课件：中国痤疮治疗指南.ppt

复方口服避孕药临床应用及额外益处,陆品红 江苏省妇幼保健院 江苏省人民医院妇幼分院,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,1960 年6月，第一个复方口服避孕药在美国上市 被誉为“女性独立自主的革新性突破” 赋予了女性自主选择生活的权利,女性独立自主的里程碑,COC在欧洲上市之初，妇女避孕在欧洲尚不被法律和社会所接受。因而最初是作为 “治疗痛经”药物而引入，“避孕”也并非是适应症，而是被列为一项“副作用” 一夜之间，成千上万的妇女要求医生处方这种“治疗痛经”的药物,女性独立自主的里程碑,1993年，COC被英国经济学家杂志评为现代7大奇迹之一 “20世纪最被低估其益处的发明之一，实际上它和抗生素，疫苗一样挽救了无数生命”,女性独立自主的里程碑,年龄 (岁),占该年龄段女性人口百分比,Fuchs et al., 1996,COC已成为发达国家女性使用最多的避孕方式,避孕机制,50年累积的充分证据,非常有效： 正确使用 99% 久经验证的安全性: 有史以来研究最为透彻的药物 50年临床证据与使用经验 迅速可逆: 平均停药2周恢复排卵 广泛的非避孕健康益处,不同避孕药的区别： 雌激素的剂量不同 孕激素的类别不同,COC发展的两大趋势： 1.雌激素含量逐渐下降：150微克降到20微克 2.开发选择性更高的高效孕激素并减少剂量,COC的发展方向,炔雌醇,Dose reduction (mcg/day),0,20,40,60,80,100,120,140,160,1960,1969,1975,1985,2000,降低剂量（g/天）,低剂量35g以下,合成孕激素,选择优品,11,降低副作用 血栓发生的频率 凝血系统的变化 对糖代谢的影响 恶心、呕吐、乳房触痛、头痛,COC中雌激素剂量降低的原因,合成孕激素,19-去甲睾酮衍生物,甾烷类,甲基炔诺酮 左炔诺孕酮 诺孕酯 去氧孕烯 孕二烯酮,炔诺酮 醋酸炔诺酮 双醋炔诺醇,雌烷类,17-螺甾内酯,屈螺酮,孕酮衍生物,孕烷类,醋酸甲羟孕酮 醋酸环丙孕酮 醋酸氯地孕酮,12,COC具有高效、简便、可逆等优势。 大多数COC的给药方案于月经周期的第15天开始服用，每天1片；停药47 d，停药期间有少量阴道流血即撤退性出血。 正确服用，COC的避孕有效率可达99%以上。 导致COC避孕失败的主要原因是服药不规律和漏服。当1个周期中漏服3片甚至更多药片时，其妊娠的可能性最大。,复方口服避孕药高效、简便、可逆,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,COC适用于大多数健康育龄期女性的常规避孕，但在处方时需排除COC禁忌证及风险因素。(WHO避孕方法选择的医学标准，2009） COC禁忌症 COC慎用情况（见附1、2） 药物相互作用,复方口服避孕药的避孕应用,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,在妊娠前1-5月内服用OC的妇女或者服用OC期间意外妊娠的妇女，其婴儿染色体畸形发生率没有增加,Harlap S,. Teratology. 1985 Jun;31(3):381-7.,对12 项前瞻性研究的分析结果表明： 妊娠前服用或妊娠后误服COC均不增加子代畸形率,Bracken, OCs and Congenital Malformations. VOL.76, NO.3, PART 2, Sep, 1990,停用COC后即可恢复生理周期和生育力，对妊娠无影响,因此，停药后即可妊娠，无需等待36个月,COC对生育力有保护作用,COC具有可靠的避孕效果，可减少非意愿妊娠（宫内或异位妊娠），从而减少了因流产导致的各种并发症及对生育的影响。 COC还能调节月经，使妇女免于因月经失调所致的疾病。 COC还能减少盆腔感染的发生，从而对输卵管的功能起到保护作用。COC 使用者异位妊娠的发生风险可减少90%,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,VTE是低剂量COC的罕见不良事件，发生率非常低,COC中雌激素的剂量与VTE发生风险有关，降低COC中的雌激素（炔雌醇）含量，能明显降低VTE 的发生风险。建议使用低剂量COC，即COC中炔雌醇含量35g。,VTE是低剂量COC的一种罕见不良事件，VTE发生风险显著低于妊娠和产后 未妊娠、非COC使用者的VTE发生率为5/10 000妇女年 COC使用者为9/10 000妇女年 妊娠妇女为29/10 000妇女年,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,发生率,服用时长（月）,Figure adapted from Dinger, et al. Contraception 2007;75(5):34454,服用时间越长，风险越低 第一年内风险最高，尤其前6个月,间歇服用，VTE风险同样升高,停药5个月,服用3个月,服用5个月,停药,Time,VTE发生率,服药行为,服用前,凝血因子 Leiden 突变是目前已明确的与VTE相关的遗传缺陷。研究显示，该突变在高加索人群发生率为5.27%，比亚裔（0.45%）高出10余倍，故亚洲人群发生VTE的风险远低于高加索人群。,亚洲人凝血因子V突变率低，故VTE风险低,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,我们只要识别出不适合COC的女性， 就能让COC更好地为适合的女性服务,Paul Brenner, M.D.Professor, OB-GYN USA,控制风险的关键识别“高危女性”,COC与心血管的关系甄别危险因素，风险可控,吸烟（尤其是年龄35岁）,VTE家族史及个人史,肥胖（BMI 30时应慎用）,同时伴有其它VTE危险因素,文章内容,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,COC服用时长与妇科癌症风险的关系 (Oxford Family Planning Association contraceptive Study),Vessey 95(3):3859,COC与卵巢癌,1.Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer.Lancet 2008;371:303. 2. Contraceptive Technology.20th Edition.2011,COC使用者,COC在全球已预防20万例卵巢癌发生和10万例相关死亡 未来数十年内，每年可至少预防3万例卵巢癌发生,发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低 服用5年风险降低20% 服用15年风险降低50-80% 停用30后该保护作用仍持续 对卵巢癌家族史女性具有更强保护作用 服用4年风险降低90%,COC与子宫内膜癌,Contraceptive Technology.20th Edition.2011,发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低 服用12个月风险降低40% 服用10年风险降低80% 停用20后该保护作用仍持续 可逆转子宫内膜增生，预防内膜癌,COC与乳腺癌,Contraceptive Technology.20th Edition.2011 POLLY A. MARCHBANKS et al. N Engl J Med. 2002;246:2025.,总体：不增加风险，与使用时长无关 BRCA1或BRCA2突变：不增加风险 家族史：不增加风险,International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Lancet,2007;370:1609.,5年：轻度增加风险 1,2 停用后风险下降 无需增加宫颈细胞学筛查频率,COC与宫颈癌,欠发达国家,发达国家,从未使用者,自20岁起服用5年,自20岁起服用10年,浸润性宫颈癌累积发病率 (每1000女性),年龄,年龄,文章内容,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,AUB定义,正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围,月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB,AUB分类 按发病进程提出了新术语,慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB,急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者,AUB分类 按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统, 现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB,Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3,AUB-C 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。 AUB-O 止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。 AUB-E 对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗。,2014年中国AUB诊断与治疗指南COC推荐,2019/4/22,35,可编辑,与单纯雌激素或单纯孕激素药物相比，COC的止血率更高、止血时间更短。 建议每次12片，每812小时重复1次，血止3天后逐渐减量至每天1片维持至本周期结束。 对于出现中重度贫血的患者，可增加COC的服药天数以推迟月经，待贫血改善后停药发生撤退性月经。 对于青少年排卵功能异常AUB者推荐选择低剂量COC（20-35gEE），尤其是伴有多毛症和雄激素过多症者， 抑制卵巢和肾上腺雄激素产生 增加激素结合球蛋白，进一步减少游离雄激素 改善痤疮和多毛症状，有助于恢复月经周期,COC治疗 AUB-O,COC用于控制周期（AUB-COEIN）,COC可减少月经量 为调节月经周期，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。 COC可周期性服用，亦可连续性服用，3个月停药一次 不同COC治疗效果相似 周期服用产生规律的撤退性出血，连续服用COC可延长月经间期的时间，但突破性出血和点滴出血症状增多,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,轻度症状可采用改变生活方式、饮食调节、维生素和钙剂补充、社会支持和认知行为治疗 上述治疗如果效果不好，应选用药物治疗，药物治疗包括两种治疗方案： 一种是针对下丘脑-垂体-卵巢轴抑制性激素水平波动，如GnRH类似物，雌二醇，COC； 另一种是针对大脑神经突触的神经递质，如SSRI, NSRI 治疗以COC和抗抑郁药物为首选,PMS的治疗,COC：PMS,具有抗盐皮质激素和抗雄激素作用的COC治疗PMS和PMDD，可明显改善经前期类似PMS症状。 屈螺酮3mg/EE20g的COC服用模式对PMS治疗的效果的比较研究表明，服用24天含激素药片加4天空白药片用法能更好改善PMDD症状。 2006年，FDA公布支持 其治疗希望避孕的经前期情绪障碍（PMDD）妇女。,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,COC治疗痤疮机制,所有COC对痤疮均有潜在的治疗作用，对于有避孕要求的女性痤疮患者是极其理想的选择。 第1代和第2代COC有兴奋雄激素受体的作用，削弱了治疗痤疮的作用，因此不首先推荐使用。 含有低雄激素活性孕激素的第3代COC，可用于治疗痤疮 环丙孕酮是17-羟孕酮衍生物，是抗雄激素作用最强的孕激素。醋酸环丙孕酮单独使用、含醋酸环丙孕酮的COC治疗痤疮的效果明显。 屈螺酮是螺内酯类似物，具有抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，含屈螺酮成分的COC也可有效治疗痤疮。,COC治疗痤疮,目前已有的研究表明： 含去氧孕烯的COC比含左炔诺孕酮的COC效果明显 含屈螺酮的COC效果好于含诺孕酯的COC 含醋酸环丙孕酮的COC比含去氧孕烯的COC效果明显 COC使用6个月可明显减少前额、前胸和背部的皮脂分泌，改善痤疮症状 含有抗雄激素作用孕激素（醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC可能略占优势,痤疮不同类型COC对比,激素治疗女性痤疮适应证为： 伴有高雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下13，尤其是下颌部位；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛； 女性青春期后痤疮； 经前期明显加重的痤疮； 常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。,COC治疗痤疮中国痤疮治疗指南(2014修订版),避孕药：是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。 目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和炔雌醇屈螺酮等 口服避孕药的起效时间需要23个月，通常疗程6个月一般要求皮损完全控制后再巩固12个月再停药停药过早会增加复发的概率。,多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡、减缓毛发生长或使其停止、改善生命质量 COC通过增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成来降低血清游离睾酮水平达到治疗多毛症的目的 COC已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物治疗,COC治疗多毛症,含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分具有低雄激素活性，能够用于治疗多毛症。 含有抗雄激素活性的孕激素（如醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC治疗多毛症效果肯定。,多毛症不同类型COC对比,终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效 国外的临床指南也推荐使用COC 12年治疗多毛症 在长期使用COC停药后，血清雄激素水平仍能被持续抑制长达2年之久。,COC治疗多毛症疗程,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,COC治疗内异症疼痛的机制是通过抑制排卵和子宫内膜生长，从而减少月经量和前列腺素分泌，降低宫腔压力和子宫痉挛。 COC治疗原发性痛经和内异症相关疼痛的有效率达7590或以上。 内异症相关疼痛症状的控制 预防术后复发 治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多,COC：内异症、腺肌症、痛经,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,对于轻中度痛经患者，如果无手术指征且无生育要求，可以不经手术确诊内异症而进行经验性药物治疗。 COC是一线治疗药物，用药方式可选择周期性或连续用药。 对重度痛经的内异症患者，可以先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗36个月，之后可使用COC进行后续治疗。 COC也可用于治疗内异症相关的CPP、性交痛和排便痛。,COC：内异症相关疼痛症状的控制,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a 36个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。 如果无COC的使用禁忌且无生育要求，COC可以长期使用。 治疗期间应随诊内异症病情的变化。,COC：预防术后复发,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,子宫腺肌病可以引起严重的痛经和月经量增多。 COC可使子宫内膜及异位内膜萎缩，使月经量减少，痛经减轻。 治疗原则同内异症。,COC：治疗子宫腺肌病相关的疼痛和月经量增多,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,周期性COC用法是模拟月经模式，突破性出血的机会较少，患者依从性较好。 COC连续用药可以避免月经来潮，减少激素撤退症状，效果比周期性用药好，但突破性出血的发生率较高。 痛经可以先周期性用药，如果无效，则可改成连续用药。 内异症相关的非周期性CPP 则建议连续用药。如果连续用药仍无效，则改用其他方法如二线药物治疗。,COC使用方法,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,由于COC有避孕作用，对于有避孕要求的患者可作为一线治疗。若出现撤退性出血和COC使用相关疼痛（多出现在使用COC空白片期间）可以改为连续服用COC，疗程一般为612个月。 COC缓解内异症相关CPP的效果与GnRH-a 相仿，但是潮热、阴道干涩等不良反应较少，而且相对价廉，因此，目前国内外推荐COC作为缓解内异症相关疼痛的一线治疗药物。内异症手术后常需药物来控制疼痛，可周期性使用COC，若效果不佳，可改为连续用药，后者控制痛经复发的效果更佳。经23个月的治疗后若疼痛症状仍无明显改善，则需改用GnRH-a治疗。,COC缓解内异症相关CPP,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,COC的避孕成功率达99%以上，使非意愿妊娠发生率和人工流产率降低，有助于减少流产后感染和宫腔粘连，防止PID和异位妊娠发生，从而降低此类疾病引起的CPP。,COC降低CPP发生率,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,子宫肌瘤多见于3050岁妇女，发生发展的确切机制仍未明确 生育年龄的高发病率和绝经后发病率降低的临床特点，提示该病可能与性激素有关 并无证据显示，低剂量COC促进肌瘤的生长 WHO指出，子宫肌瘤患者无使用COC的限制,概述,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,子宫肌瘤的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗的目的是缓解症状，目前治疗子宫肌瘤的药物包括孕激素、COC、非甾体类抗炎药、GnRH-a。 在治疗子宫肌瘤的药物中，COC的不良反应最小。 COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量并且规律月经周期。临床上应用COC能暂时治疗子宫肌瘤相关的出血，从而在一定程度上改善临床症状。,治疗,复方口服避孕药临床应用中国专家共识,1. COC的避孕应用,COC的现状 COC的避孕应用,COC与生育的关系 COC与心血管疾病的关系 COC与恶性肿瘤的关系,2. COC的长期使用安全性,COC对AUB的作用 COC对PMS的作用 COC对女性痤疮、多毛症的作用 COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用 COC治疗CPP COC对子宫肌瘤的作用 COC对PID的作用 COC对子宫内膜息肉的作用,3. COC的非避孕应用,与未使用COC的妇女相比，COC使用者在使用期间可以降低子宫内膜炎的发生率。 COC使用是炎性疾病的保护性因素，之前使用COC但停用较长时间如24年后，COC的炎性疾病保护作用会逐渐减弱。 一些流行病学研究证明，与未使用避孕方法或使用屏障避孕方法的妇女相比，使用COC会使输卵管炎的发生风险降低5080,COC降低