严重脓毒症和脓毒症休克（感染性休克）的治疗课件_2

严重脓毒症和脓毒症休克 (感染性休克）的治疗,苏州大学附属第一医院 黄建安,苏州大学附属第一医院,概 念,脓毒症 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。 严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。 脓毒症诱发的低血压 收缩压40mm Hg或低于正常年龄组收缩压2SD。 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。,苏州大学附属第一医院,正常机体,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,液体复苏,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,血管升压药,液体复苏,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,正性肌力药,液体复苏,血管升压药,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,病原学诊断,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,抗生素治疗,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,感染源的控制,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品,脓毒症诱导 ARDS的 机械通气治疗,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,脓毒症诱导ARDS 的机械通气治疗,糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品,镇静、镇痛 血糖控制 RRT在严重脓毒 症中的应用,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,镇静、镇痛和血糖控制 RRT在严重脓毒症中的应用,脓毒症诱导ARDS 的机械通气治疗,糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品,预防深静脉血栓 应激性溃疡 选择性消化道去污,苏州大学附属第一医院,拯救脓毒症运动,2004年严重脓毒症和脓毒症 休克管理指南 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,液体复苏,苏州大学附属第一医院,液体复苏,早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标： 中心静脉压(CVP)8-12mmHg； 平均动脉压(MAP)65mmHg； 尿量0.5 mlkg-1 h-1； 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或 65% (推荐级别：1C),苏州大学附属第一医院,液 体 治 疗,早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT,苏州大学附属第一医院,液体治疗,EGDT分步进行 第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸 第2步：中心静脉插管、动脉插管 第3步：镇静 第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体） 机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg 腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 12-15mmHg 作为复苏目标 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 40% ，能使半数患者的低血压状态得以纠正,苏州大学附属第一医院,液体治疗,第 5步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65 mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标 第6步：输注浓缩红细胞使 Hct 30% ，和 (或)输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大剂量至 20gkg-1 min-1 )以达到复苏目标(推荐级别：2C) 适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%,在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,血管升压药,液体复苏,苏州大学附属第一医院,血管升压药,运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(推荐级别：1C) 推荐去甲肾上腺 素 2-20 gkg-1 min -1 或 多 巴胺 5-20 gkg-1 min -1为脓毒症患者一线升压药 去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别：1C) 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素110 gmin常考虑作为最后的治疗手段 (推荐级别：2B),苏州大学附属第一医院,血管升压药,不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别：1A) 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别：1D) 用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,正性肌力药,液体复苏,血管升压药,苏州大学附属第一医院,正性肌力药治疗,心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 多巴酚丁胺具有选择性1 肾上腺素能效应，在2 28 gkg-1min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率120次min者 (推荐级别：1C),苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,病原学诊断,苏州大学附属第一医院,病原学诊断,合格的标本送培养 使用抗生素前至少应留取两份血培养标本，一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取，除非导管放置时间少于48小时 其他部位感染，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本,苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,抗生素治疗,苏州大学附属第一医院,抗生素治疗,尽早经静脉输入抗生素治疗，最好在诊断脓毒症休克(推荐级别：1B)和严重脓毒症(推荐级别： 1D)1小时内进行 使用抗生素治疗前，应及时正确的留取培养标本，但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别：1D) 初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物 覆盖所有可能病原体细菌和(或)真菌 有一定的穿透力，在感染部位中达到足够的药物浓度(推荐级别：1B),苏州大学附属第一医院,抗生素治疗,已知或怀疑假单胞菌导致的严重感染，建议抗生素联合治疗(推荐级别：2D) 中性粒细胞减少合并严重感染，建议经验性抗生素联合治疗(推荐级别：2D) 重症感染经验性联合抗生素治疗建议不要超过35天 当得到药敏结果后，立即采用降阶梯治疗，选择适当的单药治疗(推荐级别：2D),苏州大学附属第一医院,抗生素治疗,一般抗生素治疗时间推荐为7-10天 对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者可延长疗程以获得充分治疗(推荐级别：1D) 非感染因素所致，推荐立即停用抗生素，以防止病人发生抗生素耐药细菌感染和抗生素的不良反应。(推荐级别 1D),苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,感染源的控制,苏州大学附属第一医院,感染源的控制,为及时控制感染源需要明确解剖学诊断， 例如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等，尽可能迅速(推荐级别：1C)和出现临床症状 6小时内(推荐级别：1D)作出明确诊断,苏州大学附属第一医院,感染源的控制,胰腺周围坏死组织可能为感染源时，建议手术干预应等到坏死组织和正常组织分界明确后进行(推荐级别：2B) 感染源需要处理时，最好采用对生理学干扰最小的干预措施，如经皮穿刺引流脓肿优于手术切开引流(推荐级别；1D) 血管内导管可能是严重脓毒症或脓毒症休克的感染源时，推荐建立新的血管通路后立即拔除(推荐级别：1C),苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品,苏州大学附属第一医院,糖皮质激素,仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C) 患者不需要升压药后停用糖皮质激素(推荐级别2D) 严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目的时，糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300mg的剂量(推荐级别1A),苏州大学附属第一医院,重组人活化蛋白c(rhAPC),成年脓毒症存在器官功能不全、临床评估死亡风险系数高、多数患者APACHE 25、出现多器官功能衰竭、没有禁忌证可使用 rhAPC 患者APACHE20或只有 1个器官出现功能衰竭时不使用rhAPC(级别1A)。,苏州大学附属第一医院,重组人活化蛋白c(rhAPC),苏州大学附属第一医院,血液制品的应用,血红蛋白70 g L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为7090 gL(推荐级别1B) 输注红细胞适应症：一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒 促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B) 无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别 2D) 推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B),苏州大学附属第一医院,血液制品的应用,严重脓毒症患者，当血小板计数5X109L时，无论有无明显出血均需要输注血小板 血小板计数(5-30)X109L并有明显出血风险时可考虑输注血小板 在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平 50109/L(推荐级别2D),苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品,脓毒症诱导 ARDS的机 械通气治疗,苏州大学附属第一医院,脓毒症诱导急性肺损伤急性呼吸窘迫 综合征的机械通气治疗,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 (ALI/ARDS)患者的目标潮气量为 6 ml/kg(推荐级别 1B) 监测ALI/ARDS患者的平台压，被动通气患者初期平台压上限为30 cm H2O 评估平台压时应考虑胸壁顺应性(推荐级别 1C),苏州大学附属第一医院,脓毒症诱导急性肺损伤急性呼吸窘迫 综合征的机械通气治疗,ALI/ARDS患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量，推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2 高于发病前基线水平-允许性高碳酸血症) (推荐级别 1C) 推荐应用 PEEP避免呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别 1C),苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,脓毒症诱导ARDS 的机械通气治疗,糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品,镇静、镇痛 和血糖控制 RRT在严重 脓毒症中的应用,苏州大学附属第一医院,镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中的应用,机械通气的脓毒症患者需要镇静，推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度) 需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别：1B) 肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂,苏州大学附属第一医院,血糖控制在严重脓毒症中的应用,严重脓毒症和高血糖患者进入 ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平(推荐级别：1B) 应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3 mmol/L(推荐级别：2C) 慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平(推荐级别：1B),苏州大学附属第一医院,肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用,对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析，二者等效(推荐级别：2B) 应用连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理(推荐级别：2D),苏州大学附属第一医院,脓毒症休克,镇静、镇痛和血糖控制 RRT在严重脓毒症中的应用,脓毒症诱导ARDS 的机械通气治疗,糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品,预防深静脉血栓 应激性溃疡 选择性消化道去污,苏州大学附属第一医院,预防深静脉血栓,严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成 (DVT)，除非有禁忌证(如血小板减少症，严重凝血机制紊 乱，活动性出血，近期颅内出血)，推荐应用小剂量普通肝素 (UFH)每日23次或低分子肝素(LMWH)(推荐级别：1A) 对极高危患者，如严重脓毒症、有 DVT病史、创伤或矫形外科手术，建议应联合使用药物和机械性措施，除非有禁忌证或不适用(推荐级别：2C)