课件：新生儿液体疗法和胃肠道外营养.ppt

新生儿液体疗法和胃肠道外营养,广州市儿童医院新生儿科 周伟,一几种混合溶液的简易配制,加入的溶液 溶液种类 5%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 2:1等张含钠液 500 30 47 2:3:1液（1/2张） 500 15 24 4:3:2液（2/3张） 500 20 33 2:6:1液（1/3张） 500 10 16 1:4液（1/5张） 500 10 *2:1等张含钠液：2份NS和1份1.4%NaHCO3 *1:4液：1份NS和4份5%GS,二常用溶液的含钠（钾）量,血浆 0.142 mmol/ml 0.9%氯化钠 0.154 mmol/ml 10%氯化钠 1.71 mmol/ml 5%碳酸氢钠 0.6 mmol/ml 1.4%碳酸氢钠 0.167 mmol/ml 11.2%乳酸钠 1 mmol/ml 10%氯化钾 1.34 mmol/ml,三几种溶液渗透压的简易估计,1%GS 50 mOsm/L 1%KCl 236 mOsm/L 1%NaCl 340 mOsm/L 1%Ca-G 34.5 mOsm/L 1%氨基酸 100 mOsm/L 1%脂肪乳 1316mOsm/L *液体张力：电解质渗透压占液体总渗透压的百分比 *血浆渗透压：可反映细胞外液的张力 新生儿正常值270290mOsm/L 生后一周后可用下列方式： 血浆渗透压=5+1.86Na+(mmol/L)+2.8BuN(mg/dl) +血葡萄糖值(mg/dl)/18,四新生儿不同日龄液体需要量（ml/kg）,日龄 1000g 1500g 2500g 2500g 1 100 80 60 40 2 120 100 80 60 3 140 120 100 80 4 7 140180 120180 100150 100150 第24周 140200 130200 120160 100160,四新生儿不同日龄液体需要量,监测血钠 如血钠133143mmol/L，按每天需要量给予； 血钠145mmol/L，增加20ml/kg.d再复查; 血钠133mmol/L，减少20ml/kg.d。,四新生儿不同日龄液体需要量,监测体重 新生儿在生后710d有生理性体重下降，为出生体重的710%，每日下降可按1%算，VLBWI生理性体重下降每日可允许范围为出生体重的23%(总下降值可达1020%)。输液前首先计算当日应有体重，即出生体重减去生理性体重下降值；以当日应有体重为基础，测得当日体重较应有体重增加，提示前1天输入液体过多；较应有体重减少，提示前1天入量不足；恰是当日应有体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。,四新生儿不同日龄液体需要量,根据体重、尿量、尿渗透浓度、病史、体征，调整每日静脉输液量 *使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是 调节摄入液体和电解质的可靠依据。 *新生儿肾溶质负荷范围为1530mmol/kg.d *安全的尿渗透浓度宜维持300mmol/L左右 *尿量=溶质负荷/尿渗透浓度,四新生儿不同日龄液体需要量,正常生理需要量的估计可按能量需要计算，一般按每代谢100kcal能量需水100150ml。 *小早产儿生后10d内基本无体重增长，生理需 要量按尿量、(大便丢失)加不显性失水计算。 *早产小婴儿生后3d内每h尿量13ml/kg，4d后 每h 45ml/kg（新生儿尿量50100ml/kg.d， 2.54 ml/kg.h），生理需要所指尿量应按小儿 实际排出的尿量计。,四新生儿不同日龄液体需要量,*一般情况下新生儿不显性失水0.71.6ml/kg.h *胃肠道排出水分510ml/kg.d *光疗时大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d *腹泻时可增至3040ml/kg.d,四新生儿不同日龄液体需要量,暖箱中早产儿的不显性失水量（ml/kg.d） 日龄 出生体重(kg) 0.75 1.0 1.25 1.5 1.75 2.0 07 100 65 55 40 20 15 14 80 60 50 40 30 20 注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水5070%,五新生儿电解质需要量,(一)钠需要量 足月儿第1d尿量少，排出的 电解质不多，补充液体时可以不给电解质，以后钠的需要量在足月儿约23mmol/kg.d。早产儿约35mmol/kg.d . 稀释性低钠血症(如早产儿SIADH)时，主要是清除体内过多的水分. 体内过剩水量(L)=(140血清钠)mmol/L0.7 体重(kg)140mmol/L,五新生儿电解质需要量,失钠性低钠血症时，所需钠量(mmol/L)=(140血清钠) (mmol/L)0.7体重(kg) ，先给计算量的1/2，根据治疗后的反应决定是否继续补充及其剂量，一般在2448h补足。若发生明显症状性低钠血症需紧急处理，应用3%氯化钠静脉滴注，使血清钠较快恢复到125mmol/L(提高速度为1mmol/L.h). 所需3%氯化钠(ml)= (125血清钠) (mmol/L)0.7体重(kg) 0.5 (3%NaCl 1ml=0.5mmol),五新生儿电解质需要量,(二)钾的需要量 新生儿出生后由于红细胞破坏，血钾偏高， 因此生后12天内液体治疗可不给钾外，以后 钾的需要量为12 mmol/kg.d。肠外营养新生 儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症。 缺钾时每日补充量约45mmol/kg.,五新生儿电解质需要量,(三)钙的需要量 每天0.51.5mmol/kg。在长期全肠道外营养 (TPN)时，要求3mmol/kg.d (120mg/kg.d)钙 10%葡萄糖酸钙1ml=0.22mmol(=9mg)钙,五新生儿电解质需要量,(四)其它 镁的需要量 0.250.5 mmol/kg.d(25%硫酸镁) 磷的需要量 13mmol/kg.d(磷酸钾溶液，2ml/支含6mmol磷) 氯的需要量 412 mmol/kg.d,六新生儿等渗性脱水液体及钠/钾补充量,脱水程度 累积损失量 总补液量 补钠(钾)量 ml/kg.d ml/kg.d mmol/kg.d 轻度(35%) 3050 120150 510 (15) 中度 (510%) 50100 150200 1015 (26) 重度 (1015%) 100150 200250 1520 (26) 注：体重2500g者补液量增加50ml/kg,七早产儿胃肠道外营养的策略,早期提供胃肠道外营养可减少生后体重丢失，减少代谢合并症，吸入性肺炎，NEC，缩短住院天数，有利于婴儿期生长发育。 48h内给氨基酸。 72h给脂肪乳，加中、长链甘油三酯，降低磷脂和甘油三酯比例(对VLBWI用20%脂肪乳剂较好)，有利于对脂肪的耐受。 胃肠道外营养分为TPN及PPN，早期(27d)开始给以少量经口喂养，可减少用TPN的时间、高胆红素血症及胆汁淤积等。,八热卡的需要,ELBWI基础代谢率(BMR)低，仅为30kcal/kg.d, VLBWI的BMR第1周40kcal/kg.d，到第3周末增至60kcal/kg.d。如不算生长需要，代谢率所需约为50kcal/kg.d。如在中性环境，短期应用胃肠道外营养，提供5060kcal/kg.d即可。但如需1周以上，应提供足够热卡以促进生长发育。,八热卡的需要,机体每生长1g新组织需5kcal热量。如达到每天 增长1015g/kg，则需约100120kcal/kg.d。 早产儿接受50kcal/kg.d非蛋白热卡及2.5g/kg.d蛋 白质即可保持正氮平衡，如非蛋白热卡 70kcal/kg.d，蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿生 长可达宫内生长速度。 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%， 脂肪35%，碳水化合物50%。,九三大营养素的静脉输注,（一）葡萄糖 早产儿葡萄糖输入速度应从46mg/kg.min (68g/kg.d)开始，足月儿从68mg/kg.min (12g/kg.d)开始，渐增至1214mg/kg.min。 用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过 12.5%，应监测血糖。 如用4mg/kg.min时仍有高血糖，可慎用胰岛 素0.010.05U/kg.h。,九三大营养素的静脉输注,输糖过程中，血糖不应 7mmol/L(125mg/dl)， 倘若无糖尿，血糖允许高达10mmol/L。当血糖 8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压 增高，脱水甚至颅内出血。 以葡萄糖供给的热能不宜超过50 kcal/kg.d。 每g葡萄糖提供3.4kcal热量。,2019/4/24,23,可编辑,九三大营养素的静脉输注,（二）氨基酸 1000g超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d， 以后每天增加0.250.5g/kg.d同时给50kcal/kg.d 非蛋白热卡； 1000g婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增 加0.51.0g/kg.d，至足量2.53g/kg.d，同时给 7090kcal/kg.d非蛋白热卡。,九三大营养素的静脉输注,配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。 每g氨基酸提供4kcal热。氨基酸营养价值在于 供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮 源，而非作为供给机体能量需要。 葡萄糖供热量50kcal/kg.d时应开始用氨基酸。 蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，因 此胃肠外营养液中蛋白质不应超过3.0g/kg.d。 氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。,九三大营养素的静脉输注,（三）脂肪乳剂 1000g超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.250.5g/kg.d，直至23 g/kg.d； 1000g婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增加0.51.0g/kg.d，至3g/kg.d与氨基酸、葡萄糖混合后24h平均连续输入。对VLBWI输注速度不应0.12g/kg.h。,九三大营养素的静脉输注,10%Intralipid: 1g=11Kcal 20%: 1g=10Kcal 双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同时，体内蛋白质含量也增加。 双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。,九三大营养素的静脉输注,FFAs与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险， 故认为如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应 用脂肪乳应1g/kg.d，也有人认为静脉输入小量 脂肪乳可能增强光疗的作用。 静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中 性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒细 胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内 容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导 致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。,九三大营养素的静脉输注,影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？ 作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄 膜避光。,十维生素与微量元素的补充,水溶性维生素水乐维他-N(Soluvita-N)，用量1ml/kg.d。 脂溶性维生素维他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在1824h内输注，用量34ml/kg.d，最大不超过10ml/d。 微量元素派达益儿（Ped-el），含6种微量元素及钙、镁、氯、磷酸盐，4ml/kg.d可满足基本需要量。,十一胃肠道外营养输注途径和方法,（一）输注途径 中心静脉途径 *经锁骨下、颈内、颈外或股静脉置入一根特殊导管，直至上腔或下腔静脉水平，置管后即摄X线正位胸片定位，并固定好导管。 *锁骨下静脉置管一般可保留36个月，经股静 脉置管可保留2周以上。 周围静脉途径 经周围到中心静脉途径（PICC）,十一胃肠道外营养输注途径和方法,（二）输注方法时间 持续输注：将1d的营养液在24h内均匀输入 *因血清胰岛素持续处于高水平，脂肪和糖原 合成增加，易导致脂肪肝、甚至肝功能异常。 循环输注：使输注时间由24h缩短至1218h *不适用于心功能差、感染或代谢亢进者。,十一胃肠道外营养输注途径和方法,（三）输注方法成分 全营养混合液(total nutrient admixture, TNA) 在无菌操作台上将1天静脉营养所需的糖类、氨 基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各 种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静 脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。,十一胃肠道外营养输注途径和方法,*配制顺序 将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡 萄糖溶液后放入营养袋； 将氨基酸加入营养袋； 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋， 边放边轻轻混匀。,十一胃肠道外营养输注途径和方法,*优点 减少各营养液污染机会 各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更 好代谢、利用，提高营养支持的效果 减少并发症的发生 简化输液过程，便于护理 溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化 TNA总渗透压可降至600mmol/L.H2O，接近 10%GS，减少血栓性静脉炎,十一胃肠道外营养输注途径和方法,*临床使用时注意事项 室温下TNA24h内脂肪颗粒不被破坏，主张现 用现配; 高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性; 氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用;,十一胃肠道外营养输注途径和方法,电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总 浓度150mmol/L，镁离子浓度3.4mmol/L，钙 离子浓度1.7mmol/L; 混合液中葡萄糖最终浓度为10%20%，有利于 混合液稳定; TNA中不要加入其它药物.,十一胃肠道外营养输注途径和方法,将含有葡萄糖、氨基酸、电解质、微量元素及水溶性维生素的营养液置于一容器，脂肪乳及脂溶性维生素置另一容器，以Y型管连接，用输液泵输入。,十二胃肠道外营养禁忌症,严重败血症、NEC等应在使用抗生素等使病情稳定后再用。 代谢性酸中毒必须先纠正。 循环衰竭、肝肾功能不全、尿素氮在12.9mmol/L(35mg/dl)以上者禁用。 严重缺氧，血胆红素在171mol/L(10mg/dl)以