肛肠疾病诊疗技巧概要课件

,肛肠疾病诊疗技巧 河南宏力医院肛肠科,2：检查要充分：,(1)脱肛痔：包括较大的、脱出型的内痔、混合痔和直肠脱垂，一定要患者在无人环境中做下蹲动作，让脱出物表现出最大程度，才会使你对病情的严重程度有充足的认识和心理准备，以免到术中被“吓着”而不知所措。 (2)肛瘘：术前一定要探针或美兰注射探查内口。,二、麻醉技巧：,1：局麻： （1）药物： 甲磺酸罗哌卡因注射液5ML（扬子江药业）+利多卡因5ML +生理盐水20ML +付肾素2滴。 优点：麻醉时间长，不过敏，术野清晰。,（2）局麻技巧：,长5号细针头，近肛管，后1CM左右刺入，进针要有打在括约肌中的韧性感，肛管方能松驰，否则肛门不松弛，影响手术，但从3、9点向12点进针时，即麻醉肛门前位时，要在皮下，不要在肌层，否则易引起尿潴留，推药要一定要慢，是减轻疼痛的关键。,单点局麻,2.若是小的血栓痔，赘皮痔，小脓肿，单纯性后位肛裂直接用长效麻醉剂在病灶下直接浸润，直接切除即可，不必全部扇形浸润麻醉。 3.脓肿应先将病灶重点浸润.,3.腰麻,适应证: 手术时间较长,通气功能障碍者. 副作用:尿潴留,去枕平卧6H,头痛，短期腰痛或长期腰痛,有的患者还会因腰椎损伤,因引椎管狭窄,在我院无痛肛肠门诊，已基本废止腰麻或硬膜外麻,而使用静脉全麻和局麻，我本人已基本废除腰麻。,静脉全麻合并局麻,最适合肛肠手术等短小手术，以静脉麻做诱导睡眠，并不完全依赖静脉而手术，手术本身仍靠局麻完成。 患者舒适感极强做手术象做梦。 要和麻醉师有良好的协作。,最方便的手术体位-侧卧位,以右侧卧位为主，若肛瘘、脓肿或较大的痔体位于左侧，也可采用左侧卧位。 PPH术，直肠脱垂手术也还是侧卧位方便。 对于静脉麻醉而言，侧卧位最安全，头部较偏向床侧，防止呼吸道分泌物流入气管，舌根后坠引起呛咳、窒息，绝对不能采取截石位。 。,3.长效麻醉技巧：,如何能达到最佳的术后长麻效果： 不仅在于知道美兰的这一疗效，关键在于使用美兰的技巧，其中配方、比例、注射方法、手术的精巧、副损伤小完全决定了长麻的效果。,（1） 最佳长效麻醉配方：,甲磺酸罗哌卡因注射液10ML（扬子江药业） 复方亚甲兰1ML、 醋酸曲安奈德50MG 肾上腺素混合液24滴 生理盐水10ML,布比卡因副作用,（1）少数患者可出现头痛、恶心、呕吐、尿潴留及心率减慢等。如果出现严重副反应，可静脉注射麻黄碱或阿托品。 (2)过量或误入血管可产生严重的毒性反应，一旦发生心肌毒性几无复苏希望。 【注意事项】 本品毒性较较利多卡因大4倍，心脏毒性尤应注意，其引起循环衰竭和惊厥比值较小，心脏毒性症状出现较早，往往循环衰竭与惊厥同时发生，一旦心脏停搏，复苏甚为困难。,甲磺酸罗哌卡因优点说明,长效局麻药，麻醉时间长（4h6h），毒性小，除了不小心注射进血管或过量等意外事件，局麻的副反应几乎是少见的。 对给予超大剂量罗哌卡因的狗的复苏非常成功，健康志愿者静脉注射罗哌卡因后耐受良好。 只有在高剂量或意外将药物注入血管内而使药物血浆浓度骤然上升或者是药物过量的情况下，罗哌卡因才会造成急性毒性反应。,长效麻醉最佳注射方法：,一定要注射均匀，注射在创缘、伤面下的肌层，内痔、血管结扎处，挂皮筋处，要重点用药，先将要挂线的肌层均匀注射长麻，再紧皮筋；最关键的还要在肛镜下注射齿线处创缘，此处最易漏打，引起疼痛。 PPH吻合口处注射，能够减轻患者下坠感，女性前位不要打。,三.护理技巧：,1、局麻术前、术后一杯浓白糖水，消除术中、术后低血糖；静脉、骶麻、腰麻等其他麻醉，患者下床前一定要一杯浓白糖水，消除术后低血糖引起的晕厥、摔倒。 2、门诊日间手术患者术后观察12小时，小便排出后，更换新敷料患者再离开医院。 3、术后用药：破伤风必打，抗菌素预防治疗的的实际意义。 4、提倡普食，不使用缓解剂，正常大便可起到机械扩肛作用，大便稀、细、少，引起狭窄。,换药技巧：,喷淋最佳，术后清洁仅需10余S，然后患者自行塞药即可，简便、实用、经济，而且伤面不受刺激，生长更快；（鼓厉夏日疗痔，制造又一个旺季。） 传统的熏蒸、坐浴，不适合术后72小时内和静脉曲张型痔，易造成伤面水肿,也不方便。 2. 别外，水肿或不水肿实际是痔手术不净造成的,因为遗漏了静脉团或皮赘未处理，因此手术彻底是关键，熏蒸或排便用力是引起水肿的诱因。,天天换药是错误的，一次药也不换更是错误的,1.传统的换药方式是错误的，消毒液的涂抹擦伤，损伤、影响伤面生长，还引起患者疼痛。 肛门伤面只要清洗干净即可，清毒意义不大，但在许多医院还要天天换药，使患者承受这种没必要的痛苦，而且这种错误的换药方式还影响病源。 2.术后必要的复查，一定要有，一般12周1次，肛瘘可根据情况，37天一次，防桥形愈合；防止肛裂伤面长兜；特别是混合痔内扎外切术后、PPH术后半月时，喇叭肛门镜检一次，扩肛，防止狭窄，但扩肛前，先用5ml注射器2支利多灌入，止痛。 3.另外可配合TDP照射，促愈。,四手术操作技巧,痔： 1内痔结扎切除技巧： （1）横扎、横切、横缝，特别适合较大的内痔或较大的混合痔的内痔部分，对于大型的无法下手的内痔环状混合痔内痔部分可谓“手工式PPH”,降低手术难度，防止直肠肛管狭窄。 方法：直角钳，或中弯钳夹，切除，连续缝合，或分段贯穿结扎。,器械的使用,将传统手术的繁锁解放出来，使较来较多的人，不用练功就直接进入“香肠科”领域，使以前对肛肠不以为然的西医公立大医院也纷纷重视这一领域。 器械的使用无疑推动了肛肠手术学的发展，使手术变得更容易操作，患者也变得更舒适。 但每一种器械都有一定的使用范畴，一定要掌握好器械的适应症及器械正确的使用方法。 基本都是适合于内痔。 做一个十八般武艺样样精通的好医生。,器械的使用,目前常用的器械治疗: 赛福特肛肠治疗机. PPH(法兰克曼安克康迪吻合器) 自动痔疮套扎器（中大福瑞）,电钳在直肠脱垂应用的注意事项,1、横向式钳夹。 2、治疗直肠脱垂时，要避开血管部分钳夹。 3、钳夹部位周围留有正常组组间隔，且稍有错层。 4、对于直肠肌层脱垂者，必须加三间隙注射(11芍倍注射注射液)，粘连固定肌层。 5、肛管松驰者须肛门环缩。,赛福特肛肠治疗机直肠前突、直肠粘膜内脱的应用,1.不可钳夹肌层. 2.直肠前壁更需小心,不要钳夹肌层. 3.提出肛门外操作. 4.每次钳夹周围有正常间隔. 5.合并便秘者必须做肛管减压松解术.,自动痔疮套扎器（中大福瑞）,中山大学专利产品 唯一不需麻醉即可手术的产品。 不同于传统的胶圈套扎：负压，套扎位置在齿线上2CM，患者无疼痛，仅有坠胀感。 使用于内痔、直肠粘膜内脱，直肠前突。,外痔的手术,体现肛门美学,消除外痔发作. 外痔务尽。 外痔尽量切除干净，否则给患者一种手术未做干净的感觉，引起纠纷,还会引起外痔肿痛。,2外痔切除技巧：,（）按外痔皮肤的自然隆起切除，即切除的外痔为肛缘皮肤，而不是肛管皮肤，故切除较多也不会狭窄；重在保留肛管皮肤，特别是正后位，否则你在制造人为的肛管狭窄和肛裂 （）采用碎小切口，修剪平整，碎小切口之间会留有部分细小皮桥，有助于愈合。 （）可先用血管钳夹外痔，再切除钳上外痔部分，出血少，术野清晰，便于操作，同时也能保护其它不切除的皮肤。 （4）静脉曲张性外痔是较难处理的一种外痔，可以采用剥离结扎，剥离电钳切除的方式，更容操作而且不出血。,外痔切除注意事项,（1）若外痔切除过多,可在术后半月时扩肛12次,防止狭窄。 （2）切记不要切除后6点肛管皮肤。,下混合痔外痔的切除(康迪34),3混合痔：,（1）先外后内，预留皮桥；外宽内窄，保留肛管。 钳夹外痔，切除至齿线，横扎、横切、横缝内痔。 (2)PPH+外痔切除 （3）芍倍注射液内痔注射+外痔切除。 (4)自动痔疮套扎器+外痔切除,瘘,1剔管法：适合于低位单纯性肛瘘，采用此法，能明确地切除内口及管壁，伤面省去了将近十天的坏死脱落期，愈合快，不会复发。 2低切高挂术:适合于高位瘘,挂皮筋时应在予挂皮筋的组织充分注射浸润了长效麻醉剂后再紧皮筋，否则会引起强裂的疼痛。,开窗留桥浮线引流法：,在较大的开窗引流的伤面之间挂浮线皮筋，患者只需冲洗干净即可，不必填塞引流条换药，引起剧裂的疼痛，7天左右，伤面坏死脱落干净，剪去浮线，正常生长。,内口为肛瘘之源,4对没内口的肛瘘处理：根据肛瘘的发病原理，所有肛瘘都有内口，所有的原始内口都在齿线隐窝处，80%的原始内口在后位肛隐窝处，因此没有内口的肛瘘，理论上是不存在的，实际上，不能诊断为肛瘘了。 对于没内口的肛瘘或脓肿，就在顶端最薄处挂线，同时处理原始内口隐窝处。（若是前位瘘，基本在前位相应位置隐窝处；若是后位肛瘘，大部分在后6点隐窝处）。,肛瘘为什么会复发？,（1）没有找到正确的内口，没有处理好正确的内口。 （2）没有找到高位部分的腔隙，遗漏病灶。 为了能够准确找到内口，我建议复杂瘘在切开前，一定要美兰染色，明确内口，甚至于从内口做起。 （3）为了能够充分发现所有病灶，术前、术中要反复指诊、沿肛管反复指捏，寻找较硬的肿块，既为腔隙。,对于内盲瘘的处理,肛镜下倒钩探针，先找到内口，顺探针切开、扩大内口，探入食指头，探查清晰，切开，或挂线。,脓肿术后会在1小时内发烧,脓肿术后会在1小时内发烧，一定要提前告诉患者，否则引起纠纷。 菌血症。,肛裂的治疗,1.最简单但最有功的手术:肛裂手术是操作最简便、易行，而且患者手术前后疗效对比最明显的的手术，只要做到位，是终生永不复发、最根治的手术。 2.挑切内括约肌是唯一根治的方法。,内括约肌的挑切-根治肛裂,内括约肌的挑切不仅适于肛裂手术，还特别适合于出口梗阻性便秘，痔手术同时合并常规性挑切内括约肌，减轻术后疼痛，防止狭窄。 内括约肌的挑切的实际意义在于将肛管扩大、减压松解，故有利于粪便的排出。,内括约肌挑切的几种手术方法,1.开放式后位内括约肌挑切术. 2.微创闭合式后位内括约肌挑切术. 3.外痔伤面下内括约肌挑切术.,开放式后位内括约肌挑切术.,适应证： 陈旧性肛裂：裂口深，深及肌层，裂口大，延及整个肛管，或预期做闭合式但术中不小必切透肛管，改为开放式。 手术方法：直接从裂口切开，挑出内括约肌，离断，修剪。（接光碟）,微创闭合式后位内括约肌挑切术.,适应证： 早期肛裂：以肛管狭窄、排便困难为主，裂口浅，裂口小。 手术方法：肛管后位1.5cm处，纵形切口0.5cm，挑出内括约肌，离断，缝合或不缝合。,肛裂手术注意事项,1、内括约肌的标致为：珠白色肌束，切断不出血，高度为2.320.65cm,厚度0.540.38cm,类似于扁宽的的白色橡皮筋松紧带,老年患者会有内括约肌生理性肥厚;便秘患者几乎都合并内括约肌肥厚。 、食指、中指相反方向扩张肛门后位，无明显靳指感，为手术到位。,肛裂手术注意事项,、微创闭合术式缝合时要牵连底部肌层，不要留死腔。 、闭合术式要反复查明是否切透肛管，若不小心切透，改为开放术式，否则会形成人为肛瘘。,闭合术式,四脱肛：,概念：包括大的痔核脱出和直肠脱垂。具有脱垂性质的肛肠疾病，一直是传统肛肠手术的难点和弱项，对于初入此道的术者手术时常面临无法下手的尴尬，吻合器手术开辟了重度痔和直肠脱垂等高难度手术机械化治疗的新篇章，吻合器的使用标致了肛肠手术由传统的痔瘘小阶层，提升到了现代、高端的新档次。 。,吻合器的优势,1.吻合器的切除闭合是对脱垂的肛肠疾病具有根治速愈的作用. 2.特别是直肠粘膜内脱垂,吻合器问世前根本没有特效的解决方法. 3.我的感受:十年功夫毁于一旦. 出血极少,恢复极快,外形极美,功能极全.,吻合器使用的范围,1、内痔、混合痔。 2、直肠前突。 3、直肠粘膜内脱垂。 4、直肠脱垂。（一度、二度、三度）,吻合器使用注意事项,1、吻合器手术很简单，也不神秘，它仅仅是个工具，其发挥疗效的关键在于使用者的手术水平。 2、注意吻合器质量的选择,质量不好的吻合器会引起切除不全,闭合不全,吻合器狭窄,操作不舒适. 3、对于质量有问题的吻合器,后位留豁口是防止狭窄的无奈之举,可降低狭窄率,但有些患者仍有排便不顺.,34、32吻合器的使用差别,1。注意3432吻合器使用的范围差别。 2。对于有环状、脱垂程度较重的，适合环切的，直肠内脱垂或直肠脱垂用34。 3。对于点状的、半环的、不合并直肠粘膜内脱的、不适合环切的，直肠前突，以及天生肛门较小的适合32。,精典PPH环切不适合所有手术 降低狭窄率，更好地保护原装肛门的功能,2、根据脱垂情况和程度选择双荷包、单荷包、半荷包或点状切除闭合，甚至一个半荷包，双半荷包等等。 直肠脱垂者双荷包或三荷包，近可能将多余粘膜压缩环切，最多个荷包。 脱垂较重的痔合并粘膜内脱可双荷包。 一般脱垂痔单荷包。 直肠前突前半荷包或前双半荷包或三个半荷包。 粘膜内脱合并直肠前突两个半荷包。 非环状痔半荷包,或点状切除闭合。,吻合器使用注意事项,1、女性患者PPH术注意事项。 2、击发吻合器前要指诊阴道，是否缝住阴道入吻合器，防止直肠阴道瘘。 3、吻合口注射长麻可减轻下坠,但女性患者避免前壁注射；若闭合吻合口出血,可采用8字缝合,但女性患者前壁出血,要结扎止血,不要缝合,以免刺穿阴道。,吻合器使用注意事项,1、.PPH手术原理上不痛,但要注意缝合必须位于粘膜下,不要缝在肌层,或不低于齿线上2CM,否则会引起剧烈的疼痛。 2、吻合口的位置0.52CM 为宜,过低痛,过高,提升没作用,而且缩窄直肠壶腹,形成亚亚葫芦状，破坏直肠顺应性，导致排便困难。 3、术毕反复检查吻合口，防止遗漏吻合口出血，术后大出血，是术中止血不仔细造成的。 4、术毕肛内不要填塞凡士林纱条，明胶海绵、栓膏即可，放引流管，以利于排气和观察出血。,吻合器使用注意事项,1、术后，正常饮食，不要给予缓泻剂,偶发排便困难可使用开塞露，否则稀便会引起狭窄，术后半月,复查扩肛,防止狭窄。 2、术后一月复查拔出残余钉，解除坠胀感。,便秘的诊疗技巧,医学新科技，小手术治疗大便秘 大便一顺，一顺百顺。 古稀之年，手术除便秘，再多活30年。,便秘危害的错误码认识：,人们的常识性错误：便秘不是病，便秘是内科病。 正确认识：便秘是一种病，非治不可的病。便秘对人体造成的危害极大：,便秘的危害,1、直接引发大肠肛门疾病，引起痔疮，肛瘘，肛裂，脱肛，肛隐窝炎、结肠炎、会阴下降，内脏下垂、继发性巨结肠、结肠冗长症、大肠黑变病、大肠癌等； 2、心脑血管疾病猝死诱因第1位，可引起脑溢血，心肌梗死，据统计，美国每年住院病人92万人患便秘，其中1%死于便秘或便秘相关疾病； 3、神经系统危害：烦躁、头晕、头痛、失眠、健忘、早老性痴呆，注意力不集中，记忆力减退，性功能障碍，工作效率下降，对药物的依赖感可致精神紧张、焦虑、抑郁、沮丧乃至悲观厌世甚至于自杀倾向； 4、对女性的影响：长期便秘是乳腺癌的发病原因之一，痤疮、雀斑、黑斑的发生率较高，皮肤粗糙，面色无华，失于润泽，形体臃肿“将军肚”，影响美容、美体。,小手术治便秘的疗效,便秘的手术治疗是一种小手术，以无痛、微创手术为主，术后可正常饮食，不控制排便，术后观察12小时即可回家，基本不影响生活，手术治便秘还可与其它肛肠手术同时进行，比如痔疮、肛裂、直肠前突、粘膜内脱垂等，使患者在一次手术中解决多种疾病，同时，便秘是引起许多肛肠病的根源，便秘解除了，痔疮、肛裂等疾病才不会复发，达到根治的疗效，手术治便秘治之越早，疗效越好。,便秘小手术适应症的诊查认知,1、便秘的概念： 重在排出困难的痛苦症状，不在排便的周期。（几天一排或一天几排，只要没有痛苦，便秘的诊断不能成立）若数天不排，但患者仍排出顺利，就诊的可能性也很小，这种病人也很少见，诊断便秘也不成立。,手术适应证的病机认知,2、依据便秘症状，病理机制重在肛管。单纯的慢传输型便秘很少见，出口梗阻是引发各种类型便秘的关键，可造成继发性慢传输，巨直肠、巨结肠、结肠冗长、内脏下垂、会阴下降、直肠粘膜内脱、肠疝、回盲瓣反流、结肠炎症，直肠炎症，直肠激惹，结肠易激综合症等，反而由病理结果再进一步变为病因，加重便秘，形成恶性循环，增加治疗便秘的难度，使单一的治疗方法、一种手术方法往往不能有效发挥作用，必须两种、或两种以上的手术方式才能发挥疗效，或者近期疗效不好，或者长期疗效不好，影响治疗便秘的整体疗效，因此，肛管减压松解治疗便秘，治疗愈早，疗效愈好，手术越单纯。,便秘手术适应证的选择,1。症状强调有便意、有便或无便、排出困难，（屎憋屁股门儿就是不出来的感觉）。常兼见不排气或排气困难，或气体到肛门口却又力排不出，返回肠道，排液困难，腹胀、肛内坠胀，便意频繁，虽然使用缓泻剂，能够使稀便排出，但不能排气，患者仍憋胀难受。 2。专科检查强调：指诊括约肌力排时不能有效松驰，甚至反项收缩，镜下不漏肠腔。 3。理化检查强调排粪造影的客观依据。,便秘手术的禁忌,1。无便意，无排出困难者，仅是长时间不排。 2。指诊肛门无勒指感，肛门反而松弛者，患者云“排便用不上力”，注意此类病人多合并腰椎损伤，压迫骶尾神经，受损所致，几乎为不治之症。 3。因便秘的原因较复杂（肛门、肠道、神经），切忌承诺患者的过分要求，有效率90%以上。 4。老年患者切除的括约肌切忌太多，否则发生漏便，发生率0.10.2%。 。要以排粪造影为手术客观指标。,便秘手术的原理,肛管减压松解术 扩大肛门，减轻肛门收缩紧张度，使肛管松弛，减少排便阻力，提高直肠顺应性。,各种手术方法,主术式：肛管减压松解术。 1。内括约肌减压松解术 2。耻骨直肠肌松解术或盆底肌松解术。 辅以： 1。PPH全荷包切除或前半荷包切除。 2。注射术：芍倍注射液粘膜下注射， 芍倍注射液三间隙注射。,内脏下垂、粘膜脱垂（排便排气障碍、坠胀不适、）的估息处理方法,方法：膝胸卧位+扩肛。 体位要点：头低、臀高、撅腚、凹腰 机理：内脏复位，粘膜回复，肛管暂时松弛。 疗效：排气、排便顺畅，坠胀感消失，但仍会复发。 注意事项：老人注意血压情况，近量体位舒适。,肛管减压松解+PPH+芍倍注射液注射术（粘膜下和三间隙注射）,适应症： 出口梗阻性便秘： 1、肛门括约肌失驰缓：内括约肌失驰缓、耻骨直肠肌肥厚或失驰缓、盆底肌痉挛（前因） 2、直肠前突。 3、粘膜内脱。 4、会阴下降。 5、内脏下垂。 6、肠疝。 7、分底松驰。 8、骶直分离。,手术的主次分明,单纯地治疗直肠前突和直肠粘膜内脱