娠期糖代谢特点(1),相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加 血葡萄糖/胰岛素比值下降 特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加； 胰岛素廓清延缓，血葡萄糖/胰岛素比值下降,妊娠期糖代谢特点 (2),3 高血游离脂肪酸和酮酸 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多； 胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症 “加速饥饿”效应 4 妊娠期抗胰岛素因素 1） human placental lactogen （人胎盘催乳激素）：妊娠3周开始分泌，量与胎盘面积有关，足月增加千倍，促脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。 2） 孕酮 ,雌激素 外周性对抗胰岛素,3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影响胰岛细胞 4）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活 5）肾上腺皮质激素： 促进内生性葡萄糖产生、 减少糖元利用降低胰岛素作用 前4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。 肾上腺皮质激素孕酮胎盘生乳素催乳素雌二醇。 在妊娠第三期可使胰岛素敏感度下降44%,孕妇与非妊娠期妇女血糖对比,孕妇与非妊娠妇女胰岛素水比较,妊娠期糖代谢的生理与病理意义,生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢 病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重,妊娠期糖尿病的高危因素,年龄大于30岁 妊娠前体重指数大于标准20 糖尿病家族史 不良分娩史或巨大胎儿分娩史 本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多 仅检查高危人群, 可漏诊50%GDM,糖尿病对母体的影响,羊水过多：发病率10，为一般孕妇的20倍 妊高征 ：非糖尿病孕妇的35倍 酮症酸中毒 ：可导致胎死宫内 感染 巨大胎儿导致手术产率增加 能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常,糖尿病对胎儿的影响（1）,早期酮症及高血糖 -胎儿畸形，发生率6-8%,心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾,多囊肾,双子宫,消化系统,气管食管瘘,肠闭锁,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂,糖尿病对胎儿的影响（2）,巨大胎儿，发生率25-42%， 高血糖 高胰岛素血症,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,糖尿病对胎儿的影响（3）,新生儿呼吸窘迫综合征 糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡 新生儿低血糖、低血钙 新生儿红细胞增多症黄疸,GDM对胎盘的影响,高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降 糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化-胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,GDM的诊断,中国2型糖尿病防治指南（2010版 讨论稿）2010.11.20苏州,GDM的诊断,国际糖尿病与妊娠研究组 （IADPSG ） 2010年3月糖尿病护理（Diabetes Care）发表 ADA2011年1月1日官方杂志Diabetes Care 发表 EASD2011年科学年会于9月12-16日 存在共同的诊断标准,GDM的诊断（IADPSG),国际糖尿病与妊娠研究组 （IADPSG ） 在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应该行空腹葡萄糖（FPG），糖化血红蛋白或随机血糖测试 诊断糖尿病的标准FPG7.0mmolL（126 mgdL），HbA1c水平 6.5% 或随机血糖11.1mmolL 若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同。 若未证实患糖尿病，FPG5.1mmolL（92 mgdL）但小于 7.0 mmolL (126 mgdL)，应诊断为妊娠糖尿病。,GDM的诊断(IADPSG),国际糖尿病与妊娠研究组 （IADPSG ） 为在24-28周筛查GDM，所有无糖尿病史的妊娠女性均应行2小时75g OGTT，或于怀孕早期行GDM筛查。 显性糖尿病定义为空腹血糖 7.0 mmolL 。 GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标： FPG5.1 mmolL ，1h 10.0 mmolL 和或2h8.5 mmolL。 IADPSG共识委员会表示目前还没有足够的研究证据证实24-28周常规监测对于诊治GDM的益处,GDM的诊断(ADA),美国ADA 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B） 在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24-28周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖5.1 mmol/L或1小时血糖10.0 mmol/L或2小时血糖8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B） 指南中证据级别：A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B 有组织完善的队列研究的支持性证据；C 较差的对照或非对照研究的支持性证据；E 专家共识或临床经验。,2019/4/20,23,可编辑,GDM的诊断(ADA),美国ADA 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 妊娠糖尿病的妇女在产后6-12周筛查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E） 指南中证据级别：A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B 有组织完善的队列研究的支持性证据；C 较差的对照或非对照研究的支持性证据；E 专家共识或临床经验。,GDM的诊断(EASD),EASD 2011年9月科学年会也采用了前述的诊断标准 Damm教授的“GDM争议”分会场几乎成为了主会场 HAPO研究基于高血糖和不良妊娠结局研究 （纳入9个国家23316名妊娠女性的观察性研究）,GDM的诊断(EASD),争论的焦点 1、新标准将17.8%的妊娠女性贴上GDM的“标签”（HAPO研究数据），这是否合理？ 2、“人为选择”的截点是否科学 ？ 3、新标准带着“基于观察性研究结果的专家共识”标签，而观察性研究通常只提示关联而不能预测干预结果 ，专家观点能替代科学证据吗？”,GDM的诊断(EASD),GDM的诊断(EASD),中国教授的观点（中华医学会围产医学分会候任主任委员杨慧霞教授） 肯定态度 理由： 空腹血糖介于5.65.8 mmol/L的孕妇，其胎儿高胰岛素血症发生率已超过30%，可见目前诊断阈值过高； IADPSG新标准合理性的根基在于，它基于胎儿风险及结局而制定, 而GDM对母儿的影响主要集中在胎儿； LGA、胎儿高胰岛素血症和过度脂肪沉积发生率随母亲血糖水平上升而升高，而HAPO研究另一组原始数据提示，母亲血糖水平上升伴随小于胎龄儿（SGA）风险下降，一升一降两组曲线基本交汇于新的诊断截点处； ADA 1997年公布的诊断标准有基于服100 g和75 g糖的两组数据，而如此显著不同的糖负荷，却采用相同的诊断阈值，仅取消了75 g糖3 h OGTT数据，这明显不合理。,GDM的诊断(中国),中国新的诊断标准 未知？ 2011年8月17日20日在苏州召开的“第十次全国内分泌学学术会议”也对新的诊断标准进行了专题报道,GDM的分级,1、A1级：FPG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后 2h6.7mmol/L；只需饮食控制，加强监测 2、A2级： FPG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后 2h6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖,GDM治疗原则,高危管理原则 饮食管理 运动治疗 药物治疗 产科处理原则 新生儿处理原则,糖尿病孕前及孕期管理,孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，EKG，肾功能及眼底 不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变 孕前36个月需停服口服降糖药,孕期胰岛素用量逐渐增加 HbA1c检查 定期B超检查:除外畸形, 估计胎儿宫内生长情况及体重, 胎肺成熟度判断 适时入院, 决定分娩方式及时机,GDM妊期管理,GDM病人最重要的是饮食控制, 并监测血糖变化，控制空腹血糖 3.35.3mmol/L, 餐后1小时血糖不超过7.8mmol/L, 2h不超过6.7mmol/L，HbA1C小于6.0%进入高危管理,坚持自我血糖监测 34周开始NST每周一次, B超除外畸形, 胎儿腹围及或生物物理评分 视母儿情况, 是否有其他妊娠合并症 3640周入院 控制标准基于旧的诊断标准,GDM治疗:饮食原则,最好由具有产科及内分泌知识的营养师制订 能量供应：33 kcal/kg 饮食管理：碳水化合物 4550；蛋白质2025（不少于125克）；脂肪30 早午晚餐及睡前热量分配为： 10，30，30，10； 四餐间加餐，分别为：5，10，5,GDM 可选饮食,碳水化合物：含纤维素的全麦食物 水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃 绿叶蔬菜 蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 钙：1200毫克/日 维生素:Vit.D;Vit.B,C; 叶酸,GDM体重增加及运动,妊早期:孕妇 2公斤/12周内 妊20周后：孕妇 0.5公斤/周 运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳 运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、 妊高征,GDM药物治疗,口服降糖药物：妊娠期禁用 胰岛素治疗：饮食控制不满意的GDM患者需要 通常应用短效胰岛素；三餐前皮下注射 手术前停止皮下胰岛素，根据血糖水平调节静脉胰岛素用量 分娩时保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4静脉补液 分娩后减量:产后24小时减量至孕期用量的1/2, 第二日减 至1/3, 以后根据血糖水平逐渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动,血糖控制标准,空腹血糖及三餐前血糖5.6mmol/L 三餐后1小时血糖7.8mmol/L 三餐后2小时血糖6.7mmol/L 注意避免饥饿性酮症 基于旧的诊断标准,GDM产科处理原则,终止妊娠时间：3640周 分娩方式及时机：非剖宫产指征，但需注意巨大胎儿、胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能 如38周前引产或行剖腹产术，应行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度,产程处理,三程计划：总产程控制在12小时内 一程：保证能量供应, 监测血糖及尿酮体水平, 保持血糖保持血糖不低于5.6mmol/L; 通过静脉点滴5%葡萄糖加不同比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧。 二程：适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2,GDM新生儿处理原则,新生儿科医师分娩时在场 抢救复苏准备 分娩后